1、糖尿病教學查房 Diabetes Mellitus 綜合內科 主講人：范記新,1,Company Logo,糖尿病定義,糖尿病是由于遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素的分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂。,.,流行病學,全世界人口約65億 糖尿病病人2.3億 中國人口約13億 中國糖尿病患者約4千萬 印度 中國 美國 糖尿病已成為世界上繼腫瘤、心腦血管病之后第三位嚴重危害人類健康的慢性病。預計2025年全球將突破3億。,3,糖尿病的分型,胰島素依賴性,非胰島素依賴性,1型糖尿病,2型糖尿病,3.

2、其他特殊類型 糖尿病 4.妊娠期糖尿病,(一)1型糖尿?。杭s占510%DM病人，分為免疫介導和特發(fā)性，多為前者。相對特征： 青少年起病(juvenile onset diabetes) 具酮癥傾向(proness to ketosis) 對胰島素敏感 自身免疫異常特征 胰島素、C肽水平低,5,（二）2型糖尿?。杭s占9095%，發(fā)病率與胰島素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有關。 相對特征： 多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型) 無酮癥傾向 多成年發(fā)病 無胰島素細胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?， 對Ins不敏感,6,（三）其他特殊類型 DM 細胞功能缺陷 Ins作用遺傳學性缺陷 胰腺外分泌

3、病 內分泌病 藥物和化學所致 感染 不常見的免疫介導DM、 遺傳綜合征 其它有時伴有糖尿病的遺傳綜合征,7,(四)妊娠糖尿?。℅estation Diabetic Mellitus. GDM）,8,三. 病因、發(fā)病機制和自然史 遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。 （一）1型糖尿病：其發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段 第1期：遺傳易感性 第2期：啟動自身免疫反應 第3期：免疫學異常，該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身 抗體 ICA:胰島細胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型。 4. 第4期：進行性胰島B細胞功能喪 第5期：臨床糖尿病 第6期

4、：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯,9,病 因：遺傳因素及環(huán)境因素共同參與,10,糖尿病易患人群,肥胖的人 精神緊張的人 更年期婦女 有糖尿病家族史的人 40歲以上的中老年人 高血脂、高血壓、高血糖、高尿酸和高胰島素血癥的患者 吸煙者比不吸煙者糖尿病高達一倍以上,11,胰島素的生理功能,胰島素，是一種蛋白質激素，由胰臟內的胰島細胞分泌。胰島素參與調節(jié)糖代謝，控制血糖平衡，可用于治療糖尿病。 促進葡萄糖轉化為肝糖原 促進葡萄糖進入細胞發(fā)揮作用 抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。 抑制蛋白質、脂肪在肝臟內轉化為葡萄糖。,12,胰島素、胰島素抵抗,葡萄糖利用 糖異生 蛋白質合成 脂肪合成,分解,能量生成 組織

5、處于葡萄 血糖,糖饑餓狀態(tài),血漿滲透壓,滲透性利尿,尿量增多,疲乏無力,分解,甘油三酯,游離脂肪酸,酮體生成,酮癥,多食,體重減輕,口渴、多飲,三、病理生理,13,糖尿病臨床表現(xiàn),“三多一少”,多尿,15,Company Logo,糖尿病臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn): “三多一少” 多飲 因多尿失水而口渴、多飲。 多食 由于葡萄糖不能被機體充分利用而隨尿排出，機體熱量來源不足，患者常感饑餓，導致多食。 多尿 血糖升高后，大量葡萄糖從腎臟排出，引起滲透性利尿而多尿。每日尿量可達210L。 消瘦 外周組織對葡萄糖利用障礙，脂肪、蛋白質分解增加，代謝呈負氮平衡，因而患者逐漸消瘦，疲乏無力，加之失水，體重明顯減

6、輕。,.,糖尿病診斷新標準,1：糖尿病癥狀+任意時間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診3：糖尿病癥狀+OGTT試驗中2小時血糖值 11.1mmol/L，可以確診。 如癥狀不典型，需再測一次，予以證實，診斷才能成立! 術語解釋： 1.空腹：指810小時內無任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖調節(jié)受損(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl ) 5.

7、空腹血漿血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病 6.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 為正常 7.口服葡萄糖耐量減低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 為減低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考慮糖尿病 補充說明： 1.在急性感染、創(chuàng)傷或各種應激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。 2.兒童糖尿病的診斷標準與成人相同。,17,六、臨床表現(xiàn),（二）并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染,慢性并發(fā)癥,糖尿病大血管病變 糖尿病微血管病變 糖

8、尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,急性并發(fā)癥,18,Company Logo,糖尿病有哪些危害？,（一）急性并發(fā)癥 1 、糖尿病酮癥酸中毒：表現(xiàn)為前期煩渴、多飲、多尿及無力，至后期尿量減少或閉尿，消瘦軟弱等，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡，嚴重者昏迷。 2 、糖尿病非酮癥高滲性昏迷：表現(xiàn)為煩渴、多飲、表情淡漠、反應遲鈍、厭食、嗜睡等。若未及時治療，病人將出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血壓下降至休克，嚴重者出現(xiàn)幻覺、偏癱、失語等。,.,（二）慢性并發(fā)癥 1 、心血管病變：是糖尿病最嚴重而突出的并發(fā)癥。表現(xiàn)為糖尿病心臟病。 2 、糖尿病腎?。罕憩F(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)燒、腰痛和血尿。 3 、

9、糖尿病眼?。罕憩F(xiàn)為視物模糊、視力下降，嚴重者導致失明。 4 、糖尿病足：表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。 5 、神經(jīng)病變：表現(xiàn)為肢端感覺異常、肢體疼痛等。 6 、感染：糖尿病病人常發(fā)生皮膚化膿性感染、真菌感染等。,糖尿病有哪些危害？,.,糖尿病的治療,原則：早期、長期、綜合以及個性化 的原則,目的： 使血糖達到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長壽命，降低死亡率,五架馬車,健康教育,飲食治療,運動治療,藥物治療,血糖監(jiān)測,治療基石,是一切治 療的基礎,可以增加胰 島素的敏感 性，還能增 加能量的消 耗,1、增加機 體對胰島素 的敏感性 2、降低血 糖，鏟

10、除胰 島素抵抗產 生的土壤,血糖、糖化 血紅蛋白,21,護理措施,運動,飲食,監(jiān)測,藥物,【護理措施】,（一） 飲食護理 1配合計算飲食量 2主、副食數(shù)量基本固定 3嚴格控制總入量，限制各種甜食 4選擇食物 5用降糖藥時，嚴格按時就餐 6根據(jù)血糖、體重及時調整飲食,注意事項 按時進食。 控制總熱量。 限制甜食。 不宜空腹鍛煉。 監(jiān)測體重。,(二）休息與運動,促進血液循環(huán) 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血糖,規(guī)律運動的益處,24,糖尿病保健操,糖尿病保健操“?！痹谀睦?？ 防治糖尿病及其并發(fā)癥，我們更專業(yè)！ 關愛糖尿病相關病患友，我們更專心！ 發(fā)展糖尿病診療新技術，我們更專注！

11、解決糖尿病康復一體化，我們是?？?！ 糖尿病保健操是綜合內科最重要的專科特色！下面有郝達斌護士給大家示范一下。,25,【護理措施】,（一） 飲食護理 1配合計算飲食量 2主、副食數(shù)量基本固定 3嚴格控制總入量，限制各種甜食 4選擇食物 5用降糖藥時，嚴格按時就餐 6根據(jù)血糖、體重及時調整飲食,注意事項 按時進食。 控制總熱量。 限制甜食。 不宜空腹鍛煉。 監(jiān)測體重。,【護理措施】,（二）運動鍛煉 運動減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂?；顒舆m宜，循序漸進和長期堅持。. 1、糖尿病運動適應癥：1型糖尿病病情穩(wěn)定者，2型糖尿病血糖在16.7mmolL以下者，尤其是肥胖者。 2.不宜進行

12、劇烈運動者：如情緒不穩(wěn)定，伴有急慢性并發(fā)癥者。 3.注意運動安全：隨身攜帶糖果，低血糖時食用。若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等情況停止運動。運動時隨身攜帶糖尿病卡。,（三）用藥護理 口服降糖藥護理 （1）護士應了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，指導病人正確服藥，并注意觀察降糖藥效果和不良反應 （2）按時發(fā)藥 （3）注意用藥與飲食、運動的關系 口服降糖藥物四類藥物 促胰島素分泌劑： 磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲 非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈 雙胍類：二甲雙胍 葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖 胰島素增敏劑：羅格列

13、酮、吡格列酮,胰島素應用護理,* 觀察副作用：最嚴重的副作用是低血糖。此外有過敏、注射局部硬結、萎縮等 * 吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。先抽速效, 后抽中、長效,混勻注射 * 注射:(1)準時、準量注射胰島素 (2)注射前搖勻藥液 (3)注射時要注意選擇部位，避開硬結 (4)選用上臂、大腿、腹部、臀部等處注射.,胰島素應用護理,* 觀察副作用：最嚴重的副作用是低血糖。此外有過敏、注射局部硬結、萎縮等 * 吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。先抽速效, 后抽中、長效,混勻注射 * 注射:(1)準時、準量注射胰島素 (2)注射前搖勻藥液 (3)注射時要注意選擇部位，避開

14、硬結 (4)選用上臂、大腿、腹部、臀部等處注射.,（5）注射部位錯開，輪換注射，相對固定。各部位吸收速率不同，腹部上臂大腿臀部,（6）注射后在注射局部停留10秒鐘后，再拔針,胰島素的保存,1、未開啟的胰島素 在冰箱冷藏保存(28)，避免冷凍，可保存到有效期。 2、已開啟的胰島素 在室溫下保存(28)，避免陽光照射，可保存28天。 不可帶針頭保存。,（1）監(jiān)測時間 四點法三餐前 + 睡前 七點法四點法加三餐后2小時 必要時測清晨3時,（四）自我監(jiān)測血糖護理,（2）監(jiān)測頻率 初治、病情不穩(wěn)定每日測 病情穩(wěn)定1-2周監(jiān)測1天；23個月定期復查糖化血紅蛋白；每年12次全面復查1次,病例資料,病例簡介,

15、馮學蘭，女性，73歲，退休，于2018-12-03 10:53分以反復陣法性頭暈10余年，加重1周”入院，多次血壓偏高，控制在140/90mmHg，一周前在家中因頭暈加重，自行測血壓160/90mmHg。既往有糖尿病史20年，初發(fā)癥狀時患者出現(xiàn)口干，多尿等癥狀，目前使用門冬胰島素早16單位，中14單位，晚18單位+甘精胰島素30單位，每晚一次二甲雙胍500mg，阿卡波平一日三次降糖治療，監(jiān)測空腹血糖6-8mmol/L左右。,護理查體,神志清，首次測T36.2 P72次/份 R 20次/份，BP140/80mmHg, 全身皮膚粘膜無黃染，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，眼球活動自如，雙肺叩診呈清音，兩肺

16、呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)無隆起，心濁音界正常，心率72次/份，律齊，心音正常，全腹軟，肝脾肋下未捫及包塊，雙下肢脛骨前無色素沉著，無毛發(fā)脫落，雙下肢皮聞正常，足背動脈搏動存在，雙足無潰瘍，無糖尿病足，雙下肢無水腫。,既往史,“冠心病”病史10余年 “慢性支氣管炎”病史10年 “腔隙性腦梗塞”病史5年，未遺留肢體功能障礙,實驗室檢查,空腹血糖值：6.24mmol/L（3.8-6.1mmol/L) 糖化血紅蛋白值：8%（4%-6.5%） 白細胞：7.99*109/L 凝血酶原時間：10.3秒,護理診斷,低血糖、糖尿 病足、酮癥酸 中毒,營養(yǎng)失調,飲食： 1）合理控制總能量 2）碳水化合物不

17、宜控制過嚴 3）控制脂肪和膽固醇的攝入 4）適量攝入蛋白質 5）維生素和礦物質不可缺少 6）注意飲食分配和餐次安排,營養(yǎng)失調,運動 1）原則根據(jù)年齡、性別、體力及病情，然后循序漸進，持之以恒。 2）不宜空腹進行運動，一般飯后1小時。 3）方式：有氧運動如散步、慢跑、打太極等。 4）如果在運動中出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗應立即停止，進行休息，進食如糖、餅干等，如不能緩解馬上送醫(yī)院治療,營養(yǎng)失調,藥物種類注意個體化 胰島素使用和注意事項 1）部位：腹部、手臂前外側、大腿前外側和臀部外上1/4（注意不要打到肌肉組織） 2）胰島素應遵醫(yī)囑，防止發(fā)生低血糖。 3）合適的胰島素保存溫度是2-8 ，避免受熱及

18、陽光照射。開封后可放在室溫條件下，但不超過一個月。,胰島素的使用！,有感染的危險,飲食：合理控制飲食，保證足夠熱量和蛋白質供給，以增強機體抵抗力。 做好基礎護理保持口腔、皮膚清潔（尤其是骶尾部及足跟），任何操作注意無菌，預防感染。 觀察有無與感染有關的癥狀和體征。 積極控制血糖,有皮膚完整性受損的危險,1）保持床單清潔、平整。 2）保持皮膚清潔，避免感染：囑患者勤換衣褲鞋襪、每天清潔皮膚，尤其是會陰部及足部的清潔。若皮膚干燥，可清潔后適當涂用保濕霜，但不宜常用。 3）預防外傷，避免抓傷。,焦慮,1）關心患者了解其心理狀況，熱心解答患者提出的問題。 2）告知患者加強營養(yǎng)，飲食定時定量的意義。 3

19、）保持樂觀的情緒。 4）了解疾病，使患者明白及配合醫(yī)務人員的治療。,潛在并發(fā)癥,預防患者并發(fā)癥的發(fā)生，掌握低血糖的應急措施，使患者的足部皮膚保持清潔，避免外傷，預防糖尿病足的發(fā)生。若發(fā)生酮癥酸中毒時，應積極配合醫(yī)生進行搶救，監(jiān)測病情，確保液體和胰島素的輸入，持續(xù)低流量吸氧，注意皮膚、口腔護理。,潛在并發(fā)癥：低血糖 （1)護士應充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨意更改和增加降糖藥物及其劑量。 (2)囑患者及時準確遵服藥和注射胰島素，不可隨意增加或減量。按時進食。 (3)告知患者低血糖的臨床表現(xiàn)和臨時應對措施，隨身攜帶餅干、巧克力、糖果等以備不時之需。 (4)加強巡視，監(jiān)測血糖，及

20、時詢問病人有無頭昏、饑餓、乏力、心悸不適，一旦確定病人發(fā)生低血糖，應速服糖水或甜食，必要時注射50%葡萄糖。,.,潛在并發(fā)癥：糖尿病足 （1）保持足部清潔，避免感染；水溫不可過熱，防止燙傷。 （2）預防外傷：選擇柔軟寬大的鞋子和棉襪，趾甲應避免修剪得太短。 （3）指導病人采用多種方法促進肢體血液循環(huán)，如：步行運動、腿部運動、按摩等。 （4）每天檢查病人雙足1次，了解足部有無感覺減退、麻木、刺痛感；觀察足部皮膚有無顏色、溫度改變及足背動脈搏動情況； （5）定期做足部感覺的測試，及時了解足部感覺功能；,主要護理問題,.,知識缺乏 缺乏疾病的預防和自我護理知識 （1）教會病人掌握降糖藥物和胰島素的應用方法及注意事項，教會其觀察藥物療效和不良反應，學會對低血糖反應的判斷和應對。 （2）指導患者掌握自我監(jiān)測血糖