1、重癥手足口病診治Hand-foot-mouth disease, HFMD 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 陸國平,手足口病,腸道病毒（以柯薩奇A組16型和腸道病毒71型多見）引起的常見傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童 主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、臀等部位的皮疹，口腔潰瘍； 無合并癥的患兒預后良好,一般57自愈。,合并癥,重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等重要器官的功能損害； EV71感染較CoxA16更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以2歲以內(nèi)患兒多見。,死亡原因,1）神經(jīng)源性肺水腫 2）循環(huán)功能衰竭 3）腦干腦炎、腦水腫、腦疝,EV71感染膿毒癥,第一期：手足口病/皰疹性咽頰炎 第二

2、期：腦膜腦脊髓炎 第三期：心血管功能衰竭（自主神經(jīng)亢進） 高血壓肺水腫、肺出血 低血壓心臟衰竭，呼吸衰竭 第四期：逐漸恢復神經(jīng)后遺癥,神經(jīng)系統(tǒng)損害,神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 主要表現(xiàn) 腦炎 抽搐、嘔吐 腦脊髓炎 嗜睡、弛緩性麻痹 腦膜炎 頸項強直、CSF細胞數(shù)異常 腦干腦炎 中樞性呼衰，循環(huán)衰竭、肺水腫 嚴重顱內(nèi)高壓 三聯(lián)征、腦疝 腦死亡,核磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主,循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn),心率明顯增快（可達160240bpm）或緩慢、脈搏淺速、減弱甚至消失； 血壓升高（3A期）或下降（3B期）; 四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細血管再充盈時間明顯延長(可6sec)，面色蒼白，口唇發(fā)紺; 心

3、律反復驟停等嚴重心律失常。,神經(jīng)源性肺水腫,1-3天內(nèi)突然發(fā)生呼吸淺促、困難，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴音或濕羅音,血氧下降； 胸片：神經(jīng)源性肺水腫、肺出血 初期間質(zhì)性肺水腫，后肺泡性（多以右側(cè)為著），可快速進展為雙側(cè)肺水腫。,重癥EV 71 感染的實驗室檢查,（一）血常規(guī):白細胞計數(shù)可明顯升高，中性為主； （二）血生化:重癥病例肌鈣蛋白、血糖升高； （三）腦脊液檢查：白細胞增多（多核多于單核）； （四）CRP、PCT升高不著,病重病例常見表現(xiàn),1）年齡3歲兒童 2）持續(xù)高熱 3）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。 4）精神差、四肢肌陣攣、肌無力、反復嘔吐、抽搐 5）呼吸

4、、心率明顯增快 6）出冷汗、末梢循環(huán)不良 7）高血糖 8）cTnI增高 9）高血壓或低血壓。,重癥病例前趨癥狀及危險因子 I,前趨癥狀 四肢反射性抖動 嘔吐 嗜睡,中樞神經(jīng)受侵犯危險因子 年齡小于三歲 發(fā)熱超過39度 發(fā)熱超過3天 嗜睡、抽搐、頭痛 嘔吐 高血糖(150mg/dl),重癥病例前趨癥狀及危險因子 II,重癥病例肺水腫的危險因子 年齡小于三歲 高血糖(150mg/dL) 肢體無力 白血球升高 重癥包含中樞神經(jīng)受侵犯及肺水腫,重癥病例臨床診斷,1.有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時伴有肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。 2.手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無手足口病典型表現(xiàn)

5、，但有發(fā)熱伴肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等,病重標準,持續(xù)高熱； 精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 血常規(guī)WBC計數(shù)增高或明顯降低； 血糖輕度升高。 主要體現(xiàn)進入II期的特征,病危標準,嚴重腦、心、肺功能障礙或伴隨其它臟器功能不全 主要體現(xiàn)進入3A期后的特征,重癥病例治療,早撿出重癥病例、早治療阻斷各期進展 是治療最為關(guān)鍵的內(nèi)容！,生命指征嚴重表現(xiàn),T：持續(xù)高熱 P：增快 R：呼吸急促、困難、節(jié)律改變 BP：血壓明顯升高，或休克 神經(jīng)：意識障礙、四肢抖動 血象、胸片改變 判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標,治療措施,心肺復蘇 五大關(guān)鍵治療措施 降顱壓、止驚

6、 大劑量丙種球蛋白 激素 呼吸支持 心血管保護,治療措施,顱內(nèi)高壓（積極降低顱內(nèi)壓、減輕細胞水腫） 限制入量 20甘露醇2.55ml/kg.次 20甘油果糖2.55ml/kg.次 病重病例q48h，病危病例 q24h 速尿12mg/kg.次 糖皮質(zhì)激素 甲強龍等 必要時可考慮高通氣降低血CO2或亞低溫,其它治療措施,抗驚厥 魯米鈉：首劑1015kg/kg，維持46mg/kg.d，分二次 10%水合氯醛：0.51ml/kg.次 安定：0.10.3mg/kg.次 咪唑安定： 首劑0.10.2mg/kg，維持0.030.3mg/kg.h 氯硝安定：0.050.1mg/kg.次 注意氣道分泌物和盡量早

7、期停用,治療措施,大劑量丙球 總量：2g/kg 用法：分25天給與,治療措施,激素治療（酌情使用） 甲基強的松龍：12mg/（kgd）或 氫化可的松：35mg/（kgd）或 地塞米松：0.20.5mg/（kgd）； 病危病例（III期）或進展快速，沖擊療法 甲基強的松龍：1030mg/kg.d或 地塞米松：0.51.0mg/（kgd） 三天后減量使用,治療措施,神經(jīng)源性肺水腫 密切注意呼吸頻率/節(jié)律、口腔分泌物、肺部羅音 注意氣道開放、給氧：鼻導管、面罩、插管 及時吸引氣道分泌物 及時氣管插管,神經(jīng)源性肺水腫,插管建議指征 出現(xiàn)呼吸急促或血氧下降 氣道分泌物 胸片示肺滲出（即使單側(cè)） GCS8

8、分 休克復蘇無效,常用呼吸機參數(shù),1）RR：年齡頻率35bpm（2040bpm） 2）PEEP：48cmH2O，必要時可1216cmH2O 3）PIP：中度1015cmH2O，重度2530cmH2O 4）IT：0.60.8sec 5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比） 6）VE：68ml/kg 7）FiO2：80100（穩(wěn)定后下調(diào)），SpO29395%,0h,4h,12h,36h,PIP=12cmH2O PEEP=12cmH2O I:E=1:1 Ve=7ml/kg,撤機指征,指征 胸片好轉(zhuǎn)（ 往往12天有效，維持12天） 自主節(jié)律恢復 血氣恢復、能咳痰 腦水腫減輕，GCS上升 其他重要臟器

9、功能好轉(zhuǎn),中樞性呼吸衰竭,腦干腦炎 納洛酮：0.020.1mg.kg.次，q6h 可拉明：6月75mg/次；1歲 125mg/次； 4-7歲175mg/次,治療措施,循環(huán)功能（酌情選用） 米力農(nóng)：0.350.40ug/kg.min 654-2：0.31.0mg/kg.次，q15min1h 東莨菪堿：0.010.1mg/kg.次，q1030min 酚妥拉明：25ug/kg.min 多巴胺/多巴酚丁胺：520ug/kg.min 首選米力儂莨菪堿/酚妥拉明 多巴胺、多巴酚丁胺等在休克時考慮使用,其它治療措施,拮抗兒茶酚胺（高血壓/心動過速） 心痛定：受體阻滯劑 培他洛克：受體阻滯劑 卡維地洛：兼有和

10、非選擇性 受體阻滯作用，無內(nèi)在擬交感活性 利血平：使囊泡內(nèi)介質(zhì)逐漸減少或耗竭，使交感神經(jīng)沖動的傳導受阻,其它治療措施,室上性/室性心律失常 胺碘酮（可達龍）5 10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5 10mg/kg.d維持靜脈滴注。,其它治療措施,心血管： 果糖二磷酸鈉（70160mg/（kgd） 磷酸肌酸（0.51g/ d） VitC100300mg/kg.次，12次/天,其它治療措施,腦損傷注意： SPO2一定保持93% MBP一定保持65mmHg,其它治療措施,液體限制： 維持血壓條件下酌情限制入液量，維持內(nèi)環(huán)境 維持液量6080ml/kg.d 初期可酌情擴容：可采用3NaCl

11、（3ml/kg）、 0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等 有條件者可根據(jù)CVP調(diào)節(jié),其它治療措施,體位與胃食道反流 抬高體位1530度，中立位 保持氣道開放 進食后緩慢增加攝入量！,其它治療措施,降溫處理： 物理或化學降溫，頭溫（冰帽）與血溫 盡可能使體溫降至正常范圍 有條件者采用亞低溫技術(shù),其它治療措施,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 咪唑安定：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h 芬太尼：12ug/kg，14ug/kg.h 丙泊酚：0.30.4mg/kg.h 維庫溴胺：0.080.1mg/kg 病情穩(wěn)定后宜盡早撤除，以恢復自主呼吸,其它治療措施,避免刺激 胃管放置 導尿管放置 注意避免按壓腹部增壓、輕柔吸痰等減少刺激，防止顱內(nèi)壓波動,其它治療措施,高血糖 15.0