1、曼荼羅軟件有限公司 MandalaT Software Corporation,主講人：袁淵,以電子病歷為核心 醫(yī)院信息化建設(shè),自我介紹：,“曼荼羅” 取自佛教用語(yǔ)，沉、靜、思。,20年醫(yī)療行業(yè) 15年計(jì)算機(jī)及信息學(xué) 10年醫(yī)療信息化 10年項(xiàng)目管理與課題申報(bào) 我們?nèi)栽谂Γ?項(xiàng)目上線率100% 核心人員從未流失 重要技術(shù)革新者,自我介紹：,衛(wèi)生部規(guī)范參與者 無(wú)錫、上海、石家莊區(qū)域項(xiàng)目 全院級(jí)用戶(hù)最多,“曼荼羅” 取自佛教用語(yǔ)，意為象征宇宙的幾何圖形或壇場(chǎng)，用于幫助沉思和探索。 專(zhuān)業(yè)從事電子病歷研發(fā)的軟件公司 醫(yī)學(xué)博士信息學(xué)博士構(gòu)成，核心人員從未流失 隊(duì)伍穩(wěn)定擴(kuò)大,客戶(hù)遍及全國(guó) 分公司人員屬地

2、原則，服務(wù)到位，員工歸屬感。 全院級(jí)電子病歷使用客戶(hù)最多 重要技術(shù)革新的開(kāi)創(chuàng)角色,公司背景,公司背景,產(chǎn)品成熟穩(wěn)定，模塊齊全，擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán) 精心研發(fā)，自主創(chuàng)新，靠產(chǎn)品與服務(wù)贏得信任 產(chǎn)品在北京、上海、江蘇、廣東、山東、河北、四川、吉林等地的多家大中型醫(yī)院投入全院使用 客戶(hù)醫(yī)院無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院2008年被衛(wèi)生部評(píng)為全國(guó)首批20家“數(shù)字化試點(diǎn)示范醫(yī)院” 參與上海、無(wú)錫、青島、馬鞍山、石家莊、佛山南海區(qū)域項(xiàng)目 參與衛(wèi)生部電子病歷標(biāo)準(zhǔn)制定、參與國(guó)家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)制定 承擔(dān)無(wú)錫市醫(yī)管中心區(qū)域協(xié)同醫(yī)療共享平臺(tái)的建設(shè) 企業(yè)通過(guò)ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證 公司產(chǎn)品多次獲得軟件產(chǎn)品獎(jiǎng)、同時(shí)公司也是高新技術(shù)認(rèn)

3、定企業(yè),基于電子病歷的醫(yī)院信息化建設(shè),曼荼羅電子病歷的推動(dòng)力量,電子病歷的核心價(jià)值,核心價(jià)值不單純?cè)谟诓v的無(wú)紙化存儲(chǔ)和電子化記錄，電子病歷應(yīng)當(dāng)支撐和推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量控制、區(qū)域醫(yī)療信息化、臨床教學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)積累、臨床路徑、疾病監(jiān)測(cè)等方面的前所未有的發(fā)展 電子病歷是醫(yī)院臨床醫(yī)療信息化的基礎(chǔ)與核心 以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè),電子病歷應(yīng)用目標(biāo),1、效率、質(zhì)量、安全 為醫(yī)生護(hù)士提供高效完整的日常工作工作環(huán)境 有助于規(guī)范醫(yī)療行為,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)量控制 2、醫(yī)療信息的共享與利用 臨床信息的集成平臺(tái)，盤(pán)活信息資源 臨床醫(yī)護(hù)工作協(xié)同平臺(tái)，促進(jìn)診療流程的優(yōu)化 3、再度提升病歷價(jià)值 支持實(shí)時(shí)的醫(yī)

4、療信息監(jiān)控 改變傳統(tǒng)的事后管理模式，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、智能、全過(guò)程管理 4、提供完整、準(zhǔn)確、可用的信息源 全面支持臨床科研項(xiàng)目、實(shí)時(shí)疾病控制、流行病分析等 能為相關(guān)行政部門(mén)宏觀管理和研究機(jī)構(gòu)提供豐富的原始數(shù)據(jù),兩項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)體現(xiàn)價(jià)值,獨(dú)有的后結(jié)構(gòu)化技術(shù)可對(duì)病歷進(jìn)行細(xì)致的、專(zhuān)業(yè)的結(jié)構(gòu)化處理，使得病歷內(nèi)容的內(nèi)在含義為計(jì)算機(jī)“理解”，實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和利用 專(zhuān)門(mén)的中間件技術(shù)可實(shí)現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、合理用藥等外部系統(tǒng)的連接，確保臨床信息的完整性,功能設(shè)計(jì)亮點(diǎn),模板化的病歷書(shū)寫(xiě),800多病種，3000多個(gè)中西醫(yī)單病種模板庫(kù) 全結(jié)構(gòu)錄入與后結(jié)構(gòu)(計(jì)算機(jī)理解)相結(jié)合 圖形化錄入、術(shù)語(yǔ)、符號(hào)等快速輸入助理 病案首頁(yè)自

5、動(dòng)生成，ICD10對(duì)應(yīng) 自定義：模板、結(jié)構(gòu)、元素、術(shù)語(yǔ)、段落等,強(qiáng)大的模板化,結(jié)構(gòu)化,輸入助理,圖形化錄入,護(hù)理病歷處理,支持護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě) 醫(yī)護(hù)病歷同屏 支持體溫單圖形刻錄 支持體溫單批量刻錄 支持各種護(hù)理表格處理,數(shù)據(jù)集成,病歷完整與數(shù)據(jù)一致,保證醫(yī)療安全 直接插入各種報(bào)告數(shù)據(jù)描述、圖像、結(jié)果 只在調(diào)閱時(shí)發(fā)生數(shù)據(jù)交互，不影響其他系統(tǒng),檢驗(yàn)查詢(xún)圖,外部心電,調(diào)用外部醫(yī)囑界面,授權(quán)與安全機(jī)制,最高特殊權(quán)限 臨時(shí)閱讀權(quán)限 簽字權(quán)限 文檔查封權(quán)限 醫(yī)療小組權(quán)限 三級(jí)責(zé)任簽名 文檔修改歷史 文檔標(biāo)注或批注 文檔歸檔權(quán)限 質(zhì)量控制權(quán)限 病案調(diào)用權(quán)限 會(huì)診權(quán)限 處方權(quán)限,特殊藥品處方權(quán)限 診斷權(quán)限 診斷審

6、核權(quán)限 醫(yī)學(xué)證明書(shū)權(quán)限 疾病報(bào)告權(quán)限 診斷編碼權(quán)限 雙簽字權(quán)限 只讀權(quán)限 三級(jí)病歷模板控制權(quán)限 文檔修改時(shí)間控制 值班權(quán)限變更 轉(zhuǎn)科權(quán)限交接 病歷權(quán)限授權(quán)鏈,符合相關(guān)法律法規(guī),醫(yī)生通過(guò)工號(hào)、密碼登陸系統(tǒng) 支持電子簽名，只要相關(guān)法律法規(guī)允許，無(wú)紙化辦公將成為可能 三級(jí)閱改的痕跡保留 完整的權(quán)限與時(shí)效控制 電子病歷通過(guò)加密后保存，即使文件流失也無(wú)法打開(kāi)，防止病歷流出,授權(quán)與安全機(jī)制,系統(tǒng)時(shí)效控制：醫(yī)生暫時(shí)離開(kāi)，系統(tǒng)可自動(dòng)退出或上鎖。 醫(yī)療組權(quán)限控制：同一醫(yī)療組（病區(qū)）醫(yī)生的病歷可以互相瀏覽，并且可以續(xù)寫(xiě) 病歷瀏覽權(quán)限控制：醫(yī)生、護(hù)士之間瀏覽權(quán)限控制，或者會(huì)診期間病歷臨時(shí)瀏覽權(quán)限控制 病歷修改權(quán)限控

7、制：同一醫(yī)療組的上級(jí)醫(yī)生可修改下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷，并保留修改痕跡 病歷歸檔權(quán)限：可由系統(tǒng)自動(dòng)或由管理人員手工對(duì)病歷進(jìn)行歸檔處理，歸檔后的病歷只能進(jìn)行瀏覽,雙簽名,病歷管理,病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀,通常等病人出院、病案歸檔后進(jìn)行病案抽查，對(duì)于病案中的問(wèn)題無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正，屬于事后管理 病案質(zhì)量檢查需要對(duì)病案進(jìn)行人工翻閱，工作量很大，只能檢查到有限數(shù)量的病案 盡管有醫(yī)院有統(tǒng)一的病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，但由于檢查過(guò)程完全靠人執(zhí)行，難免差錯(cuò) 缺乏針對(duì)病案質(zhì)量的自查自糾機(jī)制，無(wú)法實(shí)時(shí)提示醫(yī)生對(duì)病案中的一些低級(jí)錯(cuò)誤進(jìn)行即時(shí)糾正,目前人工病案檢查存在的缺陷：,病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀,適應(yīng)性差，面對(duì)數(shù)十種病歷質(zhì)量控制規(guī)則和不

8、同的醫(yī)院，難以滿足需求 大多只能監(jiān)控病歷段落時(shí)效性和完整性，無(wú)法監(jiān)控內(nèi)容完整性和合理性 病歷信息不完整，質(zhì)控缺乏依據(jù) 多為強(qiáng)制性的，而非建議性的，破壞了“不能夠阻止醫(yī)生做決定”原則，會(huì)導(dǎo)致法律糾紛,目前電子病歷質(zhì)量控制的幾個(gè)缺點(diǎn)：,質(zhì)控的發(fā)展,質(zhì)控項(xiàng)目,不規(guī)范用語(yǔ)監(jiān)控 內(nèi)容雷同率判別 前后一致性檢查 病歷段落缺漏、時(shí)效與順序檢查 病歷內(nèi)容缺漏 醫(yī)療權(quán)限控制 病歷的自動(dòng)評(píng)分 簽名合理性檢查 診斷合理性判斷 治療方案合理性判斷 ,段落時(shí)效性檢查 入院記錄應(yīng)于入院后24小時(shí)完成 首次病程錄必須在入院后8小時(shí)完成 段落周期性檢查 一級(jí)護(hù)理期間每天至少需要書(shū)寫(xiě)一次病程錄 二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理期間每三天需要

9、書(shū)寫(xiě)一次病程錄 每周內(nèi)需要至少完成一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄 段落共存檢查 術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、術(shù)后首次病程錄必須共存 轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄必須同時(shí)存在,質(zhì)控項(xiàng)目舉例,不規(guī)范用語(yǔ)檢查 檢查病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的不規(guī)范用語(yǔ)（如上感等） 書(shū)寫(xiě)長(zhǎng)度控制 主訴長(zhǎng)度不得超過(guò)20個(gè)字 合理性檢查 如病人性別為“男”，病史中不得出現(xiàn)“子宮、卵巢”的描述 性別為“女”，不得出現(xiàn)“前列腺”描述 病歷雷同檢查 同份病歷之中相同的描述不得超過(guò)一定的字?jǐn)?shù) 一致性檢查 病人基本信息同份病歷中上下的描述要一致 醫(yī)生病歷和護(hù)理病歷之間的主訴、診斷、初次的生命體征要一致等 內(nèi)容缺失檢查 檢查病歷中書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目是否缺失，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

10、是否完整 病人危急值提醒 將病人檢驗(yàn)、檢查中非正常指標(biāo)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行提醒，并可提供匯總給相關(guān)管理部門(mén),質(zhì)控項(xiàng)目舉例,質(zhì)控項(xiàng)目舉例,病案首頁(yè)質(zhì)控（需使用電子病歷處理病案首頁(yè)） 病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)完整檢查 出生日期入院日期 如年齡20，婚姻只能選未婚 入院日期= 確診日期= 出院日期 出院診斷如是Z編碼或主要診斷為O80、O04、O05、O06，治療結(jié)果只能輸其它，如其他診斷為O80、O04、O05、O06，治療結(jié)果可以輸治愈、好轉(zhuǎn)、未愈或死亡 治療結(jié)果如為死亡，必須輸入死亡原因，無(wú)隨診期限 主要診斷如為S、T編碼，必須輸入損傷和中毒原因，如主要診斷不是S、T編碼，而其他診斷為S、T編碼，則不能輸入損傷

11、和中毒原因 主要診斷如是Z編碼或產(chǎn)科住院病人O編碼，不能輸入確診日期和診斷符合情況。除上述情況外，確診日期和診斷符合情況必須輸入，不能跳過(guò) 如沒(méi)有手術(shù)，不能輸入手術(shù)前后符合情況 年齡、性別必須輸入 如輸入損傷和中毒的外部原因，只能輸入V、W、X、Y編碼 出院診斷為C編碼或D00D49編碼，必須輸入病理診斷 入院日期=手術(shù)日期=出院日期 除上述第4條所列情況，出院診斷治療結(jié)果不能輸其它 如為單一出院診斷且為R編碼，不能輸入確診日期，診斷符合情況必須輸疑診,醫(yī)生端自查,病歷評(píng)分功能,臨床數(shù)據(jù)科研,可對(duì)整份病歷病歷的內(nèi)容進(jìn)行分析，進(jìn)行多個(gè)軸向的臨床統(tǒng)計(jì) 提供循證醫(yī)學(xué)資料，為臨床路徑的制定與調(diào)整提供依

12、據(jù) 可用于醫(yī)療管理、疾病監(jiān)測(cè)和臨床科研,自動(dòng)檢索分析,產(chǎn)品家族,以電子病歷為基礎(chǔ)，公司已逐漸構(gòu)建起一整套軟件產(chǎn)品家族，形成了覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各個(gè)層面的完整的信息支撐體系： 面向醫(yī)護(hù)人員：DoqLei電子病歷系統(tǒng) ，DoqLei移動(dòng)床邊護(hù)理系統(tǒng)、 面向醫(yī)院管理者：DoqLei病案質(zhì)量控制系統(tǒng)， 面向衛(wèi)生主管部門(mén)：區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心 區(qū)域衛(wèi)生信息集成與共享平臺(tái) 面向臨床科研人員：DoqLei病案統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng) 面向醫(yī)護(hù)與管理人員： DoqLei臨床路徑系統(tǒng) 面向患者：“醫(yī)患通”患者關(guān)懷服務(wù)平臺(tái),不獨(dú)立存在 過(guò)程結(jié)果 面向醫(yī)護(hù)合作 質(zhì)量控制體系,臨床路徑,CP,臨床路徑特點(diǎn),開(kāi)展臨床路徑管理的

13、意義,實(shí)施臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一； 對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用，和諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等都具有十分重要的意義。,臨床路徑的定義,臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。 臨床路徑通過(guò)設(shè)立并制訂針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果

14、病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問(wèn)題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。,臨床路徑管理,執(zhí)行流程 臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進(jìn)度表；完成各項(xiàng)檢查及治療項(xiàng)目的時(shí)間、流程；治療目標(biāo)；有關(guān)的治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。 執(zhí)行內(nèi)容 臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄，治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄，變異記錄表，分開(kāi)的特殊協(xié)議內(nèi)容。 臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，同時(shí)臨床路徑

15、也是整個(gè)治療過(guò)程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。,臨床路徑實(shí)施流程圖,臨床路徑具有以下四個(gè)要素,其對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或操作，如針對(duì)某個(gè)ICD碼對(duì)應(yīng)的各種疾病或某種手術(shù)等 路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過(guò)程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時(shí)包括法律、倫理等 路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過(guò)程中的效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目，順序和時(shí)限 其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。,臨床路徑管理常見(jiàn)問(wèn)題,手工填寫(xiě)路徑表單，增加醫(yī)護(hù)人員工作量 管理者無(wú)法

16、及時(shí)、準(zhǔn)確掌握路徑執(zhí)行情況 基于人工統(tǒng)計(jì)的路徑效果評(píng)估效率低下 基于HIS醫(yī)生工作站的臨床路徑管理系統(tǒng)無(wú)法獲得完整的診療信息,并與臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行比對(duì),臨床路徑管理對(duì)電子病歷提出要求,電子病歷軟件必須確保臨床信息的完整性 電子病歷軟件必須具備對(duì)文本信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理的能力 電子病歷軟件必須具備完善的可配置的權(quán)限管理功能,臨床信息的結(jié)構(gòu)化,傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療文檔只能夠通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的閱讀理解才能夠發(fā)揮作用，結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠突破這一固有的宿命，讓計(jì)算機(jī)軟件幫助理解臨床文檔的含義，從而使得計(jì)算機(jī)軟件能夠監(jiān)控、挖掘病歷內(nèi)容。 例如，對(duì)于病歷中“無(wú)壓痛”的描述，在手工時(shí)代，必須由醫(yī)生自己去分析含義， 不

17、良結(jié)構(gòu)化的軟件系統(tǒng)，也只能告訴醫(yī)生這份病歷中出現(xiàn)過(guò)幾次“無(wú)壓痛”的描述，最終還是需要醫(yī)生逐字逐句地去閱讀病歷，并不能從根本上幫助醫(yī)生。 好的結(jié)構(gòu)化電子病歷軟件就能夠精確指出，“無(wú)壓痛”的描述是具體指的“右下腹部無(wú)壓痛”，還是“肋骨無(wú)壓痛”，還是“膝關(guān)節(jié)無(wú)壓痛”，以及與其誘因、時(shí)間等相關(guān)信息。,臨床路徑系統(tǒng)主要功能,路徑納入：根據(jù)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制或提示進(jìn)入路徑 診療導(dǎo)航：根據(jù)路徑規(guī)定的診療項(xiàng)目，按時(shí)間軸指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě) 路徑醫(yī)囑套餐：通過(guò)接口，按時(shí)間軸向HIS醫(yī)生工作站提供路徑規(guī)定的醫(yī)囑套餐，醫(yī)生可在套餐明細(xì)項(xiàng)中進(jìn)行勾選；支持判斷HIS醫(yī)囑執(zhí)行與路徑是否相符 路徑表單定制：根據(jù)衛(wèi)生部制定

18、的臨床路徑表單和醫(yī)院的個(gè)性化需求進(jìn)行定制 路徑表填寫(xiě)：根據(jù)病歷及醫(yī)囑內(nèi)容自動(dòng)對(duì)照完成，也支持手工錄入，對(duì)路徑表單與病歷內(nèi)容不符處予以提示 變異記錄：通過(guò)自定義的常見(jiàn)變異原因快速完成變異記錄，也支持手工錄入 路徑統(tǒng)計(jì)：執(zhí)行情況、變異原因，治愈率、費(fèi)用,臨床路徑系統(tǒng)接口,由電子病歷系統(tǒng)提供只讀數(shù)據(jù)接口，臨床路徑系統(tǒng)驗(yàn)證病歷內(nèi)容并自動(dòng)勾選路徑表單相應(yīng)項(xiàng)目 由醫(yī)囑系統(tǒng)提供只讀數(shù)據(jù)接口，臨床路徑系統(tǒng)驗(yàn)證醫(yī)囑內(nèi)容并自動(dòng)勾選路徑表單相應(yīng)項(xiàng)目 由臨床路徑系統(tǒng)提供診療導(dǎo)航接口給電子病歷系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當(dāng)天必須完成的診療內(nèi)容。 由臨床路徑管理系統(tǒng)提供路徑醫(yī)囑套餐接口給醫(yī)囑系統(tǒng)，醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當(dāng)

19、天必須完成的醫(yī)囑內(nèi)容，并生成醫(yī)囑清單?？蓪?duì)醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行修改，提交前對(duì)不符合路徑內(nèi)容的醫(yī)囑填寫(xiě)變異說(shuō)明,一.醫(yī)師操作流程 二.護(hù)理操作流程 三.管理系統(tǒng)操作 四.路徑配置操作,基于電子病歷的臨床路徑系統(tǒng)功能示例,一.醫(yī)師操作流程,1.進(jìn)入路徑 2.開(kāi)立醫(yī)囑 3.醫(yī)囑驗(yàn)證 4.打印表單 5.完成路徑,1.進(jìn)入路徑,作用：在電子病歷系統(tǒng)中入徑設(shè)置關(guān)口，控制入徑 率。 1)新建住院病歷,2) 進(jìn)入路徑,選擇相應(yīng)科室,選擇進(jìn)入的路徑名稱(chēng),選擇疑診患者還是確診患者,日常提醒,3)提醒功能-路徑提醒 進(jìn)入路徑后每天的病歷質(zhì)控和路徑提醒,路徑表單天數(shù)列表,提醒路徑內(nèi)容是否已經(jīng)完成,路徑提醒,2.開(kāi)立醫(yī)囑,1)

20、路徑醫(yī)囑套餐功能,作用： 使用路徑 醫(yī)囑套餐功 能，使醫(yī)生 規(guī)范治療， 簡(jiǎn)化操作流 程。,篩選：根據(jù)住院天數(shù)，自動(dòng)匹配路徑相應(yīng)表單,可以編輯劑量,頻次,用法等,點(diǎn)擊長(zhǎng)期醫(yī)囑,顯示全部的默認(rèn)項(xiàng),插入醫(yī)囑,3.醫(yī)囑驗(yàn)證,原理：醫(yī)生開(kāi)立的醫(yī)囑超出路徑表單規(guī)定的 范圍。 1)提示與路徑不符合的醫(yī)囑,顯示與路徑不符的醫(yī)囑列表,填寫(xiě)理由,2)填寫(xiě)變異理由 對(duì)不符合的醫(yī)囑需填寫(xiě)相應(yīng)理由。理由分為一類(lèi)和二類(lèi)理由，一類(lèi)為醫(yī)囑項(xiàng)變異理由，用于統(tǒng)計(jì)分析及質(zhì)控。二類(lèi)為沿用衛(wèi)生部路徑理由，控制路徑是否退出。,變異理由列表,選擇理由,3) 二類(lèi)理由提示是否退出路徑,提示： 選擇退出路 徑后，需要院 內(nèi)相應(yīng)管理人 員確認(rèn)審

21、核。 選擇其它理 由按正常路徑 流程操作。,4.打印表單,1)病人結(jié)束路徑時(shí)，打印表單內(nèi)容,5.完成路徑,1)結(jié)束路徑 正常結(jié)束路徑，可以不寫(xiě)理由。 提前結(jié)束路徑，需要填寫(xiě)理由。,二.護(hù)士流程說(shuō)明,1.進(jìn)入路徑 2.表單執(zhí)行保存,1.進(jìn)入路徑,1. 表單內(nèi)容 護(hù)士表單沿用衛(wèi)生部表單的護(hù)理工作，今后有需求可以擴(kuò)展延伸內(nèi)容。,2.表單執(zhí)行保存,1.勾選表單完成內(nèi)容并保存,管理系統(tǒng)操作,1.日常監(jiān)控 I. 路徑退出審核 II. 路徑狀態(tài)查詢(xún) III.路徑變異查詢(xún),1.日常監(jiān)控,I. 路徑退出審核,II. 路徑狀態(tài)查詢(xún),III.路徑變異查詢(xún),2.路徑報(bào)表,I. 效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 1) 住院平均日 II.

22、工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 2) 完成路徑數(shù) 3) 路徑退徑率 4) 路徑變異率 5) 患者滿意度 III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 6) 單病種各類(lèi)費(fèi)用 7) 單病種藥占比 8) 單病種診療費(fèi)比率 9) 單病種護(hù)理比率 10)單病種手麻比率 11)單病種耗材比率,2.路徑報(bào)表,I. 效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 1)住院平均日,II. 工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 2)完成路徑數(shù),II. 工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 3)路徑退徑率,II. 工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 4)路徑變異率,II. 工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 5)患者滿意度,III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 6)單病種各類(lèi)費(fèi)用,III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 7)單病種藥占比,III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 8)單病種診療費(fèi)比率,III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

23、9)單病種護(hù)理比率,III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 10)單病種手麻比率,III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 11)單病種耗材比率,四.路徑配置操作,1.路徑模板維護(hù) 2.路徑醫(yī)囑庫(kù)維護(hù) 3.變異分類(lèi)維護(hù) 4.規(guī)則設(shè)置,1.路徑模板維護(hù),1)模板制作和修改維護(hù),2.路徑醫(yī)囑庫(kù)維護(hù),2)醫(yī)囑庫(kù)與字典庫(kù)的維護(hù),3.變異分類(lèi)維護(hù),3)變異理由維護(hù),4.規(guī)則設(shè)置,4)醫(yī)囑規(guī)則維護(hù),移動(dòng)查房,符合無(wú)紙化、無(wú)膠片化的要求 可方便調(diào)閱歷次就診病歷 可方便調(diào)閱各種醫(yī)學(xué)資料 有利于實(shí)行醫(yī)療行為控制與管理 可在床邊完成醫(yī)囑下達(dá)及記錄上級(jí)醫(yī)師查房等 便于電子病歷價(jià)值的最大程度發(fā)揮,移動(dòng)床邊護(hù)理系統(tǒng),電子病歷的延伸,掃描腕帶條形碼識(shí)別病人,現(xiàn)場(chǎng)在圖形化界面中快速輸入數(shù)據(jù)，避免轉(zhuǎn)抄,床邊進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，形成評(píng)估單,通過(guò)無(wú)線局域網(wǎng)獲取病人基本信息、歷史護(hù)理數(shù)據(jù)、醫(yī)囑、費(fèi)用信息、其他醫(yī)療文件等,床邊采集的生命體征等數(shù)據(jù)通過(guò)無(wú)線局域網(wǎng)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，自動(dòng)繪制體溫單,移動(dòng)床邊護(hù)理系統(tǒng),醫(yī)囑項(xiàng)目在具體執(zhí)行時(shí)才得到電子化確認(rèn)，并記錄醫(yī)囑的執(zhí)行人和實(shí)際執(zhí)行時(shí)間等重要信息，同時(shí)確認(rèn)收費(fèi),數(shù)據(jù)安全方面的專(zhuān)門(mén)措施,對(duì)護(hù)士的工作做出各種提示，盡可能減少護(hù)士因繁忙而可能出現(xiàn)的疏漏；,對(duì)護(hù)士巡視進(jìn)行確認(rèn)，便于護(hù)理流程的管理,采用病人地圖，更人性化的病人