1、氣管內(nèi)插管術(shù)Endotracheal intubation,平江縣一人民醫(yī)院麻醉科 方裕興,我們要討論的問題:,1.為什么要做氣管插管？-適應(yīng)癥 2.氣管插管的常用器具 3.操作規(guī)范 4.急診氣管插管與麻醉科氣管插管的區(qū)別 5.訓(xùn)練掌握氣管插管技術(shù)的必要性,氣管插管與呼吸道管理,實(shí)質(zhì)是呼吸道的管理（氣道管理） 氣管插管只是呼吸道管理的一種方法，并非全部，只是一項(xiàng)臨床操作技術(shù)。 呼吸道管理的方法很多，有各自的適應(yīng)征 如手法、喉罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道、氣管內(nèi)插管、支氣管內(nèi)插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開等。,介紹幾種常用的方法：,手法開放氣道 仰頭抬頦法 托下頜法,仰頭抬頦法,托下頜法,口咽通氣道、

2、鼻咽通氣道,氣管內(nèi)插管術(shù),臨床麻醉氣道管理的重要手段 麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的重要技能,氣管內(nèi)插管的概念,氣管內(nèi)插管是指將特制的氣管導(dǎo)管插入 氣管內(nèi)。,氣管內(nèi)插管的臨床應(yīng)用,臨床麻醉 呼吸系統(tǒng)疾病的治療 心肺復(fù)蘇,建立人工通氣道的可靠徑路。 其作用有： 任何體位下均能保持呼吸道通暢 有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸 增加有效氣體交換量 清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血 防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn) 便于氣管內(nèi)給藥。,二、氣管插管適應(yīng)證,1、保護(hù)氣道 2、防止誤吸 3、頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人 4、實(shí)施正壓通氣 5、對(duì)一些不利于病人生理的手術(shù)體位 6、手術(shù)部位在頭、頸部或上呼吸道難以保持氣道通

3、暢。 7、使用面罩控制呼吸困難的病人。,氣管插管的適應(yīng)證、禁忌證 適應(yīng)證 呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣 氣道阻塞時(shí)保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物 氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件, 禁忌證 沒有絕對(duì)禁忌，只有相對(duì)禁忌！ 喉水腫 急性喉炎-由于插管可使炎癥擴(kuò)散 頸椎骨折 嚴(yán)重凝血功能障礙-易并發(fā)皮下及粘膜下廣泛岀血，插管可致呼吸道內(nèi)岀血，引起窒息，需待凝血機(jī)制糾正后再插管 巨大主動(dòng)脈瘤，特別是位于主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈瘤,插管前準(zhǔn)備及麻醉,氣管內(nèi)插管術(shù)的裝置 氣管導(dǎo)管 現(xiàn)在使用的氣管導(dǎo)管均由 聚氯乙烯制成，且為高容量、 低壓套囊。, 喉鏡（laryngoscopes

4、） 喉鏡由喉鏡片（blade）、喉鏡柄（handle） 和燈泡（bulb）構(gòu)成。 直型喉鏡 根據(jù)喉鏡片的外形 （straight blade） 彎型喉鏡 （curved blade） 喉鏡根據(jù)其大小可分14個(gè)型號(hào)。,1、病史：復(fù)習(xí)病史，過去有無麻醉記錄，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問題。 2、一般檢查：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提示有氣管插管困難的可能。,一、術(shù)前檢查和評(píng)估,3、頭頸活動(dòng)度：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度是否直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。,一、術(shù)前檢查和評(píng)估,4、檢查甲頦距離：（thyromental distance)

5、正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能發(fā)生窺喉困難。,一、術(shù)前檢查和評(píng)估,5、口齒情況：正常人張口度為3橫指，舌-頜間距在正常人不少于3橫指，而甲狀軟骨在舌骨下2橫指，此謂3-3-2法則。 6、氣道分級(jí)(Mallampati氣道分級(jí))： 病人端坐，最大程度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時(shí)觀察口咽部。,一、術(shù)前檢查和評(píng)估,級(jí)：可見咽峽弓、軟腭 和懸雍垂 級(jí)：僅見軟腭和懸雍垂 級(jí)：只能看到軟腭 級(jí)：只能看到硬腭,一、術(shù)前檢查和評(píng)估,7、鼻腔、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管的病人應(yīng)詢問鼻腔通暢情況，咽喉部檢查有無炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴(yán)重時(shí)在全麻誘導(dǎo)時(shí)即可出現(xiàn)窒息死亡。 8、輔助檢查：

6、X線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀的患者。,一、術(shù)前檢查和評(píng)估,氣管插管包：（面罩 、氣管導(dǎo)管、喉鏡片、口咽通氣道、牙墊、管芯、吸痰管等）,二、插管用具及準(zhǔn)備,1、面罩 適用于現(xiàn)場(chǎng)急救和短 時(shí)間人工通氣管理。,二、插管用具及準(zhǔn)備,2、氣管導(dǎo)管 是由質(zhì)地堅(jiān)韌、無毒性，對(duì)咽、喉、氣管等組織無刺激，也不引起過敏反應(yīng)的塑料或橡膠制成的管壁光滑的導(dǎo)管。,二、插管用具及準(zhǔn)備,氣管導(dǎo)管的型號(hào)及選擇： 成年男性常用ID7.58.5，插入深度23cm；成年女性多用ID7.08.0， 插入深度21cm。鼻腔插管多選用ID7.07.5。 小兒氣管導(dǎo)管選擇公式：ID=歲/4+5， 氣管導(dǎo)管插入深度(cm)=年齡

7、/2+12。,二、插管用具及準(zhǔn)備,小兒氣管導(dǎo)管選擇的最適中尺寸推薦 小兒年齡 導(dǎo)管的內(nèi)徑（mm） 小兒年齡 導(dǎo)管的內(nèi)徑（mm） 新生兒 3.0 6歲 5.5 6個(gè)月 3.5 8歲 6.0 18個(gè)月 4.0 12歲 6.5 3歲 4.5 16歲 7.0 5歲 5.0,二、插管用具及準(zhǔn)備,3、麻醉喉鏡(laryngscope) 是直接窺喉時(shí)協(xié)助氣管插管的重要工具，通常由喉鏡柄及不同類型的喉鏡片組成。,二、插管用具及準(zhǔn)備,4、其他輔助插管用具 （1）纖維光導(dǎo)支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope)：,二、插管用具及準(zhǔn)備,（2）氣管導(dǎo)管管芯（stylet） （3）插管鉗 （4）牙墊

8、（5）噴霧器 （6）麻醉機(jī)和吸引器必須在備用狀態(tài),二、插管用具及準(zhǔn)備,三、插管前麻醉,1、預(yù)充氧 2、全麻誘導(dǎo) 3、局部麻醉,氣管內(nèi)插管 操作,根據(jù)徑路可以分為經(jīng)口腔(oratracheal intubation) 或鼻腔插管 (nasotracheal intubaition)，按插管時(shí)是否顯露聲門又可分為明視或盲探插管法。,一、氣管內(nèi)插管方法,氣管內(nèi)插管術(shù)（endotracheal intubation） 氣管內(nèi)插管術(shù)分類（classification） 1根據(jù)插管途徑： 經(jīng)口腔插管法 oral 經(jīng)鼻腔插管法 nasal 經(jīng)氣管造口插管法 tracheostomized,2. 根據(jù)插管前的

9、麻醉方法： 誘導(dǎo)插管法（induction） 清醒插管法（awake） 3. 根據(jù)插管前是否顯露聲門： 明視插管法（喉鏡、纖支鏡） 盲探插管法（手指、逆行）,上呼吸道三軸線 正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線機(jī)交互成角，為了達(dá)到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重迭。,LOWER AIRWAY - Larynx,四、經(jīng)口明視插管法,1、面罩通氣 在給予麻醉藥的同時(shí)，用面罩給予病人進(jìn)行純氧通氣23分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”。,2、經(jīng)口插管的頭位 病人平臥，頭部置于“以鼻嗅味”的位置（sniffingposition) 使口、咽、喉三軸重疊。,四、經(jīng)口明視插管法,用右手拇指推開患者下唇和下頜，

10、食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間,將患者仰臥，頭后仰， 頸上抬，使口、咽部 和氣管成一直線。,顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會(huì)厭。,彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門,3、喉鏡置入 操作者左手持喉鏡，右手開放病人口腔，喉鏡片避開門齒，輕柔地從右嘴角進(jìn)入口內(nèi)。,四、經(jīng)口明視插管法,四、經(jīng)口明視插管法,喉鏡片在前進(jìn)的過程中逐漸移向左側(cè)，并將舌體擋在其左側(cè)。看到會(huì)厭后，將彎喉鏡片(Macintosh)置入會(huì)厭谷并將喉鏡向前上方提起，顯露聲門。,左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，

11、到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi),把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人46cm，并安置牙墊，拔出喉鏡。,4、導(dǎo)管插入氣管 顯露聲門后，右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔的插入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門。,四、經(jīng)口明視插管法,判斷,看導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出； 無呼吸者用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況; 聽聽診器聽雙肺呼吸音，是否對(duì)稱; 檢測(cè)PetCO2,金標(biāo)準(zhǔn),明視下氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門 監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓PETCO2,出現(xiàn)連續(xù)的波形,確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管的方法 1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門 2、壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流 3、人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到

12、有清晰的肺泡呼吸音,四、經(jīng)口明視插管法,4、如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化 5、病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮 6、如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）更易判斷ETCO2有顯示則可確認(rèn)無誤。,四、經(jīng)口明視插管法,五、經(jīng)鼻氣管插管法,1、經(jīng)鼻氣管插管準(zhǔn)備 對(duì)鼻孔及氣管施行表面麻醉，成人導(dǎo)管宜選用ID7.0或ID7.5導(dǎo)管，導(dǎo)管前1/3應(yīng)涂潤(rùn)滑劑。 2、經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管,六、困難氣道的識(shí)別與處理,1、定義： ASA建議對(duì)困難氣道做如下定義： (1) 經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣 或（和）氣道插管時(shí)遇到了困難； (2)面罩通氣困難(difficul

13、t mask ventilation ,DMV)； (3)喉鏡暴露困難； (4)氣管插管困難(difficult intubation),2、困難氣道的原因 (1)氣道生理解剖變異 (2)局部或全身疾患 (3)頜面部創(chuàng)傷 (4)其他,六、困難氣道的識(shí)別與處理,3、困難氣道處理規(guī)則 一般可在病清醒保留自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術(shù)。 ASA困難氣道處理規(guī)則(The ASA Difficult Airway Algorithm)是指導(dǎo)困難插管的完整的、實(shí)用的流程圖。,六、困難氣道的識(shí)別與處理,4、常用困難氣道插管 (1)氣管導(dǎo)管法 (2)管芯(stylet) (3)插管探條樹膠彈性 探條 (4

14、)喉罩的應(yīng)用 (5)纖維光鏡引導(dǎo)插管 (6)逆行插管,六、困難氣道的識(shí)別與處理,六、困難氣道的識(shí)別與處理,(7) 視頻喉鏡插管,第三節(jié) 支氣管內(nèi)插管,雙腔氣管導(dǎo)管 (double-lumen endotracheal tube. DLT)、單腔支氣管堵塞導(dǎo)管、單腔支氣管導(dǎo)管(endobronchial tube)能將兩肺分隔并能進(jìn)行單肺通氣。,一、支氣管內(nèi)插管的意義,二、適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn),適應(yīng)證： 1、大咯血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或肺大泡等； 2、支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺； 3、擬行肺葉或全肺切除術(shù)的病人；,二、適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn),4、外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)； 5、食管腫瘤切除或食管裂孔疝修

15、補(bǔ)； 6、胸主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。 優(yōu)點(diǎn)：可顯著改善開胸條件，即開胸側(cè)不通氣，深受胸外科醫(yī)生歡迎。,三、雙腔氣管導(dǎo)管,雙腔導(dǎo)管種類 目前用于肺隔離和單肺通氣的雙腔管有Carlens 雙腔管和Robertshaw雙腔管兩種。Robertshaw雙腔管更常用。,如果雙腔氣管導(dǎo)管是帶隆突鉤的，在導(dǎo)管尖端通過聲帶前，隆突鉤的方向向后。當(dāng)導(dǎo)管的尖端通過聲帶后，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度，使導(dǎo)管通過聲門時(shí)隆突時(shí)的方向是向前的。,四、雙腔導(dǎo)管插管方法,給氣管和支氣管套囊 充氣，給予正壓通氣，如果雙腔管的位置正確，則雙側(cè)呼吸音正常；夾閉一側(cè)導(dǎo)管后，同側(cè)呼吸音消失，對(duì)側(cè)呼吸音正常；,五、雙腔導(dǎo)管定位方法,五、雙腔導(dǎo)管定位方法,胸廓的運(yùn)動(dòng)與呼吸音保持一致；通氣側(cè)肺的順應(yīng)性正常；沒有漏氣。 X線定位 纖維光導(dǎo)支氣管鏡定位,第四節(jié) 拔管術(shù),嚴(yán)格掌握拔管的適應(yīng)證與禁忌證，因有可能發(fā)生拔管后室息事故！,1、麻醉性痛藥的呼吸抑制作用已消失； 2、咳嗽、吞咽反射活躍，自主呼吸氣體交 換量恢復(fù)正常。 3、意識(shí)恢復(fù)。,一、適應(yīng)證,1、拔管前必須先吸盡殘留于口、鼻、咽喉和氣管內(nèi)分泌物； 2、拔管后應(yīng)繼續(xù)吸盡口咽腔內(nèi)的分泌物；肌肉松弛藥的殘余作用已被滿意逆轉(zhuǎn)；,二、注意事項(xiàng),第