1、糖尿病周圍神經(jīng)?。涸\斷主要依靠感覺和自主神經(jīng)癥狀為主的多發(fā)性周圍神經(jīng)病的癥狀和體征，常見類型是遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病伴自主神經(jīng)功能障礙，可出現(xiàn)四肢持續(xù)性疼痛，感覺癥狀通常子下肢遠(yuǎn)端開始，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端疼痛，還可出現(xiàn)對稱性麻木等感覺障礙，可由手套-襪套感覺減退或過敏。診斷依靠：確切的糖尿病診斷依據(jù)；四肢持續(xù)性疼痛或感覺障礙；雙側(cè)或至少一側(cè)拇指震動覺異常；雙側(cè)踝反射消失；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低?；颊咛悄虿〖易迨罚⒂须p側(cè)下肢腱反射減弱，雙足疼痛，該病待排外。 坐骨神經(jīng)痛：是指炎坐骨神經(jīng)通路及其分支區(qū)內(nèi)的疼痛綜合征。臨床上繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛較為常見，是坐骨神經(jīng)通路受周圍組織或病變壓迫或刺激所致，少數(shù)

2、繼發(fā)于全身疾病，根據(jù)受損部位分為根性和干性坐骨神經(jīng)痛，其中以腰椎間盤突出引起者最為多見。疼痛為沿坐骨神經(jīng)徑路由腰部、臀部向股后。小腿后外側(cè)和足外側(cè)放射。疼痛常為持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，根性痛在咳嗽、用力時加劇，查體可見直腿抬高試驗陽性。患者腰椎MRI示腰3-4椎間盤突出，椎管變窄。腰4-5、腰5-骶1間盤膨出。肌電圖為雙側(cè)坐骨神經(jīng)神經(jīng)源性改變，該病不能除外。 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP）：慢性Guillain-Barre綜合征，是一組免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘疾病，呈慢性進(jìn)展或復(fù)發(fā)性病程。臨床表現(xiàn)主要為對稱性肢體遠(yuǎn)端或近端無力，大多自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展。其診斷必須具備：1、臨床檢查 一個以

3、上肢體的周圍性進(jìn)行性或多發(fā)性運動、感覺功能障礙，進(jìn)展期超過2個月；四肢腱反射減弱或消失；2、電生理檢查NCV 顯示近端神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘；3、病理學(xué)檢查：神經(jīng)活檢示脫髓鞘與髓鞘再生并存；4、腦脊液檢查：蛋白細(xì)胞分離。該患者腦脊液有蛋白增高，復(fù)查肌電圖及腰椎穿刺進(jìn)一步明確診斷。 1、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。河址Q格林-巴利綜合征，是迅速進(jìn)展而大多數(shù)可恢復(fù)的運動性神對稱性四肢經(jīng)病，一般起病迅速，病情呈進(jìn)行性加重，常在數(shù)天至周達(dá)到高峰，到4周停止發(fā)展。半數(shù)以上的患者病前2周有上呼吸道或消化道感染癥狀，可表現(xiàn)為進(jìn)行性力弱，基本對稱，少數(shù)也可不對稱。輕者下肢無力，重者四肢癱，可累及呼吸肌進(jìn)而危及生命

4、，可伴有顱神經(jīng)損害。腱反射減弱或消失，尤其是遠(yuǎn)端常消失。感覺障礙主訴較多，客觀檢查相對較輕?？沙适痔?、襪子樣感覺異常或無明顯感覺障礙。一般無肌萎縮，腦脊液檢查發(fā)病兩周后有蛋白細(xì)胞分離，血清肌酶譜檢查正常，肌肉活檢無顯著變化。該病人急性病程，主要表現(xiàn)為四肢無力，腱反射未引出，病理征未引出，考慮格林-巴利綜合征可能性大，進(jìn)一步查肌電圖及其腦脊液檢查。 2、多發(fā)性肌炎：多起病緩慢，主要四肢近端無力，可有明顯肌肉疼痛，一般無感覺障礙，可有肌痛和肌肉壓痛，肌酶增高，肌電圖為肌源性損害。該患者行肌電圖進(jìn)一步區(qū)別本病。 3、重癥肌無力：首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹，如眼瞼下垂、復(fù)視，起病緩慢，活動后加重，休息后好轉(zhuǎn)

5、。顱神經(jīng)可受累，出現(xiàn)面肌癱瘓、吞咽困難、飲水反嗆等；呼吸肌和膈肌也可受累，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽無力。肌疲勞試驗、阿托品試驗、騰喜龍試驗可證實。本患者無晨輕暮重現(xiàn)象，可做重頻試驗，進(jìn)一步檢查排除本病。 4、急性脊髓炎：一般急性起病，可表現(xiàn)為截癱或四肢癱，休克期為弛緩性，后為痙攣性，有感覺減退，一般為傳導(dǎo)束型，有感覺障礙平面，早期出現(xiàn)尿便障礙，腦脊液檢查蛋白細(xì)胞正常或輕度升高。該患者無感覺平面，雙面神經(jīng)麻痹，可排除本病。 5、副腫瘤綜合征：此類綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀可單獨出現(xiàn)，也可重疊出現(xiàn)，累及肌肉、周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的不同部位。臨床上可表現(xiàn)為近端肌肉無力和萎縮，迅速或逐漸發(fā)展，可有肢體感覺異常，

6、癥狀有時發(fā)生在腫瘤前，也可表現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端感覺和運動障礙，腱反射減弱或消失，腦脊液蛋白通常增高，肌電圖可有感覺運動傳導(dǎo)速度均減慢。該患者臨床特點與此有相似之處，故應(yīng)予考慮。但患者年紀(jì)較輕，無腫瘤表現(xiàn)，無全身消耗癥狀，可以排除本病。糖尿病性周圍神經(jīng)病：常有糖尿病病史和糖耐量試驗異常，往往以下肢遠(yuǎn)端感覺異?；蛱弁礊橥怀霭Y狀，深感覺和踝反射可減弱或消失。本患者有糖尿病史，自訴很多年因自覺無不適，自行停降糖藥，未監(jiān)測血糖。查體有肢體遠(yuǎn)端感覺異常和肢體疼痛，有深感覺障礙，腱反射減弱，支持診斷，進(jìn)一步檢查有助于診治。 藥物中毒性周圍神經(jīng)?。捍蠖喟l(fā)生于服用大劑量呋喃類、異煙肼類藥物或有機(jī)磷農(nóng)藥的病人，以對稱性、

7、遠(yuǎn)端感覺障礙為主要表現(xiàn)。本患者有幾十年服用呋喃妥因藥物病史，呋喃妥因可引起混合性運動感覺神經(jīng)病，不除外藥物引起的周圍神經(jīng)病。 副腫瘤綜合癥：此類綜合癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀可單獨出現(xiàn)，也可重疊出現(xiàn)，累及肌肉、周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的不同部位。臨床上可表現(xiàn)為近端肌肉無力和萎縮，迅速或逐漸發(fā)展，可有肢體感覺異常，癥狀有時發(fā)生在腫瘤前，也可表現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端感覺和運動障礙，腱反射減弱或消失，腦脊液蛋白通常增高，肌電圖可有感覺運動傳導(dǎo)速度均減慢。該患者老年女性，無明顯消瘦，需進(jìn)一步排查。 格林-巴利綜合癥：急性起病，病前多有感染癥狀，病理上主要為脫髓鞘改變，激素的療效較肯定。臨床表現(xiàn)對稱分布的肢體遠(yuǎn)端及近端無力，自

8、遠(yuǎn)端向近端發(fā)展；軀干肌及腦神經(jīng)支配的肌肉受累少見，大多數(shù)患者同時存在運動和感覺障礙，可有痛覺過敏、深感覺障礙及感覺性共濟(jì)失調(diào)，肌萎縮較重，腦脊液有蛋白-細(xì)胞分離，肌電圖呈神經(jīng)源性損害，該患病情較接近該診斷，應(yīng)作肌電圖和腰穿進(jìn)一步證實。 代謝性多發(fā)性神經(jīng)病：見于糖尿病、甲亢、甲減、尿毒癥等病并發(fā)癥，均可出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害癥狀，表現(xiàn)為感覺、運動受累，該病人既往無類似病史，以感覺為主，診斷該類疾病證據(jù)不足，可進(jìn)一步完善各項生化檢查明確。 中毒性周圍神經(jīng)?。憾嘤兴幬铩⒍疚锝佑|史，該患者無類似病史，基本可除外。 血管炎性周圍神經(jīng)?。撼Ｓ薪Y(jié)節(jié)性動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病史，該患有可疑風(fēng)濕病史，該病不除外，進(jìn)一步完善免疫全項、類風(fēng)濕因子等指標(biāo)，明確診斷。中毒性周圍神經(jīng)病變：臨床表現(xiàn)為急襲行起病，進(jìn)行性加重，四肢對稱的以遠(yuǎn)端為主的肌肉無力，手套襪套樣感覺障礙，腱反射遲鈍，神經(jīng)電生理檢查提示周圍神經(jīng)變性等功能障礙。患者為亞急性起病，進(jìn)行性加重，以雙下肢無力，左下肢麻木，右下肢僵硬為主要