1、圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持,寧夏醫(yī)科大學(xué)肝膽外科 王亞林,營(yíng)養(yǎng)支持,1、臨床營(yíng)養(yǎng)支持(CLINICAL NUTRITION) 是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良的目的，增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)。 2、分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION，EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,最大限度的促進(jìn)蛋白合成，提供代謝功能的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)； 限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解； 為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)； 恢復(fù)糖原儲(chǔ)存，支持重要臟器功能； 提供多種維生素、礦物質(zhì)、

2、微量元素、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；,圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),食欲下降； 消化、吸收功能受損； 分解代謝 創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等； 合成代謝 蛋白質(zhì)合成,容易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）!,外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良后果,傷口愈合延緩 手術(shù)并發(fā)癥增加 感染增加 病死率增高 住院時(shí)間延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用升高。,腸外營(yíng)養(yǎng)( parenteral nutrition，PN),凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)57天的病 人，都是PN的適應(yīng)癥。PN主要指靜脈營(yíng) 養(yǎng)，如病人所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全經(jīng)腸外供 給，則稱全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN) 。,回顧腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史,1952年法國(guó)外科醫(yī)生Reb

3、ort Aubarica采用了經(jīng)鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈. 1959年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院不里根醫(yī)院外科Francis Moore首先提出氮熱比.,圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影,1961年， Prof. Wretlind 發(fā)明用于靜脈注射的脂肪乳劑,1967年 Prof. Dudrick 203: 860-4,Dr. Wilmore和患兒在一起,1968年 Prof. Dudrick & Wilmore,1971年， 蔣朱明教授 報(bào)道使用中心靜脈插管，應(yīng)用PN治療子宮穿孔、腸瘺,蔣朱明、曾憲九、朱預(yù). 中心靜脈插管、靜脈高營(yíng)養(yǎng) 。水與電解質(zhì)平衡第二

4、版，人民衛(wèi)生出版社，北京 1974，469-489 蔣朱明, 朱預(yù)，張思源，曾憲九. 中華外科雜志, 1979；17：40-43 PubMed ID: 121800,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,1.胃腸道梗阻 2.消化道瘺 3.胃腸道吸收功能障礙 4.大劑量放療化療或骨髓移植病人 5.急性壞死性胰腺炎 6.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙 7.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài) 8.神經(jīng)性厭食,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,1.嚴(yán)重代謝紊亂需要控制或糾正者； 2.病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)EN者； 3.預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者。,腸外營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)涵,三大營(yíng)養(yǎng)要素：碳水化合物 氮（氨基酸和蛋白質(zhì)） 脂肪（各種脂肪

5、乳劑） 維生素（水溶性、脂溶性） 微量元素 水和電解質(zhì),碳水化合物,葡萄糖： 首選和主要能量來(lái)源14kJ或 4kcal/g PN中供能超過(guò)50 利用受胰島素調(diào)控； 血糖8mmol/L需外加RI 利用限度5mg/kg/min 過(guò)量可致肝脂肪沉積 CO2生成過(guò)多，影響呼吸,脂肪主要的生理功能,氧化供能37kJ或 10kcal/g； 提供機(jī)體必需脂肪酸； 參與細(xì)胞膜的構(gòu)成及功能發(fā)揮： 影響前列腺素類物質(zhì)的合成和表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生 攜帶脂溶性維生素，并協(xié)助其吸收利用,蛋白質(zhì)（Protein）,體重的15，50的細(xì)胞干重，90的酶組分； 每日合成300400g，需要補(bǔ)充1-1.5g/kg/d, 創(chuàng)傷后代

6、謝特點(diǎn)：快速分解，合成減少，低蛋白血癥；,氨基酸（amino acid, AA）,氨基酸是合成蛋白的氮源； 必需氨基酸（essential amino acid, EAA）:亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、蘇氨酸 條件EAA：組氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸 支鏈氨基酸：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸,腸外營(yíng)養(yǎng)的熱卡、氮需要量,，,簡(jiǎn)易的算法：25kcalkg 70Kg基本需熱量 =1750卡/d =11.2g氮/d,如何計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方,第一步：計(jì)算所需要氨基酸量 根據(jù)病人的分解代謝, 以50公斤的中度應(yīng)激患者為例 即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合為樂(lè)凡

7、命8.5%=750ml,第二步：計(jì)算熱量值 根據(jù)熱氮比（熱氮比以1501為準(zhǔn)） 即：10g（氮量）150=1500Kcal,第三步：計(jì)算糖和脂肪乳量 雙能源系統(tǒng)原則 熱量由脂肪、糖共同提供， 糖脂比為5050 呼吸疾病為4060 即：脂肪熱卡為：1500Kcal*60%=900Kcal 折合為20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶 折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶,如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方,葡萄糖熱卡為： 1500Kcal*40%=600Kcal 折合為10%GS：600/4/10%=1500ml （外周靜脈輸注） 折合為50%GS：600/4/50%=300ml (中心靜脈輸注） 臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用,第四步：根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整熱量進(jìn)行 體溫/性別/年齡 體