1、醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)案例,國(guó)外有資料顯示：在綜合醫(yī)院門(mén)診的患者中，心身疾病患者約1/3，神經(jīng)官能癥患者略低于1/3，其余的才是軀體疾病。占1/3的心身疾病患者的診斷、治療依賴(lài)于醫(yī)務(wù)人員針對(duì)誘因的治療、醫(yī)患之間的平等對(duì)話(huà)與有效溝通。,在臨床的實(shí)踐中我們體會(huì)到醫(yī)患溝通是通過(guò)兩種水平實(shí)現(xiàn)的: 一種是在技術(shù)水平上的交流，技術(shù)好的患者就多一分信任，為此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該練就扎實(shí)的基本功，用高超的技能贏(yíng)得患者的信任。 另一種是在非技術(shù)水平上的交流，這一層面的交流對(duì)于建立良好的醫(yī)患關(guān)系尤為重要。如良好的醫(yī)德、融洽的關(guān)系、和諧的氛圍等會(huì)使溝通達(dá)到事半功倍的效果。,案例1,1994年，丹陽(yáng)市一對(duì)青年男女到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行婚前

2、體檢。接診的婦科醫(yī)生唐突的問(wèn)了一聲，你以前懷過(guò)孕嗎？女青年十分納悶，立即回答說(shuō)沒(méi)有。該醫(yī)生又信口開(kāi)河地冒出了一句，沒(méi)懷過(guò)孕怎么有妊娠紋呢？女青年急忙解釋說(shuō)：自己原來(lái)比較胖。由于衛(wèi)生院的條件所限，診室與待診區(qū)只是用屏風(fēng)相隔，不料醫(yī)生的這些話(huà)被等在屏風(fēng)外面的男青年聽(tīng)到了，此時(shí)的男青年頓起疑心，好像五雷轟頂，不僅認(rèn)為這是奇恥大辱，而且堅(jiān)決退婚。蒙受不白之冤的女青年，為了自己的聲譽(yù)，為了還自己一個(gè)清白，拿起了法律的武器進(jìn)行維權(quán)。 經(jīng)過(guò)法院審理，最后判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償原告2400元，并由衛(wèi)生院和責(zé)任醫(yī)生向原告賠禮道歉。法院認(rèn)為醫(yī)生的問(wèn)話(huà)超過(guò)婚檢的范圍，屬非法行為。,案例2,某女，22歲。某日深夜忽感腹部劇

3、痛，伴惡心嘔吐，在父母的陪同下到某醫(yī)院急診就診。首先由外科醫(yī)生接診，查體貧血、休克前期表現(xiàn)，腹部有壓痛、反跳痛，但肌緊張不明顯。醫(yī)生為了排除異位妊娠的可能性，詢(xún)問(wèn)患者近期是否有過(guò)性行為？該女因父母在場(chǎng)便矢口否認(rèn)。醫(yī)生囑患者留在急診觀(guān)察。隨后患者腹痛加劇，并有休克癥狀，醫(yī)生立即給予抗休克治療，剖腹探查術(shù)確診為輸卵管異位妊娠合并內(nèi)出血?；颊叱鲈汉笠浴搬t(yī)院誤診、致使沒(méi)有得到積極的救治”為由，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴至法院。,案例3,患者王某，因骨科疾患住進(jìn)某市一家三級(jí)甲等醫(yī)院，手術(shù)前，患者家屬履行了點(diǎn)名手術(shù)的相關(guān)手續(xù)。術(shù)日，家屬隨手術(shù)室的接送人員一起護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室。在等候手術(shù)的過(guò)程中，家屬始終沒(méi)有見(jiàn)到被點(diǎn)名

4、的專(zhuān)家進(jìn)入手術(shù)室，術(shù)后患者清醒后也回憶說(shuō)，專(zhuān)家沒(méi)有給自己做手術(shù)。患者家屬在復(fù)印病歷時(shí)卻看到手術(shù)志“術(shù)者”一欄上居然有這位專(zhuān)家的簽名，此時(shí)家屬的第一感覺(jué)就是簽字有假，由此引發(fā)糾紛。 庭審過(guò)程中，法官應(yīng)家屬的要求，請(qǐng)求有關(guān)部門(mén)對(duì)專(zhuān)家的簽字作了筆跡學(xué)鑒定，結(jié)論確為專(zhuān)家的親筆簽字。,案例4,患者農(nóng)民，因咳嗽、發(fā)熱到某省一家三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診。患者進(jìn)入診室后在接診醫(yī)生的一側(cè)坐定，而這位接診醫(yī)生卻將自己的座椅向后撤了一下，拉大了與患者的距離，這一舉動(dòng)被陪同患者的家屬看在眼里，一個(gè)簡(jiǎn)單的舉動(dòng)，不禁使患者和家屬將掛號(hào)員的大聲“呵斥”、等候就診時(shí)醫(yī)務(wù)人員帶著親朋好友提前看病、分診護(hù)士回答患者問(wèn)話(huà)不耐煩等情節(jié)聯(lián)系在

5、一起，所有這些不快使患者和家屬感到被歧視，隨后對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行投訴。,案例5,外埠一名53歲的女性患者，因突發(fā)下腹痛急診就診，婦科接診醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，醫(yī)囑患者憋尿接受腹部B超檢查。患者在B超檢查過(guò)程中突發(fā)劇烈腹痛、血壓下降，急送手術(shù)室搶救，但終因失血性休克搶救無(wú)效死亡。這家醫(yī)院負(fù)責(zé)糾紛接待的工作人員在聽(tīng)完家屬的投訴后說(shuō)：請(qǐng)家屬放心，我們會(huì)給家屬一個(gè)滿(mǎn)意的答復(fù)。正是“滿(mǎn)意”二字，使得此糾紛因患方難以滿(mǎn)意而長(zhǎng)期不能解決。,案例6,患者李某，因產(chǎn)后大出血送入某三級(jí)醫(yī)院救治，病情好轉(zhuǎn)后帶藥出院，醫(yī)生叮囑患者定期門(mén)診復(fù)查。此后李某在門(mén)診確診為“席漢氏綜合癥”，用激素替代治療。但門(mén)診病歷中并沒(méi)有該病需

6、要長(zhǎng)期服用激素治療的醫(yī)囑，醫(yī)生也沒(méi)有向患者交待。之后患者多次自行停藥，致病情加重。 患者將醫(yī)院告上法院，在法院的委托下，進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為醫(yī)院無(wú)過(guò)失行為，醫(yī)療行為與患者的人身?yè)p害之間不存在因果關(guān)系。但法院認(rèn)為，患者確診后，醫(yī)院沒(méi)有履行告知患者需要終身服用激素的義務(wù)，患者因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有告知持續(xù)服藥的重要性而多次自行停藥，導(dǎo)致腦器質(zhì)性損傷的損害后果。最后法院支持了患者2萬(wàn)元賠償?shù)闹鲝垺?案例7,64歲的朱大伯在與家人團(tuán)聚時(shí)突然出現(xiàn)胸痛、胸悶和大汗淋漓，被緊急送到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診。醫(yī)生經(jīng)檢查疑為心肌梗死，勸朱大伯去上級(jí)醫(yī)院住院進(jìn)行治療。朱大伯及家人以既往有類(lèi)似情況、經(jīng)過(guò)輸液治療就可以好

7、轉(zhuǎn)為由，要求輸液后回家休息。醫(yī)生經(jīng)勸告無(wú)效，就讓患者輸液后回家了。但不久患者病情再發(fā)，當(dāng)家人將其送進(jìn)醫(yī)院搶救時(shí)，終因病情過(guò)重，搶救無(wú)效死亡。 事后，患者家屬就以耽誤患者治療為由，把這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站告上了法庭。法庭上，醫(yī)方很有把握的拿出了朱大伯和家人拒絕住院的簽字，舉證自己的醫(yī)療行為并無(wú)過(guò)錯(cuò)，辯稱(chēng)因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站耽誤治療而導(dǎo)致患者死亡的理由不能成立。但法官經(jīng)過(guò)審理后認(rèn)為，患方的簽字是對(duì)“患者堅(jiān)決不同意住院，由此產(chǎn)生的一切后果由患者承擔(dān)”意思的認(rèn)同，而醫(yī)生沒(méi)有告知患者不住院可能出現(xiàn)的種種后果，等于沒(méi)有履行告知義務(wù)或告知不充分，因而患者和家屬對(duì)于不住院的不良后果估計(jì)不足。最后法院判決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

8、敗訴。,案例8,患者男性，71歲，因腦膜瘤住進(jìn)某市一家三級(jí)甲等醫(yī)院接受手術(shù)治療。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后肢體肌力及精神狀況較術(shù)前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯的精神癥狀，也沒(méi)有輕生苗頭。術(shù)后第7天晨，患者被發(fā)現(xiàn)在所住病房樓外的地上，死于墜落傷。經(jīng)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)勘驗(yàn)，排除了他殺的可能。 死者家屬找到醫(yī)院，要求院方承擔(dān)全部責(zé)任。理由是在患者手術(shù)后，家屬要求陪護(hù)，而病房卻要求家屬按照醫(yī)院無(wú)家屬陪護(hù)的有關(guān)規(guī)定，交了雇用護(hù)工的費(fèi)用，同時(shí)醫(yī)患雙方簽訂了護(hù)工陪護(hù)協(xié)議書(shū)，由醫(yī)院的護(hù)工管理部門(mén)派遣護(hù)工負(fù)責(zé)看護(hù)患者。值得注意的是，協(xié)議的約定有這樣的文字內(nèi)容：“為保護(hù)病人的健康安全，病人的生活護(hù)理由我院的部門(mén)安排護(hù)工來(lái)完成”。患者發(fā)生意外后

9、，家屬不僅憑此款大鬧醫(yī)院，還將醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴至法院。原告在法庭辯論時(shí)認(rèn)為，既然是有償看護(hù)、而且醫(yī)院和家屬各自一份“保護(hù)病人安全”的護(hù)工陪護(hù)協(xié)議書(shū)，就應(yīng)該視為對(duì)患者和家屬的承諾，也就不應(yīng)該發(fā)生患者意外死亡的惡性事件，是醫(yī)院和護(hù)理人員沒(méi)有盡到安全保障義務(wù)，對(duì)于患者的損害后果應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，并提出高額賠償。,案例9,一位80歲高齡的患者跌倒后到醫(yī)院急診就診，CT示顱內(nèi)出血。患者逐漸轉(zhuǎn)入昏迷，經(jīng)治無(wú)效去世，家屬對(duì)于患者的死亡不理解，認(rèn)為是醫(yī)務(wù)人員救治不積極才導(dǎo)致患者的死亡，所以堅(jiān)信是醫(yī)院的事故。針對(duì)家屬對(duì)死因有疑問(wèn)的具體情況，醫(yī)務(wù)人員多次與家屬溝通尸檢的問(wèn)題，但家屬卻拒絕尸檢和簽字，醫(yī)務(wù)人員也未在病歷上注明

10、。,案例10,一位來(lái)自農(nóng)村的50歲女性患者，因患胃體部腫瘤收入普外科病房進(jìn)行手術(shù)。由于患者心理負(fù)擔(dān)很重，確診為腫瘤后，患者的丈夫向經(jīng)治醫(yī)生提出盡量不要讓患者知道自己患了癌癥。醫(yī)生為她做了全胃切除并空腸代胃手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。出院前一天，醫(yī)生為她做最后一次B超檢查。在檢查中，患者一再詢(xún)問(wèn)B超醫(yī)生自己胃部的檢查情況，醫(yī)生告訴他已經(jīng)做過(guò)胃切除了。由此，患者意識(shí)到自己患的是癌癥，因?yàn)槭前┎艜?huì)做全胃切除手術(shù)，患者越想越害怕，于是當(dāng)晚跳樓自殺身亡。患者的丈夫吵到醫(yī)院，要求追究醫(yī)院的責(zé)任，并向醫(yī)院索賠人民幣14萬(wàn)元。,案例11,患者因“反復(fù)咳嗽20年，伴心悸、氣急1個(gè)月”收入院，初步診斷為：慢性支

11、氣管炎，肺氣腫；肺心病，房顫，心功能級(jí)。醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，留陪護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，給予抗炎、強(qiáng)心、利尿等處理。入院第三日晚23時(shí)28分，患者病情突然加重，心跳、呼吸驟停，經(jīng)搶救無(wú)效于凌晨2時(shí)死亡。患者死亡后，由于沒(méi)有陪護(hù)，又聯(lián)絡(luò)不到家屬，故將尸體移至太平間。 第二天上午，患者家屬來(lái)院后發(fā)現(xiàn)患者已死，且尸體已移走，悲憤之余異常激動(dòng)，大吵大鬧，認(rèn)為是非正常死亡，而且尸體被擅自處理，要求追究醫(yī)院責(zé)任。醫(yī)院提出進(jìn)行尸體解剖，以查明死因，但家屬拒絕，并組織十多人對(duì)醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)三天兩夜的圍攻。,案例12,陳女士因卵巢囊性畸胎瘤，住進(jìn)某醫(yī)院接受手術(shù)治療。術(shù)前，這家醫(yī)院與陳女士的家屬簽訂了手術(shù)自愿書(shū)，注明“術(shù)中根據(jù)病

12、情決定術(shù)式及手術(shù)范圍，如為惡性，則有切除子宮可能”，但未及其他。手術(shù)中，該院認(rèn)為右側(cè)卵巢瘤惡性的可能性大，并聯(lián)系做快速病理，但在未能聯(lián)系成的情況下，實(shí)施了“子宮全切術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)、病灶切除術(shù)”。術(shù)后，陳女士的父親認(rèn)為醫(yī)院為女兒所做的手術(shù)超出范圍，切除子宮雙側(cè)附件是不正確的，導(dǎo)致了陳女士喪失女性第二性征，需要終生依賴(lài)藥物維持女性第二性征的嚴(yán)重后果，給女兒生理、生活各方面造成了嚴(yán)重影響，隨后向法院提起訴訟，請(qǐng)求醫(yī)院賠償。,案例13,患者女性，68歲，有愛(ài)人陪同來(lái)醫(yī)院就診，主訴右側(cè)乳房有一個(gè)腫塊，醫(yī)生經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房外上緣有一22cm2大小的 腫塊，腫塊穿刺病理檢查確診為乳

13、腺癌。醫(yī)生在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)了解到，患者三年前曾患鼻咽癌接受過(guò)手術(shù)治療，此外還患有腦梗死、腦CT顯示有散在性梗塞病灶，總體印象患者的身體情況較差，行動(dòng)、反應(yīng)均較遲鈍，而且患者的愛(ài)人向醫(yī)生明確表示自己是一個(gè)非常較真的人，對(duì)問(wèn)題喜歡挑剔，尤其對(duì)自己愛(ài)人的治療要求較高，醫(yī)生在與患者家屬談話(huà)的過(guò)程中，感到這位家屬比較難配合，但最終還是從患者醫(yī)療的角度考慮，為患者進(jìn)行了及時(shí)的手術(shù)治療，術(shù)前按照常規(guī)與患者家屬簽訂了手術(shù)同意書(shū)。 患者術(shù)后恢復(fù)總體比較滿(mǎn)意，但是患者的腦梗塞癥狀較前加重，并出現(xiàn)昏迷、尿失禁，CT檢查示腦部散在性梗塞病灶增多。患者丈夫?qū)χ委熜Ч鬄椴粷M(mǎn)，多次寫(xiě)信向市政府和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)進(jìn)行投訴，并拒付醫(yī)

14、療費(fèi)?；颊咴卺t(yī)院治療了近半年的時(shí)間，給醫(yī)院造成了經(jīng)濟(jì)和聲譽(yù)等多方面的不良影響。,案例14,嚴(yán)海龍出生三個(gè)月后，被奶奶發(fā)現(xiàn)眼睛不會(huì)動(dòng)、對(duì)手電的光照也沒(méi)有反應(yīng)。父母立即帶海龍到廣州中山大學(xué)眼科中心就醫(yī)，接診醫(yī)生第一句話(huà)就問(wèn)孩子出生后有沒(méi)有吸過(guò)氧？海龍被廣州中山大學(xué)眼科中心確診為早產(chǎn)吸氧過(guò)量導(dǎo)致失明。 嚴(yán)父立即趕回海龍出生的婦幼保健院，找到當(dāng)時(shí)孩子所在的新生兒科負(fù)責(zé)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)，可對(duì)方卻答復(fù)他沒(méi)有吸過(guò)氧！然而，孩子的住院收費(fèi)清單上1300多元的吸氧收費(fèi)卻清楚的記錄著孩子剛生下來(lái)不僅吸過(guò)氧，而且時(shí)間還很長(zhǎng)！正是由于接產(chǎn)醫(yī)院對(duì)于連續(xù)8天吸氧可能的風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)知，對(duì)于可能出現(xiàn)的不良后果沒(méi)有履行告知義務(wù)，錯(cuò)過(guò)了出

15、生后四周內(nèi)的最佳搶救治療期，孩子才永遠(yuǎn)失去了光明。 海龍的父母向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。院方在庭審中提供的住院病案上，不僅連續(xù)19天的醫(yī)囑均是這位負(fù)責(zé)醫(yī)生一人的筆跡，而且竟然出現(xiàn)了“預(yù)防氧中毒、把患兒危重情況告之家長(zhǎng)”這類(lèi)原來(lái)從來(lái)沒(méi)有說(shuō)過(guò)的話(huà)。 經(jīng)法院委托，西南政法大學(xué)司法鑒定中心對(duì)嚴(yán)海龍的病案筆跡進(jìn)行了鑒定，確認(rèn)被告保健院新生兒科主任黃某對(duì)病案進(jìn)行過(guò)涂改偽造，得出病案“是出院后很長(zhǎng)時(shí)間形成的”鑒定結(jié)論。,案例15,例4：了解病情 某護(hù)士向病人詢(xún)問(wèn)病情： 問(wèn)：你現(xiàn)在腹部痛還是不痛？回答：不痛。 問(wèn)：昨天吃飯好還是不好？回答：比較好。 問(wèn)：你昨晚睡眠好不好？回答：不是很好。 啟示：溝通時(shí)如果需要提

16、問(wèn)，盡量不要使用封閉式的提問(wèn)，而是盡量使用開(kāi)放式的提問(wèn)，如果假設(shè)性的提問(wèn)應(yīng)用得恰到好處，會(huì)收到非常好的效果。,案例17,一個(gè)從鄉(xiāng)下長(zhǎng)途跋涉來(lái)縣城看病的患者，好不容易借了點(diǎn)錢(qián)，在他認(rèn)為水平最高的縣醫(yī)院掛了一位專(zhuān)家的號(hào)，一見(jiàn)面，這位專(zhuān)家看了看檢查報(bào)告， 第一句話(huà)就說(shuō)：“你來(lái)晚了”。 第二句話(huà)說(shuō)：“沒(méi)治了。” 第三句話(huà)說(shuō)：“回家吧.” 這時(shí)，病人精神上已經(jīng)快受不了了，急忙央求醫(yī)生說(shuō)：“大夫，您給看看還有沒(méi)有其它辦法，求求您了?！?醫(yī)生的第四句話(huà)，讓這個(gè)病人當(dāng)場(chǎng)就站不起來(lái)了：“你早干什么去了？”,案例18,73歲的孟老突然感覺(jué)胸口有些憋氣，走路有些喘。但又不那么明顯,門(mén)診醫(yī)生告知”肺源性心肌梗死，最好馬上手術(shù)治療.”住院后等了一天，一位負(fù)責(zé)醫(yī)生說(shuō)，“需要會(huì)診討論治療方案”。等了兩天又說(shuō)需要請(qǐng)一位專(zhuān)家來(lái)加入方案討論。第三天、第四天孟老等待著，猜測(cè)自己病情的嚴(yán)重程度。終于，在入院一周后，醫(yī)生跟孟老說(shuō)：“你也看見(jiàn)了，我們這么多專(zhuān)家一起討論了很長(zhǎng)時(shí)間，你的病要想治好是不可能的了，因?yàn)槟隳隁q太大，如果手術(shù)，麻醉這關(guān)你就挺不住。”從那以后，孟老再也不配合護(hù)士吃藥了，他拒絕治療，而且對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員的話(huà)很反感。醫(yī)