1、,臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制,概念,質(zhì)量控制（Quality control） 是臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室為了保證檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)事求是地反映客觀存在而建立的操作程序體系,目的,臨床微生物學(xué)的質(zhì)量控制是保證細(xì)菌的直接涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗(yàn)及血清學(xué)試驗(yàn)等的準(zhǔn)確性，避免因操作變化導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤，造成誤診,內(nèi)容,室內(nèi)質(zhì)量控制 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部 質(zhì)量保證的核心和基礎(chǔ) 室間質(zhì)量控制評(píng)價(jià) 外部組織或機(jī)構(gòu) 質(zhì)量評(píng)價(jià),室內(nèi)質(zhì)量控制,對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)人員的要求 操作手冊(cè) 儀器設(shè)備的功能監(jiān)測 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控 臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,一、對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)人員的要求,高度的主觀判斷力 個(gè)

2、人的技能、經(jīng)驗(yàn) 細(xì)菌學(xué)的專業(yè)水平,培訓(xùn)班,實(shí)驗(yàn)室進(jìn)修 學(xué)術(shù)交流,專業(yè)期刊,室內(nèi)質(zhì)量控制,對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)人員的要求 操作手冊(cè) 儀器設(shè)備的功能監(jiān)測 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控 臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,二、操作手冊(cè),各級(jí)人員的職責(zé)和權(quán)限 實(shí)驗(yàn)室安全措施 標(biāo)本采集和處理指南 細(xì)菌檢驗(yàn)項(xiàng)目 培養(yǎng)基和試劑的配制方法 室內(nèi)和室間質(zhì)量控制 參考數(shù)據(jù),二、操作手冊(cè),參考書： 診斷細(xì)菌學(xué) 實(shí)用臨床微生物診斷學(xué) 臨床微生物學(xué)診斷與圖解 全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程 臨床微生物學(xué)和微生物學(xué)檢驗(yàn) Manual of Clinical Microbiology,室內(nèi)質(zhì)量控制,對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)人員

3、的要求 操作手冊(cè) 儀器設(shè)備的功能監(jiān)測 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控 臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,三、儀器設(shè)備的功能監(jiān)測,高壓滅菌器：定期監(jiān)測（每月一次） 生物指示劑：嗜熱脂肪芽孢桿菌 化學(xué)指示劑：變色的指示帶 培養(yǎng)箱、冰箱、水浴箱： 每日早、晚兩次溫度觀測，繪制溫度曲線圖,三、儀器設(shè)備的功能監(jiān)測,厭氧培養(yǎng)裝置： 化學(xué)標(biāo)記： 美藍(lán) 生物學(xué)指標(biāo)：銅綠假單胞菌 CO2培養(yǎng)箱 ： 每天檢查箱內(nèi)的CO2含量,三、儀器設(shè)備的功能監(jiān)測,生物安全柜： 定期更換濾網(wǎng)，紫外線每3月檢查1次 細(xì)菌培養(yǎng)儀 ： 每批培養(yǎng)瓶進(jìn)行少量生長試驗(yàn) 有效期內(nèi)使用 微生物鑒定儀 及時(shí)更新軟件

4、每批號(hào)鑒定卡用標(biāo)準(zhǔn)菌株測定,三、儀器設(shè)備的功能監(jiān)測,表1 儀器設(shè)備的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),室內(nèi)質(zhì)量控制,對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)人員的要求 操作手冊(cè) 儀器設(shè)備的功能監(jiān)測 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控 臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,四、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制,(1)配制記錄： 培養(yǎng)基的制作過程必須統(tǒng)一 無論是培養(yǎng)基或添加劑的劑量、pH值、高溫滅菌的時(shí)間或溫度，都需遵照規(guī)定 培養(yǎng)基名稱、本批配制量、配方、配制日期和配制人員姓名都必須詳細(xì)記錄,四、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制,(2)培養(yǎng)基外觀的檢查： 新配或新購入的培養(yǎng)基必須先以肉眼檢查其顏色與透明度，培養(yǎng)基應(yīng)澄清，無渾濁 培養(yǎng)基的色澤不正常應(yīng)測其pH

5、值，不得超過所預(yù)期值的0.2 平板培養(yǎng)基最易脫水，應(yīng)放在嚴(yán)密的有蓋容器內(nèi)或塑料袋內(nèi)。這樣平板內(nèi)培養(yǎng)基可保存兩周左右，試管內(nèi)培養(yǎng)基可保存1-2個(gè)月,四、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制,(3)無菌試驗(yàn)： 每批配好的培養(yǎng)基須進(jìn)行無菌試驗(yàn) 隨機(jī)選取5%10%的量，如果配制大量的培養(yǎng)基，則任意選取10個(gè)平板或管裝培養(yǎng)基，35溫度下隔夜培養(yǎng)，證明無菌生長為合格,四、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制,(4)培養(yǎng)基的量： 平板培養(yǎng)基的厚度一般為3mm (90mm平皿+1520ml培養(yǎng)基） 藥敏試驗(yàn)用為4mm (90mm平皿+25ml培養(yǎng)基） 斜面不超過試管的2/3,四、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制,(5)培養(yǎng)基的有效性試驗(yàn)： 每一批新制或新購的培養(yǎng)基

6、，使用前均須取已知性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)菌株試驗(yàn)是否能支持，區(qū)分或選擇某類細(xì)菌的生長 培養(yǎng)基的試驗(yàn)結(jié)果需要加以記錄，項(xiàng)目包括試驗(yàn)日期、試驗(yàn)結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)者的簽名等。且此記錄本需便于檢驗(yàn)室人員的查看，以便能隨時(shí)解決任何發(fā)生的難題,四、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制,表2 常用培養(yǎng)基的質(zhì)量控制,四、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制,表2 常用培養(yǎng)基的質(zhì)量控制,四、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制,(6)培養(yǎng)基的有效期： 培養(yǎng)基有效期的長短應(yīng)參考診斷細(xì)菌學(xué)書籍 若購買現(xiàn)用的培養(yǎng)基，均應(yīng)注意有效期的標(biāo)示是否正確，如血平板的有效期為3星期，厭氧菌分離培養(yǎng)基為1-2星期等,室內(nèi)質(zhì)量控制,對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)人員的要求 操作手冊(cè) 儀器設(shè)備的功能監(jiān)測 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 試劑、染

7、色液及抗血清的質(zhì)控 臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,五、試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控,染色液的質(zhì)量控制 染色液要標(biāo)明配制或購入日期，必須選用適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)菌株作陽性及陰性對(duì)照，來鑒定染色液的性能 革蘭染色用金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌制備濃菌懸液，經(jīng)高壓滅菌后冰箱保存，作為革蘭染色的質(zhì)量控制，每次質(zhì)控與標(biāo)本同步進(jìn)行,五、試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控,各種染色液的監(jiān)控菌株 染色液 陽性對(duì)照菌 陰性對(duì)照菌 監(jiān)控頻度 革蘭染色液 金黃色葡萄球菌 大腸埃希菌 每天 抗酸染色液 結(jié)核分枝桿菌 每次 異染顆粒染色液 白喉棒狀桿菌 每次 莢膜染色液 肺炎克雷伯菌 每批 鞭毛染色液 普通變形桿菌 福氏

8、志賀菌 每次,五、試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控,試劑的質(zhì)量控制 各類試劑，在配制或購入后均應(yīng)進(jìn)行“有效”試驗(yàn)，用已知陽性及陰性菌株進(jìn)行試驗(yàn) 試劑須根據(jù)標(biāo)示的配制要領(lǐng)或制造者的指示作適當(dāng)?shù)膬?chǔ)存 對(duì)較穩(wěn)定的試劑如靛基質(zhì)試劑應(yīng)在配制時(shí)及每周予以檢測核對(duì)，凡不穩(wěn)定的試劑每天使用時(shí)均應(yīng)檢測，合格后才能使用,五、試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控,表3 常用試劑的陽性、陰性對(duì)照菌株,靛基質(zhì)試劑,金黃色葡萄球菌,五、試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控,診斷血清的質(zhì)量控制 購入的沙門菌屬、志賀菌屬、致病性大腸桿菌的診斷血清必須立即記錄其購入日期、觀察其透明度、色彩有無變化和是否有沉淀物，然后置4冰箱保存 使用前應(yīng)注意檢查診斷血

9、清的批號(hào)、有效期，如發(fā)現(xiàn)渾濁或有絮狀沉淀物時(shí)，很可能系污染所致，不能再繼續(xù)使用,五、試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控,診斷血清的質(zhì)量控制 使用前還應(yīng)以陽性及陰性菌株進(jìn)行檢測，觀察其效價(jià)及特異性 不得將診斷血清置室溫保存,各種診斷血清均應(yīng)置冰箱中4保存 每月用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行一次測定,五、試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控,臨床微生物實(shí)驗(yàn)室診斷血清質(zhì)控記錄表,室內(nèi)質(zhì)量控制,對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)人員的要求 操作手冊(cè) 儀器設(shè)備的功能監(jiān)測 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控 臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,六、臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制,培養(yǎng)前 選擇合理的檢驗(yàn)項(xiàng)目 標(biāo)本采集、運(yùn)送（早期采集、無菌采集、

10、即時(shí)送檢） 標(biāo)本的合理保存 送檢標(biāo)本的登記：三查、三對(duì) 不合格標(biāo)本登記：不合格原因，注明理由退回,培養(yǎng)中： 直接診斷:直接涂片非常必要和重要 分離培養(yǎng)：使用多種適合于可疑病原菌生長 的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件 鑒定：按鑒定程序執(zhí)行，正確引導(dǎo)下一步鑒 定,六、臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制,培養(yǎng)后： 結(jié)果復(fù)核：是否為病原菌 報(bào)告單復(fù)核 臨床聯(lián)系 陽性結(jié)果及時(shí)通知臨床 特別結(jié)果提示（ESBL；MRS）,六、臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制,糞便標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的處理原則 （1）標(biāo)本采集： 自然排便取膿血、粘液部分糞便23g，液體糞便取絮狀物23ml，盛于滅菌容器內(nèi)，立即送檢，如排不出糞便也可用肛拭送檢,六、臨床標(biāo)本檢驗(yàn)

11、過程的質(zhì)量控制,糞便標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的處理原則 （2）直接涂片： 革蘭染色鏡檢，用于霍亂弧菌形態(tài)學(xué)檢查 懸滴法：米泔水樣便檢查流星樣運(yùn)動(dòng)或制 動(dòng)試驗(yàn) 直接涂片檢查真菌孢子和假菌絲,六、臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制,糞便標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的處理原則 （3）糞便培養(yǎng)接種培養(yǎng)基： 沙門志賀菌培養(yǎng)：接種于SS和麥康凱平板 霍亂弧菌培養(yǎng)：接種于堿性蛋白胨水，轉(zhuǎn)種慶大平 板或TCBS瓊脂平板 致病性大腸埃希菌培養(yǎng)：接種于伊紅美藍(lán)或麥康凱 平板 其他病原菌培養(yǎng)：視需要接種不同培養(yǎng)基,六、臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制,糞便標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的處理原則 （3）報(bào)告方式： 檢出菌（腹瀉病原菌及藥敏結(jié)果） 菌群失調(diào)（腸道正常菌群消失）

12、：提示抗 生素使用過量 未檢出沙門志賀菌,六、臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制,湖北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科 室內(nèi)質(zhì)控失控報(bào)告單 編號(hào)： 日期： 年 月 日 項(xiàng)目： 藥敏紙片生產(chǎn)單位： 儀器型號(hào)： 質(zhì)控菌株：ATCC25923 ATCC25922 ATCC27853 失控原因：1）試劑 2）鑒定卡 3）藥敏紙片 4）藥敏卡 5）其它（請(qǐng)述）： 失控處理： 失控前測定數(shù)據(jù)處理后測定數(shù)據(jù)12345失控判斷 操作者簽名： 質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人簽名：,六、臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制,室內(nèi)質(zhì)量控制,對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)人員的要求 操作手冊(cè) 儀器設(shè)備的功能監(jiān)測 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 試劑、染色液及抗血清的質(zhì)控 臨床標(biāo)本檢驗(yàn)過程的

13、質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,七、標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,標(biāo)準(zhǔn)菌株要求 必須是形態(tài)、染色反應(yīng)、生理生化及血清學(xué)特性典型而穩(wěn)定的菌株 實(shí)驗(yàn)結(jié)果重復(fù)性好，極少發(fā)生變異 國際社會(huì)認(rèn)可 來源于專門機(jī)構(gòu),七、標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,標(biāo)準(zhǔn)菌株來源 美國典型菌種保藏中心ATCC （American Type Culture Collection） 衛(wèi)生部藥品生物制品檢定所菌種保藏中心 各級(jí)臨床檢驗(yàn)中心,七、標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,標(biāo)準(zhǔn)菌株的保存方法 冷凍干燥法： 最理想的保存方法，不改變菌種性狀，保存時(shí)間長 手續(xù)繁瑣，需專門的冷凍干燥設(shè)備 菌種保存中心均采用此法,七、標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,標(biāo)準(zhǔn)菌株的保存方法 冰

14、凍保存法： 此法較簡單，將細(xì)菌混懸于脫纖維羊血或脫脂牛奶中，置液氮或-20冰箱保存 但細(xì)菌經(jīng)多次轉(zhuǎn)種，性狀可能發(fā)生變異,七、標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,標(biāo)準(zhǔn)菌株的保存方法 培養(yǎng)基保存法： 最簡易方便的方法，適用于大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室 （1）普通瓊脂斜面保存法：適于一般細(xì)菌的保存，置4冰箱可保存1個(gè)月,七、標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,標(biāo)準(zhǔn)菌株的保存方法 培養(yǎng)基保存法： 最簡易方便的方法，適用于大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室 （2）血瓊脂斜面保存法：適于鏈球菌，可半月轉(zhuǎn)種一次。腦膜炎奈瑟氏菌應(yīng)用巧克力斜面，若加液體石蠟，可延長保存期。,七、標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,標(biāo)準(zhǔn)菌株的保存方法 培養(yǎng)基保存法： （3）半固體穿刺法：穿刺培養(yǎng)基并加液體

15、石蠟，置4冰箱可保存3-6個(gè)月，適用于腸桿菌科細(xì)菌,七、標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源和保存,實(shí)驗(yàn)室必備質(zhì)控菌株： 大腸埃希菌 ATCC25922 大腸埃希菌 ATCC35218 銅綠假單胞菌 ATCC27853 金黃色葡萄球菌 ATCC25923 糞腸球菌 ATCC29212,室間質(zhì)量評(píng)價(jià),室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是質(zhì)量保證體系的重要組成部分。國外通常設(shè)專門執(zhí)行機(jī)構(gòu)，稱參考實(shí)驗(yàn)室，如美國病理學(xué)院、疾病控制中心。國內(nèi)主要由衛(wèi)生部臨檢中心、省市臨檢中心擔(dān)負(fù)此項(xiàng)任務(wù),室間質(zhì)量評(píng)價(jià),室間質(zhì)量控制的一般性檢查項(xiàng)目 1、儀器設(shè)備的操作卡，人員水平，設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維修 記錄 2、培養(yǎng)基和試劑的配制記錄、培養(yǎng)基的保存方法、滅菌質(zhì) 量、有效期 3、室內(nèi)全面質(zhì)量控制的建立，室內(nèi)工作人員的熟練程度的考核和盲點(diǎn)試驗(yàn) 的進(jìn)行情況，細(xì)菌檢驗(yàn)的操作手冊(cè)及操作的規(guī)范性,室間質(zhì)量評(píng)價(jià),熟練程度的考核 用模擬臨床標(biāo)本做質(zhì)量評(píng)價(jià)是目前國內(nèi)外廣泛采用的方法，主要評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室