1、社區(qū)獲得性感染,機(jī)體在社區(qū)環(huán)境(醫(yī)院外)中遭受病原微生物感染而發(fā)生的疾病 包括入院后在具有明確潛伏期病原體感染的平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的患者 不包括醫(yī)院內(nèi)獲得而于出院后發(fā)作的感染,社區(qū)獲得性感染的分類與特點(diǎn),根據(jù)感染的部位，社區(qū)獲得性感染可分為社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性消化道感染等 根據(jù)感染性質(zhì)，可分為病毒性感染，細(xì)菌性感染，細(xì)菌性感染又分為社區(qū)性、醫(yī)院獲得性 社區(qū)獲得性感染多為病毒，其次為普通細(xì)菌；醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌感染，少數(shù)為多重耐藥菌感染,約90%的抗感染藥物為抗菌素，不足10%為抗真菌、寄生蟲和病毒藥物 不管病毒還是細(xì)菌，都使用抗生素 占門急診病人60%以上的為急性呼吸道感染，其

2、中90%以上為病毒性感染 第二位為感染性腹瀉病，在寒冷季節(jié)，80%由病毒(輪狀病毒)感染所引起 不論社區(qū)還是醫(yī)院區(qū)得性感染，都按醫(yī)院獲得性感染使用抗生素 住院病人以急性下呼吸道感染為主，病原多為病毒和或社區(qū)性細(xì)菌感染 社區(qū)獲得性感染多為非耐藥菌感染,當(dāng)前兒科病人抗生素使用現(xiàn)狀,醫(yī)生相關(guān)知識(shí)的不足 使用或聯(lián)合使用抗素，以達(dá)保險(xiǎn)的目的 現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療環(huán)境 患兒家長(zhǎng)盲目要求使用抗生藥 ,不合理應(yīng)用抗生素的原因,合理應(yīng)用抗生素的目的,盡量減少抗生素的不良反應(yīng) 毒副作用，變態(tài)反應(yīng)等 盡量減少二重感染的不良后果 降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與蔓延 20世紀(jì)70年代以來(lái)，耐甲氧西林金葡菌對(duì)頭孢類、氟喹諾酮類抗生素耐藥率

3、在60%-85%以上 新的抗生素亦很快出現(xiàn)耐藥性,抗菌素應(yīng)用原則.1. 抗生素治療有效的感染,各類細(xì)菌感染 其他感染 真菌，支原體、衣原體，螺旋體、立克次體，原蟲等感染,抗菌素應(yīng)用原則.2. 根據(jù)抗生素作用特點(diǎn),熟悉每種抗菌藥的抗菌譜及細(xì)菌耐藥性的變遷 大腸桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率已達(dá)60%左右 金黃色葡萄球菌感染，氯唑西林比苯唑西林的抗菌作用更強(qiáng)、耐藥性更低 第一代、第二代、第三代頭孢類抗生素對(duì)G+菌越來(lái)越弱，但對(duì)G-菌則越來(lái)越強(qiáng) 注意抗生素的組織濃度與排泄途徑 組織濃度的差別：骨髓、顱內(nèi)；膽道，泌尿系排泄,新生兒與藥物代謝的生理特點(diǎn) 新生兒肝腎發(fā)育不成熟，應(yīng)用氯霉素易致灰嬰綜合征，慶大霉素致聽

4、力障礙，磺胺引發(fā)核黃疸 喹諾酮類藥物可能影響關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育 新生兒、小嬰兒肌注藥物易引起局部硬結(jié) 機(jī)體免疫功能的影響 免疫功能低下患兒，應(yīng)選用速效殺菌劑,抗菌素應(yīng)用原則.3. 根據(jù)生理病理免疫狀態(tài),應(yīng)該嚴(yán)格控制抗菌素應(yīng)用的情況,病毒感染 僅在合并細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用 發(fā)熱原因未明 除非病情嚴(yán)重 皮膚粘膜局部應(yīng)用 預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用 不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用反而促使耐藥菌的產(chǎn)生及不良反應(yīng)的出現(xiàn),抗菌藥物的種類,有100多種抗菌藥物 大多為內(nèi)酰胺類 其次為氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 抗結(jié)核類藥 抗真菌藥 磺胺類 多肽類 植物抗生素(如黃連素、魚腥草)等,抗生素作用機(jī)制分類,第一類，繁殖期殺劑，主要是-內(nèi)酰胺類，與細(xì)菌細(xì)胞

5、膜上的PBPS結(jié)合致細(xì)菌死亡 第二類靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素(口服不吸收) 第三類快效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、氯霉素，在一定濃度下可為殺菌劑 第四類為慢效抑菌劑：磺胺 合理選用兩種不同作用機(jī)制的藥物 如一、二類合用協(xié)同，先用第一類破壞細(xì)胞壁的完整性，使第二類更易進(jìn)入 第四類與一、二類合用可能獲得累加作用,時(shí)間依賴型和濃度依賴型,時(shí)間依賴型：無(wú)PAE和部分PAE 該類抗生素的血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快生長(zhǎng)或再生長(zhǎng)繁殖，該類抗生素的有效時(shí)間就是血藥濃度MIC的時(shí)間 其抗菌活性和PAE在4MIC時(shí)達(dá)最大值 TMIC即高于MIC90的時(shí)間，與游離抗生素的血清濃度TMIC有關(guān)，血清蛋

6、白結(jié)合率對(duì)藥效有影響。如TMIC為40%即TMIC在給藥間隔時(shí)間至少占40% 濃度依賴性抗菌：有顯著的PAE 藥物特點(diǎn)抑菌活性隨抗菌藥物的濃度升高而增強(qiáng)，血藥峰濃度MIC810倍時(shí)活性最強(qiáng) 血藥濃度MIC時(shí)仍有一定的抑菌作用 氨基糖苷類、氟喹諾酮、甲硝唑,遵循循證醫(yī)學(xué)的要求 了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌感染的流行病學(xué)資料 根據(jù)疾病的部位、年齡、病史、病程、臨床特征、原抗生素使用情況 選用時(shí)應(yīng)發(fā)揮各種抗生素最突出的藥理特點(diǎn)，次要特點(diǎn)不單獨(dú)用于臨床,一般感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥,選擇抗菌藥物的基本前提是有效、安全！,了解兒童社區(qū)感染情況 G+菌多見于年長(zhǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)良好、急性感染、呼吸道感染、輕中癥感染 G-菌多見于新生兒、

7、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、泌尿系感染、久治不愈的重癥感染 呼吸道感染病原中肺炎鏈球菌占46%，其后為-溶血鏈球菌、金葡菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌 細(xì)菌性咽炎則以流感桿菌（34.8%）、肺炎鏈球菌（24.3%）、-溶血鏈球菌（19.7%）多見 化膿性扁桃體炎和中耳炎金黃色葡萄球菌感染超過(guò)50%,我院前10位常見菌的分布及構(gòu)成,我院部分科室主要菌種分布及構(gòu)成比,我院臨床常見菌種的抗生素敏感率（）,熟悉細(xì)菌感染的證據(jù)各類感染的特點(diǎn),綜合病史、癥狀、體征 與感染高度相關(guān)的臨床綜合征 感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 外周血白細(xì)胞（WBC），C反應(yīng)蛋白（CRP），紅細(xì)胞沉降率（ESR），敏感度不高 血清降鈣素原（PCT ）

8、 ，敏感度高 血、尿、便、胸片等檢查結(jié)果 病原檢查證實(shí) 陽(yáng)性培養(yǎng)、組織染色或PCR,病原菌相對(duì)明確的抗生素選用原則,社區(qū)獲得性細(xì)菌感染在經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物時(shí)，可以將感染細(xì)菌認(rèn)為是非耐藥菌感染 對(duì)于陰性菌尤其是產(chǎn)酶耐藥的頭孢三代效最佳 耐藥金葡則青霉素、第一、第二代頭孢較好 MRSA、MRSE首選萬(wàn)古霉素，次選頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素 綠膿桿菌 青霉素中的呋芐西林、哌拉西林對(duì)綠膿桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，常規(guī)劑量即可，但羧芐則需大劑量 頭孢類：頭孢他定頭孢哌酮頭孢匹胺 碳氰酶烯類：如泰能,下列情況時(shí)考慮聯(lián)合用藥：,病原菌未明的嚴(yán)重感染 免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 2種或2種以上病原菌感染 單一抗菌藥物不能

9、控制的需氧菌及厭氧菌混合感染 單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染 感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等 藥物在感染部位濃度低聯(lián)用易滲入該組織 需長(zhǎng)程治療，但在治療過(guò)程中易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病 聯(lián)合用藥可減少毒性大的抗菌藥物劑量時(shí)，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可適當(dāng)減少劑量 宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合,重癥感染的抗生素治療策略,早期廣譜、強(qiáng)效、殺菌抗生素 應(yīng)能覆蓋三種最常見病原體 評(píng)估耐藥菌的高危因素 同時(shí)考慮軍團(tuán)菌、支原體等非典型病原體 選擇具有良好組織穿透性 48-72小時(shí)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果針對(duì)性使用抗生素,給藥途徑 輕癥感染，可接受口服給藥者，選用口服吸收完全的抗

10、菌藥物 重癥感染、全身性感染 初治療應(yīng)靜脈給藥，以確保藥效 病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服 應(yīng)盡量避免局部用藥,給藥劑量: 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染，抗菌藥物劑宜較大 治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量 最大劑量不超過(guò)成人劑量,給藥次數(shù) 應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥，以保證藥物最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌 青霉素類、頭孢菌素類和其他B內(nèi)酰胺類、克林霉紊等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥,療程 因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí) 敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性

11、腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結(jié)核等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈,兒童常見社區(qū)獲得性感染的抗菌藥治療-肺炎,致病菌 藥物 劑量mg/（Kg.次） 方法 時(shí)間 肺炎鏈球菌 青霉素G 2.55萬(wàn)u/（Kg.次） q6h im或靜滴 710d 大劑量5萬(wàn)10萬(wàn)U 阿莫西林 常用劑量1015 q68h口服或靜滴 大劑量2530 紅霉素 105 qd 金葡菌 苯唑西林 2550 q68h靜滴 1421d 甲氧西林 氯唑西林 12.525 q68h靜滴 ( 敏感) 萬(wàn)古霉素 1020 q612h靜滴 2128d (耐藥) 利福平 510 2次/d口服 可能42d 流感嗜

12、血桿菌 阿莫西林 5：1注射劑 q68h 靜滴 14-21d 卡他莫拉菌 +克拉維酸 7：1口服劑 q8h 口服 氨芐西林 2：1注射劑 q6-8h 靜滴 +舒巴坦,致病菌 藥物 劑量mg/（Kg.次） 方法 時(shí)間 大腸桿菌 頭孢噻肟 1550 q8h靜滴 1421d 肺炎桿菌 頭孢曲松 5080 Qd靜滴或肌注 銅綠假 頭孢哌酮+舒巴坦 (15/7.5)-(30/15) q8h靜滴 2128d 單胞菌 大劑量 (40/20)-(60/30) 頭孢他啶 1550 q8h靜滴 頭孢吡肟 3050 q8h靜滴 支原體 紅霉素 1015 q8h口服或q12h靜滴 1428d 衣原體 羅紅霉素 35

13、q12h口服 阿奇霉素 10 qd連服3 d，停藥4 d為一療程,兒科重癥CAP的病原菌,病毒： 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等 細(xì)菌： 肺炎鏈球菌（30%） 流感嗜血桿菌（6%15%） 金黃色葡萄球菌 G-陰性桿菌（肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、卡他莫拉菌） 嗜肺軍團(tuán)菌,化膿性腦膜炎,主要致病菌 藥物 劑量mg/（Kg.次） 方法 時(shí)間 病原不明 頭孢噻肟 5075 q6h靜滴 1421d 頭孢曲松 7080 q12h靜滴 青霉素頭孢過(guò)敏時(shí) 氯霉素 6.7512.5或12.525 q6h靜滴 療效不理想聯(lián)用萬(wàn)古霉素 流感嗜 頭孢噻肟 5075 q6h靜滴 1014d 血桿菌 頭孢曲松 7

14、080 q12h靜滴 青霉素頭孢過(guò)敏時(shí) 氯霉素 6.7512.5或12.525 q6h靜滴 腦膜炎 青霉素G 510萬(wàn)u/（Kg.次） q6h靜滴 7d 球菌 耐青霉素，選三代頭孢 肺炎鏈 青霉素G敏感 510萬(wàn)u/（Kg.次） q6h靜滴 10-14d 球菌 青霉素G耐藥頭孢噻肟 5075 q6h靜滴 頭孢曲松 7080 q12h靜滴 可考慮加用利福平,細(xì)菌性腹瀉,主要致病菌 藥物 劑量mg/（Kg.次） 方法 時(shí)間 水樣便腹瀉一般不用抗菌藥 細(xì)菌性痢疾 輕癥頭孢克肟 2.5 q12h口服 5-7d 沙門菌感染 頭孢氨芐 12.525 q6h口服 大腸桿菌感染 重型頭孢噻肟 12.525 q6-8h靜滴或肌注 頭孢曲松 5080 qd 靜滴或肌注,