1、人狂犬病暴露后處置,周波青 二一一年八月五日,概 述,第1部分,內(nèi) 容,狂犬病 接觸方式和暴露程度 暴露后處置原則,概述狂犬病可防不可治,我國是狂犬病高發(fā)國家之一，且動物咬傷就診人數(shù)逐年增多 夏季最多 動物免疫接種率僅為3475 人既往接種過狂犬病疫苗1204(暴露前免疫或再次咬傷接種) 咬傷部位上肢6725，下肢243,頭頸8.45%,傷口數(shù)目以一處居多877 I級暴露21，級暴露512，級暴露467。,哪些動物致傷需要處理?,可疑動物 溫血動物 野生動物、嚙齒動物 其他動物 如鳥、雞等不推薦,接觸方式和暴露程度,I級 接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔 級 裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的

2、輕微抓傷、擦傷。（不能確定擦酒精，如果有疼痛皮膚即有破損） 級 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染,高危病人的界定,三級暴露中傷口比較嚴重的，頭面部或深達肌肉層，并且靠近中樞部位，以及兩處以上的傷口 動物有高度懷疑可能是狂犬病的，野犬、瘋狗 免疫功能低下的老人和小孩 高危人群要高度重視、認真對待,暴露后處置原則,I級暴露者，無需進行處置 級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認為級暴露者且免疫功能低下的，或者級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照級暴露處置。 級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗,傷

3、口處理,第2部分,內(nèi) 容,傷口處理時間 傷口處理目的 傷口處理步驟方法 消毒處理 沖洗和消毒后傷口處理 特殊部位傷口處理,傷口處理時間,潛伏期中位數(shù)37天（最短4天，最長7年）。77.5%在90天以內(nèi)。 當(dāng)天處理發(fā)病率0.54%，3天以上7.58% 人被可疑動物咬、抓傷后，應(yīng)立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理（至少流動水沖洗） 局部傷口處理越早越好,傷口處理目的,最大限度清除污染在傷口上的病毒 水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量 狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒 部對深傷口要用雙氧水清洗，防止厭氧菌感染及發(fā)生破傷風(fēng) 患者拒絕必須簽字 規(guī)范的處理可大大降

4、低傷口內(nèi)病毒殘留量,傷口處理具體步驟方法（一）,首先檢查受傷情況并且記錄： 特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)、血管，肌腱等受傷情況，必要時可以對傷口照相,為將來可能的糾紛提供證據(jù) 如果有活動性出血首先要立即止血處理。,傷口處理具體步驟方法（二）,傷口沖洗 用20%的肥皂水和一定壓力的流動清水（自來水）交替徹底清洗、沖洗傷口交替至少15分鐘 。 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底。處理過程中盡量不要用力擠壓傷口。（局部麻醉：損傷較嚴重的傷口沖洗時減少痛苦） 然后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水。,消

5、毒處理,徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除,傷口處理具體步驟方法（三）,消毒傷口 徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口，碘伏 如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進行消毒處理 小傷口先沖洗后麻醉，大傷口先麻醉后沖洗,沖洗和消毒后傷口處理（一）,傷口不縫合 只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 。 沒有活動性出血不必加壓包扎。 縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大。,沖洗和消毒后傷口處理（二）,何種情況下需要縫合? 傷口較大，不易自行愈合的 有活動性出血不易

6、止血的 傷口在面部以后有可能影響面容的 關(guān)節(jié)活動部位有可能影響功能的 其它（患者自己有特殊要求的）,沖洗和消毒后傷口處理（三）,縫合以后注意事項 前三天每日換藥,觀察傷口情況 可以預(yù)防性使用抗生素 如果有感染或有分泌物較多者應(yīng)拆除縫合,開放引流,沖洗和消毒后傷口處理（四）,如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除 咬傷后34天內(nèi)傷口未愈合應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射狂免及接種疫苗， 7天內(nèi)已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理，但需要在傷口周圍注射狂免 7天及以上傷口不注射狂免，只接種接種疫苗,特殊部位的傷口處理,眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 口腔：口腔的傷口處

7、理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。,預(yù)防免疫治療,第3部分,內(nèi) 容,免疫治療 被動免疫制劑 主動免疫劑 暴露后處置原則,預(yù)防免疫治療,被動免疫-狂犬免疫球蛋白、血清 主動免疫-狂犬疫苗 注意事項: 注意休息，禁止劇烈運動，避免疲勞；禁止食用蔥蒜飲用酒、濃茶等刺激性強的食物或飲料；避免激素及免疫抑制劑的同時使用（具體執(zhí)行按說明書要求）,被動免疫制劑（一）,

8、適用人群-高危人群 級暴露者 免疫功能低下者的級暴露者 傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者 破損皮膚被舔 粘膜被動物體液污染 不需要使用的人群（按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑）,被動免疫制劑（二）,被動免疫制劑的種類 人源狂犬病免疫球蛋白，半衰期為14天左右 馬源抗狂犬病血清，半衰期為21天左右 （有過敏風(fēng)險,必須做皮試）,被動免疫制劑的劑量,人源免疫球蛋白20IU/kg 動物源性抗血清40IU/kg,被動免疫制劑的注射方法和要求（一）,應(yīng)與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施） 開始疫苗接種后7天內(nèi)注射仍有效 盡量避

9、免在接種疫苗前一天以上注射（24小時內(nèi)不分先后） 實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須 具備對過敏反應(yīng)的搶救能力,被動免疫制劑的注射方法和要求（二）,在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射，量不夠用生理鹽水稀釋2-3倍 避免多次重復(fù)針刺進傷口,被動免疫制劑的注射注意事項（三）,避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織 進針深度應(yīng)超過傷口的深度，不留死腔 浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi),被動免疫制劑的注射注意事項（四）,手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血 當(dāng)全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時

10、，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉，可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響 對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上,被動免疫制劑的注射注意事項（五）,剩余被動免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè) 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群 禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用 被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用,主動免疫-狂犬疫苗（五針法和4針法),五針法：0、3、7、14、28天 四針法：0（2支）、7、21天 (2-1-1法) 注意：0次注射為兩側(cè)三角肌 2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。

11、,不良反應(yīng),接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。 凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當(dāng)嚴格按照說明書要求使用。,特殊情況,正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。 應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬

12、病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。,再次暴露后處置,傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時、徹底地進行傷口處理。 疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。 如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量； 全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫； 全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗； 在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗； 超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。,目前狂犬病防控中的幾個問題？,介紹2-1-1接種法 動物咬傷處置后繼發(fā)癥狀？ 免疫失敗的幾種可能性 抗體檢測方法？,“2-1-1”方案與“五針法”的程序比較,五針法,“2-1-1” 方案,動物咬傷處置后繼發(fā)癥狀,犬咬傷后恐懼癥（心理原因） 傷口并發(fā)癥 - 繼發(fā)傷口感染 - 咬傷部位肌肉發(fā)生僵硬. - 局部皮膚感覺異常 破傷風(fēng),免疫失敗的幾種可能性,狂犬病毒量大-清除不徹底 傷口規(guī)范處理率50% 咬傷部