1、顱腦損傷病人的護理,三種 頭皮損傷（scalpinjury) 顱骨損傷(skullinjury) 腦損傷(brain injury),顱腦損傷可分為,一、頭皮損傷,頭皮解剖：分五層 特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。 包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。,表皮層,皮下組織,帽狀腱膜,腱膜下 組織,顱骨骨膜,（一）頭皮血腫,共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,處理, 小的讓其自行吸收（早期冷敷以減 少出血和疼痛，2448小時后改用熱 敷，以促進血腫吸收）。 大的穿刺抽血，加壓包扎。 感染血腫切開引流，防止擴

2、散，應 用抗生素。,（二）頭皮裂傷,檢查有無顱骨和腦損傷、壓迫止血、清創(chuàng)縫合 清創(chuàng)縫合時限可至24小時 抗感染，注射TAT,處理,特點：銳器或鈍器傷，出血多、易休克,（三）頭皮撕脫傷,因機械力牽拉發(fā)辮，使頭皮自帽狀腱膜 下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。,頭皮撕脫傷,壓迫止血、防止休克，迅速送往醫(yī)院 保留撕脫的頭皮避免污染，隔水、冷藏,處理,特點：劇烈疼痛，出血多、易休克,二、顱骨骨折,定義 顱骨受暴力作用致顱骨結構改變 顱骨骨折本身無關緊要，關健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏。,顱骨骨折,顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。 顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。 顱底骨面凹凸不平，厚薄不

3、一，有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。 顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。,顱骨結構,分類,部位 形態(tài) 與外界關系,顱蓋骨折 顱底骨折 線形骨折 凹陷性骨折 開放性骨折 閉合性骨折,線性骨折,凹陷性骨折,顱底骨折 多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。,處理原則 （一） 顱蓋骨折： 1.線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。 2.凹陷性骨折：出現(xiàn)下列情況手術治療,1 合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔 2 骨折片壓迫腦重要部位 3 凹陷深度超過1cm或直徑超過5cm 4 開放性骨折,處理原則,（二）顱底骨折： 重點觀察有無

4、腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。 大部分腦脊液漏傷后1-2周自愈，否則行硬腦膜修補術。,護理措施,（一）防止顱內感染，促進漏口早日閉合 維持特定的體位到停止腦脊液漏3-5天 保持局部清潔 避免顱內壓驟升 鼻漏者禁忌經(jīng)鼻進行護理操作 注意有無顱內感染的跡象 應用抗菌藥物和TAT,（二）病情觀察： 明確有無腦脊液漏 準確估計腦脊液外漏量 注意有無顱內繼發(fā)性損傷 注意顱內低壓綜合征,腦脊液與鼻腔分泌物的鑒別,白色濾紙（或紗布等）：將鼻腔流出物滴于白色濾紙上，如見血跡外周有較寬的月暈樣淡黃色浸漬圈，可判斷為腦脊液。,腦脊液漏的護理,一抗：使用TAT和抗生素，預防感染 二要：1.要取頭高位，坐

5、位、床頭抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔 三避免：1.避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕 2.避免從鼻腔插管 3.避免屏起氣排便 四禁止：1.禁嚴堵深塞 2.禁沖洗 3.禁滴藥 4.禁腰椎穿刺,三、 腦 損 傷,是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。,分類 （一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。 （二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷 繼發(fā)性:腦水腫、顱內血腫,（一）腦 震 蕩,腦震蕩為一過性腦功能障礙 【臨床表現(xiàn)】 1. 神志不清或昏迷 30分鐘 2. 逆行性遺忘 3. 神經(jīng)系檢查無異常 4

6、. CT正常 【處理原則】無需特殊處理，臥床休息1-2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。,三、腦挫裂傷,腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷， 【病理生理】 腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥 【臨床表現(xiàn)和診斷】: 1、意識障礙 2、局灶癥狀和體征 3、頭痛、嘔吐 4、顱內壓增高和腦疝 5、診斷依“CT”和“MRI”檢查,【處理原則】 （一）以非手術治療為主。 一般處理 防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關鍵 促進腦功能恢復 應用營養(yǎng)神經(jīng)藥。 （二）手術治療： 如經(jīng)非手術治療無效，顱內壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應作腦減壓術或局部病灶清除術。,原發(fā)性腦干損傷,1、傷后意識障礙深，時間長

7、2、嚴重的生命體征紊亂 3、眼部體征 4、四肢肌張力增高、去皮質強直 5、內臟癥狀：消化道出血、頑固性呃逆,一般處理,靜臥、休息，床頭抬高15-30 保持呼吸道通暢，必要時氣管切開或插管輔助呼吸 營養(yǎng)支持，維持水、電解質、酸堿平衡 應用抗菌藥物預防感染 對癥處理，鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇 嚴密觀察病情變化,護理措施,(一)保持呼吸道通暢 體位 清除呼吸道分泌物 開放氣道 加強氣管插管、氣管切開病人的護理 預防感染,(二)預防并發(fā)癥 壓瘡；不可忽視敷料覆蓋處 泌尿系統(tǒng)感染； 肺部感染； 暴露性角膜炎； 廢用綜合征:關節(jié)攣縮、肌萎縮,護理措施,（三）病情觀察 1. 意識 2. 生命體征 3.神經(jīng)系統(tǒng)病征

8、 4.其他,格拉斯哥昏迷分級(glasgow coma scale, G.C.S),35,E, Eye opening,睜眼反應 4分：自然睜眼（spontaneous）：靠近患者時，患者能自主睜眼，術者不應說話、不應接觸患者。 3分：呼喚會睜眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。 2分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain）：先輕拍或搖晃患者，無反應后予強刺激，如：以筆尖刺激患者第2或第3指外側，并在10秒內增加刺激至最大，強刺激睜眼評2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評2分。 1分：對于刺激無反應（none） C分：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應以“C”（c

9、losed）表示。,V, Verbal response,語言反應 5分：說話有條理（oriented）：定向能力正確，能清晰表達自己的名字、居住城市或當前所在地點、當年年份和月份。 4分：可應答，但有答非所問的情形（confused）：定向能力障礙，有答錯情況。 3分：可說出單字（inappropriate words）：完全不能進行對話，只能說簡短句或單個字。 2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）：對疼痛刺激僅能發(fā)出無意 義叫聲。 1分：無任何反應（none）。 T分：因氣管插管或切開而無 法正常發(fā)聲，以“T”（tube）表示。 D分：平素有言語障礙史，以 “D”

10、（dysphasic）表示。,M, Motor response,肢體運動 6分：可依指令動作（obey commands）：按指令完成2次不同的動作。 5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激時，患者能移動肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標準。 4分：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮（withdrawal）。 3分：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲（decorticate flexion）：呈“去皮質強直”姿勢。 2分：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直（decerebrate extension）：呈“去腦強直”姿勢。 1分：無任何反應（no response）。,3

11、.神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義 A.瞳孔變化 B.錐體束征 4. 其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結果及顱內壓監(jiān)測情況。,瞳孔的變化,1.瞳孔的生理變化：正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關。交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時，瞳孔會擴大；副交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等，瞳孔會變小。 2.異常瞳孔的觀察： 瞳孔擴大。指瞳孔的直徑大于5毫米。常見于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒， 瞳孔縮小。指瞳孔的直徑小于2毫米。常見于有機磷類農藥中毒、嗎啡等藥物中毒。 兩側瞳孔大小不

12、等。是顱內病變的指征。如腦腫瘤、腦出血、腦疝等。 患側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙腦疝； 3.雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直腦干損傷或臨終表現(xiàn)； 雙側瞳孔大小多變、光反應消失，意識障礙，去大腦強直，四肢強直，角弓反張中腦損傷； 雙側瞳孔極度縮小、光反應消失，意識障礙腦橋損傷；,瞳孔的觀察,正常瞳孔 等圓、等大，直徑2.5-5mm,邊緣整齊，對光反射靈敏。 燈光的選擇 自然光線下或黃光 方法 拇指翻開上眼瞼，露出眼球，觀察瞳孔的大小、形狀、兩側是否對稱，然后用手電筒來檢查瞳孔對光線刺激的反應。（順序：從外眥到內眥） 眼瞼水腫的患者要注意手指力度，避免損傷患者的皮

13、膚。,腦疝的瞳孔變化,小腦幕切跡疝 病變側瞳孔先暫時縮小,繼之進行性增大(動眼神經(jīng)麻痹）并伴有患側上瞼下垂及眼球外斜 ；晚期雙瞳孔散大,光反應消失。 枕骨大孔疝 早期可意識清醒，突然出現(xiàn)呼吸驟停，瞳孔無明顯改變。中晚期，瞳孔散大固定。,錐體束征,概述：為上運動神經(jīng)元損害出現(xiàn)的原始反射。當錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象，不屬于病理。成年病人若出現(xiàn)則為病理反射。 類型：1.Babinski征（巴賓斯基征）：患者仰臥,下肢伸直,用鈍頭竹簽由后向前輕劃足底外側至小趾根部,再轉向拇指側掌關節(jié)處。正常反應為各趾向

14、跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇形展開，為椎體束受損的體征，見于腦出血，腦腫瘤等。2.Oppenheim征（奧本海姆征）：醫(yī)生用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3.Gordon征（戈登征）：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征 錐體束征陽性：提示錐體束損傷。一側陽性：代表同側椎體束損傷或高位中樞的損傷。兩側陽性：代表下運動神經(jīng)元傳導通路病變，雙側失去上位抑制。一側椎體束陽性時，還需做運動感覺等檢查，以定性定位評估病變位置。,護理措施,(四)加強營養(yǎng) 腸內外營養(yǎng) 定期評估病人的營養(yǎng)狀況 (五)其他并發(fā)癥的觀察與處理 蛛網(wǎng)膜下腔出血

15、 外傷性癲癇 消化道出血： 尿崩,顱內血腫,顱內血腫(intracranial hematoma)是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。,最多見，最危險，可逆性，繼發(fā)性,顱內血腫,按血腫的部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內血腫。,2硬腦膜下血腫,1硬腦膜外血腫,是指顱骨和硬腦膜之間的血腫 （1）臨床表現(xiàn)：外傷史：顳部遭受直接暴力傷害后容易發(fā)生；意識改變：原發(fā)性昏迷中間清醒期繼發(fā)性昏迷；瞳孔變化：患側瞳孔擴大、對光反應消失；生命體征變化：；神經(jīng)系統(tǒng)體征：可出現(xiàn)血腫對側肢體癱瘓和病理反射。,2硬腦膜下血腫,血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。

16、按血腫形成的時間可分為三類： （1）急性硬腦膜下血腫：病程在3d以內。 （2）亞急性硬腦膜下血腫：病程在傷后3d至3周以內。 （3）慢性硬腦膜下血腫：病程在傷后3周至數(shù)月。,腦內血腫,淺部血腫： 深部血腫：,出血來自腦挫裂傷灶 血腫位于傷灶附近和裂口中 多與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致,多見于老年人 血腫位于白質深部 腦表面可無明顯挫傷,進行性意識障礙加重,顱內血腫手術指征,a、意識障礙程度逐漸加重 b、顱內壓的監(jiān)測壓力在2.7kPa以上 c、有局灶性腦損害體征 d、尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT顯示幕上血腫40ml，幕下血腫10ml，或血腫不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓 e、非

17、手術治療無效者,手術方式,a、開顱血腫清除術 b、去骨瓣減壓術 c、鉆孔引流術 d、腦室引流術 e、鉆孔探查術,顱內血腫的護理措施,1.密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高 2.作好傷口及引流管的護理,顱內壓增高,顱內壓：顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。 顱內壓增高是一常見的且多為繼發(fā)的臨床征象，可有多種 疾病引起。顱內壓增高的速度、程度與病情嚴重程度相一 致。腦脊液位于顱腔壁和腦之間，所以腦脊液的靜水壓就 代表顱內壓。,一 顱內壓的生理,（一） 顱腔容積：成人平均為1400-1500ml 其中腦1150-1350ml 腦脊液：150ml (二） 正常顱壓：（ 由三種內容物：腦、血

18、液、 腦脊液和顱腔構成） 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O) (三）顱內壓的調節(jié)： （1）腦組織 （2）腦脊液 （3）血流量： PaO2 PaCO2 時 血管收縮 血流減少 ICP PaO2 PaCO2 時 血管擴張 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上時血管發(fā)生麻痹，此時無調節(jié)作用,引起顱內壓增高的疾病,1.顱腦損傷,3.顱內感染,2.顱內腫瘤,4.腦血管病,2011年12月,6.顱內先天性疾病,7.腦缺氧,5.腦寄 生蟲病,8.良性顱內壓增高,2011年12月,顱內壓增高分三度1.輕度ICP2.0 2.6K

19、pa2.中度ICP2.7 5.3Kpa3.重度ICP 5.3Kpa,顱內壓增高主要表現(xiàn)一,顱內壓增高,2011年12月,1頭痛 頭痛是顱內高壓的最常見癥狀之一。初時較輕，以后隨顱內壓增高進行性加重，清晨或晚間較重。頭痛多在前額及雙顳，與病變部位常不相關。用力、咳嗽、彎腰低頭時常加重。 2嘔吐 頭痛劇烈時可出現(xiàn)惡心嘔吐。典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。 3視神經(jīng)乳頭水腫 是顱內壓增高的重要體征。,顱內壓增高主要表現(xiàn),顱內壓增高主要表現(xiàn),4生命體征變化 出現(xiàn)庫欣（Cushing）反應：早期代償性血壓增高、脈壓增大、脈搏慢而有力、呼吸深而慢；隨病情發(fā)展而失代償，出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、呼吸不規(guī)則，最后呼吸、心

20、跳停止。 5意識障礙 疾病初期可出現(xiàn)嗜睡，反應遲鈍。嚴重時可出現(xiàn)昏睡、昏迷。,八顱內壓增高的處理,（一）一般處理：頭高位，糾正電解質紊亂、酸堿平 衡失調，觀察血壓、脈搏、呼吸， 為查明病因做好準備。 （二）去除病因：腫瘤 切除 血腫 清除 腦積水 分流 感染 控制感染 （三）降顱壓：（1）甘露醇、30%異山梨醇200ml/每日2-4次。 （2）腦脊液外因流。 （3）激素療法。 （4）冬眠低溫療法。 （四）抗感染： （五）止痛對癥：可用鎮(zhèn)痛劑，禁用嗎啡、度冷丁止痛，以免 引起呼 吸中樞抑制。,肌力的評估,差,好,常見頭部引流管,腦室引流管 硬膜外引流管 硬膜下引流管,頭部引流管的護理,固定,記錄,觀察,通暢,無菌,腦室引流管,頭部引流管的護理（一）,固定,（一）引流袋高度,平臥位： 引流管開口需高出側腦室1015（即外耳道水平） 側臥位： 以正中矢狀面為基線，高出1518 改變體位后重新測量高度,用膠布注明引流管名稱、留置日期、外露并貼于引流管上 妥善固定管道,（二