1、自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 國家衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治工程委員會,2016-11-19,1,主講：林乙明,自發(fā)性腦出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下簡稱腦出血）,指非外傷引起的成人顱內(nèi)大、小動脈、靜脈和毛細血管自發(fā)性破裂所致的腦實質(zhì)內(nèi)出血。按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血。其中，原發(fā)性腦出血在腦出血中約占8085，主要包括高血壓腦出血（約占50701）、淀粉樣血管病腦出血（CAA，約占2030）和原因不明腦出血（約占10）。繼發(fā)性腦出血主要包括動靜脈畸形、動脈瘤、海綿狀

2、血管畸形、動靜脈瘺、Moyamoya?。熿F?。⒀翰』蚰δ苷系K、顱內(nèi)腫瘤、血管炎、出血性腦梗死、靜脈竇血栓及藥物不良反應(yīng)等原因?qū)е碌哪X出血。 為規(guī)范臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會組織國內(nèi)外多學(xué)科專家，共同制定了自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識（以下簡稱共識）。,new,本共識主要針對原發(fā)性腦出血，診斷標準如下：,1. 有明確的高血壓病史（高血壓腦出血患者）； 2. 影像學(xué)檢查提示典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血患者）、腦葉（CAA患者）； 3

3、. 排除凝血功能障礙和血液性疾??； 4. CTA/MRA/MRV/DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇12種檢查）； 5. 超早期（72h內(nèi)）或晚期增強MRI檢查排除顱內(nèi)腫瘤。,多學(xué)科專家共識,院前急救和急診處理對搶救生命、改善腦出血患者的預(yù)后至關(guān)重要，其流程如下：,多學(xué)科專家共識,1. 院前急救：在發(fā)病現(xiàn)場進行急救時，首先觀察患者的生命體征（記錄脈搏、呼吸、血壓）及意識狀況、瞳孔變化。應(yīng)用急救設(shè)備維持患者生命體征，迅速建立靜脈通道。如患者呼吸道不通暢，應(yīng)立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現(xiàn)場氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過高或過低，可用升壓或降壓藥將血壓維持在基本正

4、常范圍內(nèi)。如患者發(fā)病時發(fā)生外傷，應(yīng)注意檢查有無骨折、開放性損傷及閉合性臟器出血，根據(jù)情況給予簡易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場處理后，立即轉(zhuǎn)送患者至距離最近且有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)運途中應(yīng)注意將患者始終保持頭側(cè)位，減少顛簸。,院前急救和急診處理對搶救生命、改善腦出血患者的預(yù)后至關(guān)重要，其流程如下：,2.急診處理：到達急診科，應(yīng)立即進行初診；需再次確認患者的生命體征，力爭保持生命體征平穩(wěn)；急診搶救過程中應(yīng)高度強調(diào)氣道管理的重要性，始終保持呼吸道通暢；對于呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進行氣道插管，插管有困難的可緊急氣管切開，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開或氣管正位切開；根據(jù)患者意識障礙的程度、肢體活動障礙及

5、語言障礙情況進行格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）。在生命體征平穩(wěn)的前提下，快速行頭顱CT檢查（有條件的重危患者可行床旁移動CT檢查），判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便后續(xù)分診。對于腦疝患者，急救過程更應(yīng)爭分奪秒。,3. 分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（NICU） 顱內(nèi)中小量血腫、無明顯顱高壓的患者，可暫時保守治療，在發(fā)病72h內(nèi)嚴密觀察，動態(tài)復(fù)查頭顱CT； 顱內(nèi)大量血腫（幕上出血量30ml，幕下出血量10ml，中線移位超過5mm，環(huán)池及側(cè)裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經(jīng)外科行手術(shù)治療。 有條件的醫(yī)院可將腦出血

6、重癥患者收住專門的卒中單元或NICU2-5 腦出血的非手術(shù)治療包括顱內(nèi)高壓治療、血壓管理、癲癇防治、止血、抗血小板藥物應(yīng)用和預(yù)防深靜脈血栓形成、體溫管理、血糖管理、營養(yǎng)支持、神經(jīng)保護、并發(fā)癥防治等多方面內(nèi)容。,分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（NICU）,分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（NICU）,顱內(nèi)高壓治療 血壓管理,癲癇防治 凝血功能異常的處理,血糖管理 體溫管理,神經(jīng)保護 營養(yǎng)支持,并發(fā)癥防治,多學(xué)科專家共識,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,顱內(nèi)高壓治療,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,血壓管理,大量研究顯示，入院時高血壓與腦出

7、血預(yù)后較差相關(guān)7-8。急性腦出血的強化降壓2期試驗（INTERACT2）研究顯示，收縮壓的變異性也是腦出血患者預(yù)后的預(yù)測因子9-11。因此，腦出血后應(yīng)盡早快速降壓，盡快達到目標值，但不宜在短時間內(nèi)將血壓降得過低。 關(guān)于降壓目標，近來發(fā)表的急性腦出血強化降壓實驗（INTERACT）12、INTERACT213、急性腦出血降壓治療試驗（ATACH）14、腦出血急性降低動脈壓試驗（ADAPT）15-16、腦出血緊急風險因素評估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）17等臨床試驗為早期強化降壓（在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓降至140mmHg以下，并維持至少24h）提供了證據(jù)。其中，INTERACT2研究

8、證實了早期強化降壓的安全性，提示早期強化降壓改善預(yù)后的作用優(yōu)于既往180mmHg的降壓目標。該研究被歐洲卒中組織（ESO）自發(fā)性腦出血管理指南（2014版）納入作為主要證據(jù)，推薦“急性腦出血發(fā)病后6h內(nèi)強化降壓（1h內(nèi)收縮壓低于140mmHg）是安全的，且可能優(yōu)于180mmHg目標值”18。美國心臟協(xié)會美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血壓管理的目標值。我國對降壓目標值參考AHA/ASA2015版指南19,收縮壓在150220mmHg和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（類，A級證據(jù)），且能有效改善功能結(jié)局（a類，B級證據(jù)）。 收縮壓2

9、20mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的（b類，C級證據(jù)）。但在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史的長短、基礎(chǔ)血壓值、顱 內(nèi)壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標。 為了防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院時高血壓基礎(chǔ)上每日降壓1520，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,我國對降壓目標值參考AHA/ASA2015版指南19，并結(jié)合中國實際情況建議：,躁動是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素。應(yīng)

10、積極尋找躁動原因，及時給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達標。,血壓管理,目前尚無足夠證據(jù)支持預(yù)防性抗癲癇治療，但不少外科醫(yī)生主張，對于幕上血腫，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗癲癇藥物有助于降低癲癇的發(fā)生率。對于腦出血后23個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，建議按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療。,癲癇防治,凝血功能異常的處理,腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫措施包 括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制在38以下， 盡量不低于35。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預(yù)防血腫周圍水腫的擴 大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率22。,中華神經(jīng)科雜志，201

11、0，43（2）146-152,體溫管理,無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后23。過分嚴格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險24。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。,血糖管理：,無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后23。過分嚴格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險24。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。,血糖管理,營養(yǎng)狀況與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。建議采用營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）等工具全面評估

12、患者的營養(yǎng)風險程度25。對存在營養(yǎng)風險者盡早給予營養(yǎng)支持，可在發(fā)病后2448h內(nèi)開始，原則上以腸內(nèi)營養(yǎng)為首選26，腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求時，可考慮腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸營養(yǎng)交替或同時應(yīng)用。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,營養(yǎng)支持,在腦出血領(lǐng)域，不少文獻報道神經(jīng)保護劑有助于疾病恢復(fù)，但目前神經(jīng)保護劑在腦出血治療中有確切獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足,神經(jīng)保護,?,電解質(zhì)紊亂 腎功能不全：的關(guān) 鍵是合理補液和合理應(yīng)用甘露醇,消化道出血,肺部感染：腦出血最常見的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時清除呼吸道分泌物有助于減少肺部感染的發(fā)生。,并發(fā)癥防治,手術(shù)治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。,腦出

13、血手術(shù)治療試驗（STICH）系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響的研究。 STICH研究未發(fā)現(xiàn)早期（發(fā)病72h內(nèi)）手術(shù)干預(yù)治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益29。針對腦葉出血的STICH研究得出的結(jié)論與STICH相同。由此， 國外指南，如AHAASA指南僅對淺部腦內(nèi)血腫（距腦皮層1cm內(nèi)）推薦外科手術(shù)治療，對深部血腫的手術(shù)持不推薦態(tài)度。,手術(shù)治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。,1,2,3,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,但現(xiàn)有的臨床試驗在入選患者病情的嚴重程度、手術(shù)指征、各參與中心的手術(shù)水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術(shù)治療組患者的病情往往重于

14、非手術(shù)治療組患者，可能影響了對結(jié)果的判斷，因此，不能以此否定手術(shù)在腦出血治療中的價值。新近一項Meta分析顯示，發(fā)病后8h內(nèi)進行手術(shù)、血腫量為2050ml、GCS評分為129分、或年齡為5069歲的腦出血患者接受手術(shù)治療預(yù)后較好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無腦室內(nèi)出血者接受手術(shù)治療的獲益較明顯。,5,6,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,手術(shù)治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點,我國因原發(fā)性腦出血導(dǎo)致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。目前對以基底

15、節(jié)區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫進行手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出的是，對于有大量血腫的嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的。對于中、小量血腫且無明顯顱高壓的患者，外科手術(shù)的價值還有待臨床隨機對照研究進一步明確。對于接受手術(shù)治療的患者，推薦進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。建議對術(shù)后患者適時復(fù)查頭顱CT，以評估術(shù)后血腫的變化情況；對于有再發(fā)血腫的患者，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術(shù),1. 基底節(jié)區(qū)出血 （1）手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：顳葉鉤回疝；影像學(xué)有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消

16、失）；實際測量顱內(nèi)壓25mmHg。 2. 丘腦出血 （1）手術(shù)指征：參照基底節(jié)區(qū)腦出血。 3. 腦葉出血 參照基底節(jié)區(qū)腦出血。對懷疑CCA的患者，應(yīng)特別注意術(shù)中止血問題。,手術(shù)指征,手術(shù)指征,4. 腦室出血 （1）手術(shù)指征和手術(shù)方法： 少量到中等量出血，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池持續(xù)外引流； 出血量較大，超過側(cè)腦室50，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術(shù)； 出血量大，超過腦室75或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)高壓明顯者，可行腦室鉆 孔外引流術(shù)或開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。 5. 小腦出血 （1）手術(shù)指征：小腦血腫10ml；第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。 （2）手術(shù)方法：幕下正中或

17、旁正中入路，行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。 （3）手術(shù)要點及術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血。,手術(shù)治療禁忌證,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,（1）嚴重凝血功能障礙； （2）確認為腦死亡者。,可干預(yù)危險因素,高血壓是目前預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)危險因素。2001年完成的國際多中心培哚普利防止復(fù)發(fā)性腦卒中研究（PROGRESS）證實，對于發(fā)生過卒中事件的人群，無論既往是否有高血壓病史，適時開始降壓治療對于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復(fù)發(fā)率均有明顯的效果35。目前尚無專門研究探討降低腦出血復(fù)發(fā)風險的最佳血壓目標值。參考美國國家高血壓預(yù)防、檢測、評價與治療聯(lián)合

18、委員會（JNC-8）的建議，合理的血壓目標值為，60歲：150/90mmHg；60歲但18歲：140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者：140/90mmHg。 早期康復(fù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急性腦出血后必須及早進行康復(fù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量、防止復(fù)發(fā)。一般來說，患者生命體征平穩(wěn)后即可開始康復(fù)治療，發(fā)病后3個月是黃金康復(fù)期，6個月是有效康復(fù)期?？祻?fù)治療的方法包括：基礎(chǔ)護理、保持抗痙攣體位、體位變換、肢體被動運動、床上翻身訓(xùn)練、橋式運動、坐位訓(xùn)練、站位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活功能訓(xùn)練（ADL訓(xùn)練）、語言功能的康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)治療等。,急性腦出血后必須及早進行

19、康復(fù)治療,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,終末期患者提供治療為輔、護理為主的臨床關(guān)懷服務(wù),為終末期患者提供治療為輔、護理為主的臨床關(guān)懷服務(wù)，是腦出血治療的最后環(huán)節(jié)。AHAASA新近發(fā)表的有關(guān)姑息治療卒中患者的聲明強調(diào)，對于所有嚴重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治療應(yīng)能貫穿于整個疾病治療過程，并應(yīng)為其“量身定制”姑息療法選37。我國腦出血的臨終關(guān)懷服務(wù)剛剛起步，尚缺乏科學(xué)研究、規(guī)范的姑息治療體系和相關(guān)的研究醫(yī)護人員。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,共識執(zhí)筆者：馬潞、李浩（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科）；吳波（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；武劍（北京清華長庚醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；孫樹杰（中科院上海臨床中心急診醫(yī)學(xué)部）；王寧（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外