1、2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,PI及其他損傷 的分期和護(hù)理,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2016 National Pressure Injury Definition定義,壓力性損傷是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表層完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛 劇烈和/或持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn),2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,分期判斷標(biāo)準(zhǔn),1期 2期 3期 4期 深部組織損傷（SDTI） 難以分期的深部壓瘡（

2、Unstagebal）,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,1期,皮膚完整的指壓不變白的紅斑 局部表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會(huì)有不同的表現(xiàn) 局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺(jué)，溫度或硬度的變化可能先于視覺(jué)變化 顏色改變不包括紫色或褐紅色變化,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,1期處理要點(diǎn),1 減壓和預(yù)防剪切力 2糾正營(yíng)養(yǎng)不良 3管理失禁 4 治療和控制并發(fā)癥 5溫水清洗皮膚和局部 6使用泡沫敷料保護(hù)局部和營(yíng)造有利于修復(fù)的環(huán)境 7 3-5天更換和觀察評(píng)價(jià)1次，Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估每日1次（住院患者）,2020/9/26,東?？h人

3、民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2期 部分皮層缺損，真皮層暴露 基底面呈粉紅色或紅色，潮濕 可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰 脂肪層和更深的組織未暴露 無(wú)肉芽組織、腐肉和焦痂,2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2期壓瘡處理要點(diǎn),減壓和預(yù)防剪切力 糾正營(yíng)養(yǎng)不良 治療和控制并發(fā)癥 溫水清洗皮膚和局部 使用泡沫或水膠體敷料，3-5天更換和觀察一次,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,3期,全層組織缺失 可見(jiàn)皮下脂肪暴露 但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道,2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,3期,20

4、20/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,3期壓瘡處理要點(diǎn),清創(chuàng) 自溶清創(chuàng)結(jié)合銳氣清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險(xiǎn) 抗感染引流 含銀敷料填充潛行，隔日更換一次 減壓和間歇活動(dòng)方案 糾正營(yíng)養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口修復(fù)所需的各種營(yíng)養(yǎng)液 治療和控制并發(fā)癥 物理干預(yù)輔助治療 紅外線(xiàn)或紅光、負(fù)壓傷口治療 定期評(píng)價(jià)效果，調(diào)整計(jì)劃 根據(jù)滲液、面積和組織類(lèi)型調(diào)整敷料直至愈合 健康指導(dǎo) 提高患者及家屬的依從性,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,4期,全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道,2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,4期壓瘡處理要點(diǎn),清創(chuàng) 自溶清創(chuàng)結(jié)

5、合銳氣清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險(xiǎn) 抗感染引流 含銀敷料填充潛行，隔日更換一次 減壓和預(yù)防剪切力 糾正營(yíng)養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口修復(fù)所需的各種營(yíng)養(yǎng) 治療和控制并發(fā)癥 物理干預(yù)輔助治療，紅外線(xiàn) 紅光 負(fù)壓傷口治療 負(fù)壓值-125mmHg,工作模式：吸引5分鐘間歇2分鐘，在家庭中治療，隔日門(mén)診就診更換敷料和評(píng)估調(diào)整,2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,深部組織損傷(DTI)（ deep tissue injury),局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰 受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷 傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，暴露組織損傷的實(shí)際程度或可

6、自行消失而不出現(xiàn)組織損傷,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,SDTI護(hù)理措施,1減壓和預(yù)防剪切力 2 制定營(yíng)養(yǎng)食譜，糾正營(yíng)養(yǎng)不良 3 治療和控制并發(fā)癥 4 溫水清洗皮膚和局部 5 清創(chuàng)前使用泡沫或水膠體敷料.3-5天更換和觀察1次 6水凝膠自溶清創(chuàng)結(jié)合保守性銳氣清創(chuàng)逐步分次清除壞死組織 7清創(chuàng)后準(zhǔn)確分期，按照3期或4期壓瘡處理方案執(zhí)行 至少每周評(píng)估一次傷口處理效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案。,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,難以分期的壓瘡(Unstageable),由于傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，無(wú)法確定傷口具體程度。去除腐肉或焦痂后，可為3期或4期壓力性損傷 缺血性肢體或足跟處穩(wěn)定

7、的焦痂（如干燥、緊密貼附，完整沒(méi)有紅斑或波動(dòng)感）不應(yīng)被軟化或移除,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,難以分期壓瘡處理要點(diǎn),局部分次逐步清除壞死組織，特別注意患者和護(hù)理安全，以不引起出血和創(chuàng)傷為原則 根據(jù)患者病情和主觀愿望，制定可行的短期目標(biāo)和中長(zhǎng)期目標(biāo) 至少每周測(cè)量壓瘡傷口的大小，深度 與醫(yī)生溝通，討論可行的護(hù)理措施糾正營(yíng)養(yǎng)不良，控制原發(fā)病 與患者和家屬溝通，定期反饋治療效果 指導(dǎo)患者家屬出院后在家庭中預(yù)防壓瘡的技巧和方法,2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,失禁相關(guān)性皮炎（IAD）定義,失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence A

8、ssociated Dermatitis，IAD) 指因大小便失去控制所引起的局部皮膚炎癥，常發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處 可表現(xiàn)為皮膚表面的紅斑、浸漬、水腫、大皰、糜爛或皮膚的二次感染 鑒別：濕疹、汗疹、藥物過(guò)敏疹,Gray M. Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the ElderlyJ. American Journal of Clinical Dermatology, 2010,11(3): 201-210. Joyce MB, Gray M et al. MASD Part 2: Inconti

9、nence-Associated Dermatitis and Intertriginous Dermatitis: A consensus J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011,38(4):359-370.,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,IAD 常見(jiàn)部位,1.肛周 2.臀溝 左下臀 右下臀 左上臀 右上臀 7. 生殖器（陰唇/陰囊） 8.下腹部/恥骨弓上 9. 外陰部與大腿之間褶皺 左大腿內(nèi)側(cè) 右大腿內(nèi)側(cè) 12. 左大腿后面 13. 右大腿后面,Nancy Chatham. How to manager incontinence-ass

10、ociated dermatitis. Wound Care Advisor, May/June 2012, Issue 1, Number 1,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,失禁相關(guān)性皮炎（IAD）分度,輕度 中度 重度 伴有真菌感染,Dorothy D.Incontinence-Associated Dermatitis-Consensus Statements, Evidence-Based Guidelines for Prevention and Treatment, and Current Challenges. J Wound Ostomy Continence N

11、urs. 2012;39(3):303-315.,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,皮膚干燥完整 輕度發(fā)紅 邊界不清 觸診皮溫稍高 患者有燒灼感、刺痛或其它不適,輕度IAD,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,皮膚鮮紅或深紅（皮膚顏色深） 皮膚發(fā)亮、濕潤(rùn) 有出血點(diǎn) 皮膚缺損面積小 有時(shí)可見(jiàn)小水泡 有疼痛感,中度IAD,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,部分皮層缺失 伴有出血 大面積皮膚剝落受損、水皰和滲出 皮膚表現(xiàn)白色、黃色 深紅或紫色,重度IAD,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,真菌感染,IAD伴有真菌感染,任何階段IAD都可能發(fā)生 表現(xiàn)為紅色（或白、

12、黃、深紅或紫色） 區(qū)域邊緣有斑點(diǎn) 丘疹或一片紅斑,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,國(guó)際皮膚撕裂傷咨詢(xún)小組(ISTAP )皮膚撕裂傷（Tears）定義：,撕裂傷是由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離 表現(xiàn)為部分皮層損傷（表皮與真皮分離）或全層皮膚損傷（表皮和真皮都與深部組織分離） 鑒別：壓瘡、膠布過(guò)敏水皰破潰、切割傷等,LeBlanc K, Baranoski S.Skin Tears: State of the Science: Consensus Statements for the Prevention, Prediction, Assessment, and Treatme

13、nt of Skin TearsJ. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE ,2011，24 (9):2-15,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,皮膚撕裂傷（Tears）分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn) （2011年ISTAP ）,1a級(jí) 1b級(jí) 2a級(jí) 2b級(jí) 3級(jí),LeBlanc K, Baranoski S.Skin Tears: State of the Science: Consensus Statements for the Prevention, Prediction, Assessment, and Treatment of Skin TearsJ. ADVANCE

14、S IN SKIN & WOUND CARE ,2011，24 (9):2-15,STAR分級(jí)系統(tǒng) ：,2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,傷口邊緣可以復(fù)位到正常解剖位置（無(wú)組織缺損） 皮膚或皮瓣顏色不蒼白、暗淡或發(fā)暗 （無(wú)缺血）,1a級(jí),2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,傷口邊緣可以復(fù)位到正常解剖位置（無(wú)組織缺損） 皮膚或皮瓣顏色蒼白、暗淡或發(fā)暗 （有缺血）,1b級(jí),2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,傷口邊緣不能復(fù)位到正常解剖位置（有組織缺損） 皮膚或皮瓣顏色不蒼白、暗淡或發(fā)暗 （無(wú)缺血）,2a級(jí),2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,傷口邊緣不能復(fù)位到正常

15、解剖位置（有組織缺損） 皮膚或皮瓣顏色蒼白、暗淡或發(fā)暗（有缺血）,2b級(jí),2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,3級(jí)：皮瓣完全缺失,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東海縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,有獎(jiǎng)問(wèn)答：,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,5皮膚損傷的類(lèi)型程度,2020/9/26,東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,圖片1 損傷性質(zhì) 程度 判斷依據(jù),圖片2 損傷性質(zhì) 程度 判斷依據(jù),圖片3 損傷性質(zhì) 程度 判斷依