1、.,重癥急性胰腺炎診治進展,.,一、發(fā)病機制,感染或損傷等誘因,M,PAF,PMNS,炎性介質(zhì),補體,IL-10,ILS,TNF,內(nèi)皮細胞,SIRS,MOF,SAP發(fā)病機理,.,二、發(fā)病過程,.,三、影像學診斷,1、CT（spiral CT優(yōu)選） SAP表現(xiàn)：,.,并發(fā)癥表現(xiàn)：,.,CT分級,Balthager分級,2、B超和MRI同CT,.,四、實驗室檢查,1、WBC16109/L 2、生化： Ca2+400u/L，AST250u/L Glu11.1mmol/L，Pao2120mg/L LDH270u/L SAP（85%） 彈力蛋白酶120g/L,.,五、嚴重度評價,為了對急性胰腺炎的嚴重度

2、便于進行比較和描寫，Ranson于1947年提出了多因素評分系統(tǒng)?，F(xiàn)將該評分表（表9-1）及其他評分系統(tǒng)（表9-2表9-6）描述如下。,.,表9-1 Ranson評分表,注：凡符合表中標準的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量（48h胃腸減壓量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%6分，100%。,.,表9-2 急性胰腺炎的CT嚴重度指數(shù)（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度,.,表9-3 Balthazar CT分級系統(tǒng),.,表9-4 瑞金醫(yī)院CT評分標準,注：將胰腺分為12個區(qū)，每個區(qū)打1分，將胰外侵犯分7個區(qū)，每個區(qū)打1

3、分。胰外侵犯：每區(qū)為1分。共7分。 1、小網(wǎng)膜；2、腸系膜血管根部；3、左側(cè)結腸后區(qū)；4、右側(cè)結腸后區(qū)；5、左腎區(qū)；6、右腎區(qū)；7、后腹膜分離,.,表9-5 Binder并發(fā)癥評分,Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21,.,表9-6 APACHE 評分系統(tǒng),.,表9-6 APACHE 評分系統(tǒng),APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 評分=A+B+C,.,FiO2(吸氧濃度）的計算方法： FiO2空氣氧濃度常數(shù)21鼻導管吸氧流量(L/min)4(%) AaDO2（肺泡動脈氧壓差）計算方

4、法： AaDO2肺泡氧分壓PAO2動脈氧分壓PaO2 PAO2簡化計算公式： PAO2平原大氣壓常數(shù)760mmHg氣道內(nèi)水蒸氣壓常數(shù)470mmHgPaCD2713FiO2PaCD2 AaDO2713FiO2PaCD2PaO2,.,慢性健康狀況評分：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙，采用非手術或急診手術者記5分，采用擇期手術者記2分。 肝：活檢證實肝硬化，伴門脈高壓，上消化道出血，肝功能衰竭，腦病或昏迷史 心血管：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全 呼吸系統(tǒng)：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（40

5、mmHg)，或需要呼吸機支持。 腎：長期接受透析。 免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,.,Glasgow評分方法：,M運動反應（motor response,M):,.,V言語反應（verbal response, V):,.,E睜眼反應（eye opening, E):,Glasgow積分=M+V+E,.,六、治療,（一）膽源性重癥急性胰腺炎 有膽道梗阻（膽總管結石或腫瘤多見） 手術 EST+ENBD（或ERBD） 無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結石） 非手術治療擇期手術,.,（二）非膽源性SAP 1、

6、SIRS期 （1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理 糾正休克 補充血漿、白蛋白、全血 水電平衡 防治ARDS、ARF、DIC等,.,（2）營養(yǎng)治療 Total parenteral nutrition TPN （第一步 4872小時內(nèi)） TPN+(enteral nutrition) EN TEN 第二步(尿Amy正常，在多主張盡早行空腸管或空腸造瘺） 第三步 注意點： TPN內(nèi)脂肪乳： MCT為好，TG1.7mmol/L正常用 1.75.1mmol/L慎用 qod 5.1mmol/L禁用 谷氨酰胺（glutamine, Gln）,.,（3）持續(xù)胃腸減壓 （4）抑酸 （5）抑制酶活性 （6）改善胰腺微循環(huán)，復方丹參或PGE （7）生長抑素： 8肽（善寧）0.1ugivst25ug50ug/h 維持靜注 14肽（施他寧）250ugivs+250ug500g/h 維持靜注 （8）抗感染 早期、合理、易透過血胰屏障、G-原則 一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌 二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌 三線：青霉素類 二重感染，注意真菌感染,.,2、全身感染期治療 同上抗感染，但該期二重感染多 3、局部并發(fā)癥 （1）急性液體積液：皮硝500g外用bid，多無需手術和引流。 （2）胰腺及胰周組織壞死：無感染征象嚴