1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀 （ACCM，2013）,Pain,Agitation Delirium,Crit Care Med 2013; 41: 263306,PAD,Pain, Agitation, and Delirium,標題特意增加了譫妄，譫妄研究進展與臨床重要性!,SA-,Guideline,Pain and Analgesia,Agitation and Sedation, ,Delirium Strategies for Managing Pain, Agitation, and Delirium to Improve ICU Outcomes ANALGESIA SEDATION

2、 SEDATIVE AND ANALGESIC WITHDRAWAL, ,Delirium SLEEP,2002,2013,推薦方式與前不同,證據等級：A，B，C；從A到C證據級別逐漸降低 專家意見不作為證據采用 推薦級別：-2，-1，0，1，2；推薦強度區(qū)分為 強(1)和弱(2)；支持(+)和反對(-)，0表示無法 給出推薦,Pain and Analgesia,內科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者，無 論在休息還是常規(guī)治療期間，都經常發(fā)生疼痛。（B） 在心臟外科的病人中，疼痛經常存在，而且 很少得到治療。心臟手術后，女性患者比男性 更多的感到疼痛。（B） ICU成年患者操作相關的疼

3、痛很普遍。(B),Pain and Analgesia,推薦在所有成年ICU患者中，常規(guī)進行疼痛的監(jiān)測。 (+1B) 監(jiān)測工具的選擇：對于內科ICU、術后監(jiān)護室（ICU）和創(chuàng)傷ICU的成年患者，如患者不能主訴且運動功能正常時，BPS和CPOT是最可靠和最有效的評價量表。(B) A patients self-report of pain is considered the “gold standard”,NRS,BPS,大于5分,CPOT,大于2分,Pain and Analgesia,不建議單純根據生命體征（或包括生命體征 在內的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的 疼痛(-2C)。 生命體

4、征的變化可以作為對患者進行進一步 的疼痛評估的線索。(+2C),Pain and Analgesia,推薦靜脈應用阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經性疼痛的一線藥物。(+1C) 認為所有阿片類藥物療效相似。(C) 推薦除靜脈應用阿片類藥物之外，口服加巴噴丁或卡馬西平治療神經性疼痛。(+1A),Agitation and Sedation,躁動和焦慮在危重癥患者中時常發(fā)生，并且與不良預后相關。 躁動的潛在原因：疼痛 譫妄 低氧血癥 低血糖 低血壓 酒精或藥物的戒斷,Agitation and Sedation,鎮(zhèn)靜的程度 輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡單的指令動作 深度鎮(zhèn)靜：對疼痛

5、刺激無反應 多項研究證明，在ICU患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜的程度 輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡單的指令動作 深度鎮(zhèn)靜：對疼痛刺激無反應 多項研究證明，在ICU患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜,Agitation and Sedation,對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日LOS）。 (B) 維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率。 (B) 上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應激之間的關系尚不明確(C) 除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜。 (+1B),Agitation and Sedation,鎮(zhèn)靜程

6、度如何評估？ 主觀評估 客觀評估,RASS,Ramsay評分,鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質量 與深度最為有效和可靠的工具(B)。,躁動 +1 +4 5 7 清醒和平靜 0 4 輕度鎮(zhèn)靜 -1 -2 3 深度鎮(zhèn)靜 -3 -5 1 2,RASS,SAS,鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 客觀評估,腦干聽覺誘發(fā)電位（AEPs）,腦電雙頻指數（Bis）,心率變異度, ,不推薦客觀評估方法作為非昏迷、非癱瘓患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)測的主要方

7、法，因為這些監(jiān)護儀均不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)。（-1B）,Agitation and Sedation,Choice of Sedative Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients?,對于接受機械通氣的成年ICU患者，使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），改善臨床結果(+2B)。,依據？,Outcomes A

8、ssociated With Sedatives 機械通氣時間 ICU住院時間 死亡率,機械通氣時間 有限的資料顯示以苯二氮卓類為基礎的鎮(zhèn)靜可能會延長機械通氣時間 研究證明，與苯二氮卓類相比，丙泊酚可能會縮短機械通氣時間，但是并不能必然縮短ICU住院時間,The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:19691979,SEDCOM (Safety and Efficacy of

9、 Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489499,ICU住院時間 13項研究，包括1551名患者，比較苯二氮卓類與非苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對預后的影響，在ICU住院時間方面無一致結果。 其中6項中高質量研究的Mata分析，苯二氮卓類鎮(zhèn)靜與非苯二氮卓類相比，ICU住院時間延長了大約0.5天。,LOS 0.5DAY2B?,

10、病死率 propofol vs. midazolam 病死率無差別 丙泊酚組略微縮短機械通氣時間 ICU住院時間無差別,The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:19691979,SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidi

11、ne vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489499,2B的推薦 +2：A weak recommendation: in favor of an interv- ention implied that the benefits of the intervention likely outweighed the risks , but that task force members were not confident about these trad

12、e-offs, either because of a low quality of evidence or because the trade-offs between risks and benefits were closely balanced. B：Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.,選擇非苯二氮卓類？,有限證據基礎之上的 弱程度推薦,Agitation and Se

13、dation,鎮(zhèn)靜劑的選擇需考慮： 個體化的適應癥和鎮(zhèn)靜方案 藥物的臨床藥理學（起效、失效時間及副作用） 費用,急性有機磷農藥中毒， 經積極治療后病情好轉， 神志清楚，脫機拔管， 血流動力學穩(wěn)定，但 仍時有躁動,您會如何鎮(zhèn)靜？ 選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？,高脂血癥致重癥急性胰 腺炎患者, IAP 28cmH2O,A/C模式: FiO2 90-100%, PEEP12-15cmH2O, Vt 400ml, f 20-24bpm, 監(jiān) 測Pplat 30-32cmH2O, 人 機對抗,您又會如何鎮(zhèn)靜？ 選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？,Agitation and Sedation,推薦輕度鎮(zhèn)靜，是否適合所有患者？ 重度

14、ARDS 肺復張/HFV 重型顱腦外傷 嚴重顱內高壓 心外科術后 嚴重心衰,深度鎮(zhèn)靜的需求,原發(fā)病與 臨床情況,鎮(zhèn)靜 深度,鎮(zhèn)靜 時長,個體化的鎮(zhèn)靜方案 個體化的藥物選擇,Clinical Pharmacology of Sedatives,Midazolam 鎮(zhèn)靜 催眠 抗焦慮 順行性遺忘 抗驚厥 無鎮(zhèn)痛作用 長期給藥、老年、肝腎功能障礙者可能蘇醒延遲,Propofol 鎮(zhèn)靜 催眠 抗焦慮 止吐 劑量依賴性抗驚厥 無鎮(zhèn)痛作用 長期給藥導致蘇醒延遲,Adverse Effects,Midazolam 呼吸抑制 低血壓,Propofol 呼吸抑制 低血壓 注射痛 高甘油三脂血癥 胰腺炎 過敏反應

15、 PRIS,Dexmedetomidine 選擇性2-受體激動劑 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性 無抗驚厥作用 清醒鎮(zhèn)靜，呼吸抑制極弱 低血壓、心動過緩 15分鐘內起效，1小時內達最大鎮(zhèn)靜效果,Cost,6項關于采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對患者ICU 花費影響的研究中，僅有1項結果提示：應用 咪達唑侖鎮(zhèn)靜的ICU花費高于右美托咪定組。,Dasta JF, Kane-Gill SL, Pencina M, et al: A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation

16、in the intensive care unit. Crit Care Med 2010; 38:497503,No benzodiazepine has all the ideal characteristics one would wish for in a sedative But all benzodiazepines do share one desirable characteristic: They are inexpensive Benzodiazepines are inexpensive, safe, and familiar to physicians and are

17、 readily adjusted to patient symptoms,Chest 2012; 142(2):284-287,咪達唑侖和丙泊酚在ICU鎮(zhèn)靜中仍占主導地位。 苯二氮卓類在ICU患者鎮(zhèn)靜治療中，具有重要地位，尤其是抗焦慮、抗癲癇、以及酒精或苯二氮卓類藥物戒斷的治療。 苯二氮卓類對于深度鎮(zhèn)靜、順行性遺忘、以及 聯(lián)合用藥以減少其他鎮(zhèn)靜劑的用量十分重要。,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive

18、Care Unit ，2013,鎮(zhèn)靜策略改善患者預后,對機械通氣患者保持較淺的鎮(zhèn)靜水平 或深度鎮(zhèn)靜患者的每日鎮(zhèn)靜中斷(+1B),機械通氣患者實行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜(+2B),Delirium,譫妄是一種臨床綜合征，急性發(fā)生的腦功能 障礙，表現為精神狀態(tài)的改變或波動，注意 力渙散，思維紊亂或意識改變。 基本特征： 意識紊亂，模糊、注意力渙散 認知障礙（失憶、定向障礙、語言混亂）或知覺障礙（幻覺、妄想等）,Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit

19、. JAMA 2004; 291:17531762,P=0.02,Delirium as a predictor of long-term cognitiveimpairment in survivors of critical illness. Crit Care Med 2010; 38:15131520,在ICU中患者譫妄持續(xù)時間越長，出ICU 3個月及12個月時的認知功能表現越差。,Delirium,譫妄對ICU患者結局的影響 與病死率增高有關（A） 延長住ICU時間和住院時間（A） 與ICu后認知功能損害有關（A）,譫妄的檢查和監(jiān)測 對ICU成年患者應常規(guī)進行譫妄的監(jiān)測。（+1B）

20、ICU 意識紊亂評估量表(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表（ICDSC）是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準確可靠的評估工具。(A) 臨床實踐中對成年ICU患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測是可行的。(B),精神狀態(tài)急性改變或波動,+,注意力渙散,思維混亂,意識水平改變,譫 妄,+,+,或,CAM-ICU,ICDSC ：總分4分提示存在譫妄,譫妄的危險因素 四種基礎情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關，即既往患有癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及入住ICU時病情的嚴重程度較高(B)。 昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素 (B)。,與治療相關的危險因素？ 成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關系，臨床證據相互矛盾(B)。 苯二氮卓類藥物的應用可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素。(B) （may be?。?目前治療仍不足以確定丙泊酚與譫妄的關系。 (C) 對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械