1、急性重型胰腺炎的診斷與治療,YU HON HO,急性胰腺炎,由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)炎癥 常見的急腹癥 病情輕重不一 輕癥：自限性 重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高達(dá)25%40%。,概述,胰腺的解剖及功能,胰島,胰管,腺細(xì)胞,病因及發(fā)病機(jī)制,一、膽胰管阻塞 結(jié)石 狹窄 腫瘤 寄生蟲（蛔蟲）,膽胰管的解剖示意圖,二、酗酒和暴飲暴食 分泌增加 排出受阻 Oddi括約肌痙攣 乳頭水腫 胰管蛋白栓形成,三、其它因素 手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 高鈣血癥 高脂血癥,三、其它因素 感染病毒、細(xì)菌 藥物利尿劑、免疫抑制劑 皮質(zhì)激素等 遺傳因素 原因不明,急性胰腺炎發(fā)病機(jī)

2、理,胰腺分泌 胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶 胰腺缺血 磷脂酶A 激肽釋放酶胰胰自身消化全身毒性 彈性蛋白酶鄰近組織損傷作用 脂肪酶,病理,一、水腫型（間質(zhì)型） 二、出血壞死型,胰腺間質(zhì)水腫,胰腺出血壞死,胰腺出血壞死,急性胰腺炎的診斷, 臨床癥狀與體征 淀粉酶測定,急性胰腺炎,急性水腫性胰腺炎 壞死性胰腺炎 非感染性壞死 感染性壞死 胰周積液 非感染性 感染性 胰腺假性囊腫 非感染性 胰腺膿腫,急性胰腺炎病死率,間質(zhì)型0% 壞死型 -無合并感染10% -合并感染30% Uomo G. Pacreas 1996,急性重型胰腺炎定義,1992年亞特蘭大國際胰腺病會議 急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或

3、局 部并發(fā)癥。 Bradly EL. Arch Sung 1993,器官功能衰竭,休克： 收縮壓2mg/dL 胃腸道出血：500ml/24h 其他： DIC，胰性腦病等,局部并發(fā)癥,壞死 胰腺膿腫 胰腺假性囊腫,如何早期判斷重型AP,臨床經(jīng)驗(yàn) APACHE II 評分系統(tǒng) 其它評分系統(tǒng)（Ranson, Glasgow,我國的標(biāo)準(zhǔn)) 血清標(biāo)志物 腹腔穿刺液 CT掃描,APACHE II 評分系統(tǒng) （acute physiology and chronic health evaluation) APS points Age points Chronic health evaluation poin

4、ts 8 分有重癥可能,Diagnosis of Pancreatitis,Clinical Diagnosis Lab studies; Serum amylase;Levels Rise within 2-12hrs, 3x times normal is cut off . (n35-118 IU/liter levels normal in 2-3days. Persistence of levels 10days denote complication like cyst,abscess. 5%cases no increase value,Diagnosis of pancreat

5、itis(contd),Serum lipase 2x times the normal( 2.3-20.0 IU/L) n=3-5days CR protein,LDH ,Serum Neutrophil elastase,IL-6, and alpha macroglobulin Trypsin like Immunoreactivity,入院時 年齡55歲 WBC16000/mm3 血糖200 mg/dL LDH350 IU/L AST250 IU/L,48小時內(nèi) Hct下降10% BUN升高5mg/dL 血Ca4mEq/L 液體缺失6L,重癥胰腺炎的早期診斷 Ranson標(biāo)準(zhǔn),3項(xiàng)提示

6、重癥，死亡率隨陽性數(shù)增加而升高,Mortality prediction (as per Ranson criteria),A. Six signs= 100%,GLASGOW CRITERIA,Any time during First 48hrs after admission 1.WBC 15000 Cu/mm 2.Blood glucose10mmol/l 3.BUN 16mmol/L 4.Art po2,600u/L(n=250) 8.AST Or ALT 200u/l,重型胰腺炎的早期判斷, 腹腔穿刺液 咖啡樣腹水或抽出量20ml有診斷價值 （腹水淀粉酶血清淀粉酶） 血清標(biāo)志物 C

7、反應(yīng)蛋白 正鐵血白蛋白，IL-6 粒細(xì)胞彈性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等,CT在診斷急性壞死性胰腺炎的價值,Balthazar-Ranson系統(tǒng) A級胰腺形態(tài)正常 B級胰腺局部或彌漫性腫大 C級胰腺異常及輕度胰周炎癥改變 D級單側(cè)胰周積液（通常在前方） E級兩處或兩處以上胰周積液或胰內(nèi) 或胰周炎癥處積氣,急性胰腺炎CT指數(shù),CT分級 分值壞死分值 A 0 無 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 1/2 6 E 4 總分=CT分級（04）+壞死（06）,mortality CTSI 0-3 3% CTSI 4-6 6% CTSI 7-10 17% 最好72小時行CT,增強(qiáng)掃描,一般掃

8、描,壞死性胰腺炎合并感染的診斷,懷疑感染 感染中毒癥狀：高熱 器官功能衰竭難以糾正 WBC 20 000個/mm3 確診感染 CT引導(dǎo)下胰腺穿刺抽吸 涂片革蘭氏染色 需氧菌、厭氧菌、真菌培養(yǎng),膽源性胰腺炎, 膽道疾病史：膽石癥、膽絞痛 CT或B超陽性發(fā)現(xiàn) 發(fā)病的癥狀與體征 預(yù)測指標(biāo)：ALP300u/L ALT100u/L TBIL40umol/L AMS400u/L 女性、年齡50ys,急性重型胰腺炎的治療,急性輕型胰腺炎的治療,禁食 支持療法 止痛 抗生素？,急性重型胰腺炎的治療,一、現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇 1、生命體征監(jiān)護(hù) 呼吸監(jiān)護(hù)：PO2 SaO2 心血管監(jiān)護(hù) 2、補(bǔ)充血容量 晶體液，維持穩(wěn)定

9、的血壓與中心靜脈壓 膠體液，維持血球壓積在30% 3、鎮(zhèn)痛,預(yù)防感染, 約30%的壞死型胰腺炎合并感染 延遲感染：一周內(nèi)24%，第三周71% 常見的細(xì)菌：大腸桿菌、假單孢菌、克雷伯桿菌、腸球菌 二重感染：真菌、G+菌,Risk of bacterial infection on necrotic tissue 60% in proven cases of NP Risk in ist week =25% Risk in 2nd week = 35-40% Risk in 3rd week =60% Organisms are Gram negative E-coli,Proteus,Pseud

10、omonas,staphylococci,預(yù)防感染的措施, 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸道去污染：口服不吸收抗生素 全身預(yù)防用藥： 胰腺組織濃度高的抗生素 泰能、喹諾酮類、第三代頭孢、氧哌嗪PG、甲硝唑,營養(yǎng)支持, 足夠的熱量 非蛋白質(zhì)熱卡/蛋白熱卡比例合適 脂肪的補(bǔ)充：高脂血癥為禁忌癥 膠體的補(bǔ)充：血漿與白蛋白 維生素的補(bǔ)充：水溶性與脂溶性 電解質(zhì)平衡與微量元素：K+，Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+,營養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng) 減少并發(fā)癥 降低費(fèi)用 需X線或內(nèi)鏡協(xié)助插管 高蛋白、低脂肪配方 靜脈內(nèi)營養(yǎng),LEXIPAFANT-PAF antagonist,Cause of organ failure

11、and tissue damage in AP is activation of immune system involving interactions of cytokines and mediators.Role of PAF platelet activating factor is evident in pancreatic injury and SIRS LAXIPAFANT is PAF antagonist; Results are encouraging ;They reduce severity of organ failure. If given within 72 hr

12、s,膽源性胰腺炎,ERCP取石指征 有明顯阻塞性黃疸（Tbil5mg%) 進(jìn)行性黃疸 外科手術(shù)指征 ERCP取石失敗者,ERCP,(1) 檢查有無膽道梗阻, 乳頭部病變, 合併膽管炎 (2) EST術(shù), 解除梗阻 (3) 膽道潔淨(jìng), 防止繼續(xù)結(jié)石排出 (4) 部份替代膽囊切除術(shù) (5) 重癥手術(shù)前, 協(xié)助了解探查膽道 endoscopically(ERCP)14 %pts of AP have coexisting cholangitis,膽源性胰腺炎,膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎 近期內(nèi)易出現(xiàn)急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性膽管炎發(fā)作 有急性胰腺炎史的膽囊結(jié)石需予以切除 什么時候切除？ 輕癥AP：恢復(fù)

13、后一周 重癥AP：恢復(fù)后一月,外科手術(shù), 壞死合并感染：胰內(nèi)膿腫、假性囊腫感染、胰周膿腫 發(fā)生致命并發(fā)癥：大出血、結(jié)腸壞死、穿孔 膽結(jié)石內(nèi)鏡治療失敗,Indications of Operation IN NP,Clinical criteria Surgical acute abdomen Sepsis syndrome Shock syndrome Non response to ICU,Morphologic +Bacteriologic Infected necroses Extended pancreatic necrosis50% Extnd. intrapancreatic +r

14、etroperitoneal necroses Stenosis of CBD,Duodenum, large bowel, 減少胰腺分泌 胃腸減壓：有腸梗阻時 H2受體阻滯劑 阿托品 胰高糖素 降鈣素 5-FU 生長抑素,有爭議的療法,Somatostatin治療急性胰腺炎臨床效果(%),Somatostatin組對照組 病例數(shù) 40 40 死亡率 8（20）16（40） 并發(fā)癥數(shù)13（32.5）23（58.5） Mitrovic M, et al. Proc Gastro Surgical Club 1993;1445,Somatostatin 對照 病例數(shù)69 30 死亡率 13（19）7（23） 休克 27（39） 12（40） 呼吸功能不全 4（6）4（13） 腎功能不全 3（4）4（13） 敗血癥 1（1.5）2（6.7） 出血 1（1.5）1（3.3） Jost Jo. Chir Prax 1985;35:633,Somatostatin治療急性胰腺炎臨床效果(%),Somatostatin治療急性胰腺炎集萃分析,作者對照組治療組 死亡率死亡率 Usadel 7/41 4/36NS Schond