1、慢性心力衰竭的中西結(jié)合治療,石家莊市中醫(yī)院心病一科 王強(qiáng),今年8月15日燕趙晚報(bào)轉(zhuǎn)載,我國目前心血管病人達(dá)2.3億； 每10.5秒就有1人死于心血管病 中國心血管病報(bào)告2007,心力衰竭的概念,心力衰竭是幾乎所有心臟病發(fā)展 至終末期必然出現(xiàn)的疾病表現(xiàn),概念1,慢性心力衰竭（CHF，簡稱心衰） 系指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮和（或）舒張功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài) 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血為特征的臨床病理生理綜合征 心衰是各種心臟病的嚴(yán)重階段,新版中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的定義,由于各種原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負(fù)荷過重、炎癥等），引

2、起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合癥。,心衰的流行病學(xué)1,發(fā)病率高，近年來心衰的發(fā)病率仍持續(xù)增長，正成為21世紀(jì)最為重要的心血管病癥。 我國2003抽樣統(tǒng)計(jì)成人心衰患病率為0.9%； 美國心臟病學(xué)會（AHA）2005年統(tǒng)計(jì)報(bào)告：全美約有500萬心衰患者，心衰的年增長數(shù)為55萬,在發(fā)達(dá)國家的老年患者，心衰的發(fā)病率高達(dá)10%。紐約心臟病協(xié)會心功能分級級的患者，年死亡率高達(dá)30%40%。 5年存活率與惡性腫瘤相仿，心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌，比其他的癌癥預(yù)后更差。 嚴(yán)重心衰患者的五年死亡率男性為75

3、%，平均存活3.2年；女性患者的五年死亡率為62%，平均存活5.4年。,心衰的流行病學(xué)2,心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同,男性結(jié)腸癌,女性結(jié)腸癌,男性心力衰竭,女性心力衰竭,前列腺癌,乳腺癌,存活率,100 90 80 70 60 50 40 30 20,0 1 2 3 4 5 6,診斷后存活年,美國和歐洲心臟病大會指出,21世紀(jì)心血管病的難題 心力衰竭 房顫,心衰治療的最新進(jìn)展,一、西醫(yī)的現(xiàn)代研究 二、中醫(yī)的現(xiàn)代研究 三、市中醫(yī)院心病科特色治療經(jīng)驗(yàn) 四、典型病例,西醫(yī)的現(xiàn)代研究（一）心衰的病理生理,代償和失代償 1、Frank-Starling定律：,心衰的病理生理,2、心肌肥厚 3、神經(jīng)內(nèi)分

4、泌 交感神經(jīng)興奮性 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活(RAS) 心鈉素（ANF） 血管加壓素 緩激肽,心衰的病理生理,4、細(xì)胞因子 白細(xì)胞介素-1(IL-1) 白細(xì)胞介素-6(IL-6) 腫瘤壞死因子-(TNF-) 纖維蛋白原(FG) 超敏C-反應(yīng)蛋白 5、3和4與心室重塑,心衰治療的三個發(fā)展階段,傳統(tǒng)觀念：心衰是心臟泵衰竭引起的血流動力學(xué)紊亂，治療簡化為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管 90年代后：認(rèn)為心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌藥物治療 近年來，從基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等方面研究心力衰竭發(fā)生機(jī)制，治療目標(biāo)指向如何逆轉(zhuǎn)心肌異常和促進(jìn)心肌細(xì)胞再生,心衰藥物治療的發(fā)展,傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療 強(qiáng)心、利

5、尿、擴(kuò)血管,2002列為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 1.利尿劑 2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 或血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 3.受體阻滯劑 4. 地高辛 13聯(lián)合應(yīng)用，或14聯(lián)合應(yīng)用,中華心血管病雜志 2002, 30:7-23,5. 醛固酮受體拮抗劑,2012藥物認(rèn)識的進(jìn)步1,地高辛 目前不主張?jiān)缙趹?yīng)用地高辛，不推薦應(yīng)用于NYHA分級級患者 已應(yīng)用ACEI或ARB、受體阻滯劑和利尿劑3種藥物基礎(chǔ)上，仍持續(xù)有癥狀的心力衰竭患者，用小劑量維持量療法,2012藥物認(rèn)識的進(jìn)步2,腎上腺素受體激動劑（多巴胺、多巴酚丁胺） 磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)） 短期應(yīng)用均有良好的血流動力學(xué)效應(yīng),2012藥物認(rèn)識

6、的進(jìn)步3,左西孟旦 一種新型鈣離子增敏劑，具有選擇性收縮期Ca2+增敏作用，不影響舒張功能，不引起心肌耗氧量增加; 同時可引起血管擴(kuò)張，使肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓、總外周血管阻力下降，從而降低心臟前后負(fù)荷，使每搏心搏出量增加。,2012藥物認(rèn)識的進(jìn)步4,利尿劑 是其他藥物治療心力衰竭成功應(yīng)用的基礎(chǔ) 較重心力衰竭，利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑等聯(lián)合應(yīng)用，力求 “干重”，即無液體潴留表現(xiàn)。 一旦病情控制，可給予最小的有劑效量長期維持，一般需要無限期用藥。,2012藥物認(rèn)識的進(jìn)步5,血管擴(kuò)張劑 直接作用的血管擴(kuò)張劑在慢性心衰（CHF）的治療中并無特殊作用 包括內(nèi)源性激素類物質(zhì)奈西立肽(重組人B型

7、利鈉肽，hrBNP) 國外研究發(fā)現(xiàn)奈西立肽對死亡率與住院率無影響，僅用于緩解失代償性心力衰竭患者的癥狀。,2012藥物認(rèn)識的進(jìn)步6,神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑的作用 ACEI ARB 醛固酮受體拮抗劑 受體阻滯劑,2012藥物認(rèn)識的進(jìn)步7,ACEI 心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)是心室重構(gòu)，RAAS的激活是導(dǎo)致心室重構(gòu)的重要神經(jīng)內(nèi)分泌過程。 推薦所有CHF患者必須應(yīng)用ACEI，除非存在 禁忌證或不能耐受,2012藥物認(rèn)識的進(jìn)步8,ARB 指南推薦ARB作為不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者的替代治療。 ValHeFT試驗(yàn)顯示在ACEI基礎(chǔ)上加用纈沙坦與安慰劑組比較，死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率下降13.2%(P

8、=0.009)，并改善心功能，提高生活質(zhì)量，因此指南推薦對常規(guī)治療(包括ACEI)后心力衰竭癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用ARB。 不建議同時聯(lián)用ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑。,纈沙坦的循證醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn),VALUE研究是迄今為止最大規(guī)模的抗高血壓治療臨床試驗(yàn)之一,它開始于1997年；2004年6月14屆歐洲高血壓學(xué)會年會上公布了纈沙坦抗高血壓長期應(yīng)用評價(jià)結(jié)果.,心衰治療的里程碑 成為最新慢性心衰治療指南的結(jié)論依據(jù),代文顯著降低左心室重量指數(shù)，減輕左室肥厚,Yasunari et al. JACC 2004;43:2116-2123,LVMI較基線平均變化率 (%),代文 (n=50

9、),-16.0%,氨氯地平 (n=50),-1.2%,-16.0,-12.0,-8.0,-4.0,0.0,P0.01,兩治療組血壓控制相同，代文較氨氯地平顯著降低左心室重量指數(shù)，說明代文改善左室肥厚的作用獨(dú)立于降壓之外,前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，100例伴左室肥厚的高血壓患者，雙盲安慰劑導(dǎo)入期4周后，隨機(jī)接受代文80mg或氨氯地平5mg治療8個月,心衰一級預(yù)防：代文顯著降低高危高血壓患者初發(fā)心衰37%,Julius et al. Hypertension 2006; 48: 385-391.,月,0612182430364248546066,事件率 (%),代文80-160mg,氨氯地平5-10

10、mg,RR=0.63; 95% Cl=0.46-0.86,0,1,2,3,4,5,6,37%,p=0.004,雙盲、活性藥物對照、平行組研究，納入7,080例高危高血壓患者，分別接受代文或氨氯地平單藥治療，根據(jù)血壓調(diào)整劑量 ，平均隨訪3.2年（VALUE研究亞組分析）,初發(fā)心衰 風(fēng)險(xiǎn)降低,盡管血壓優(yōu)勢在氨氯地平組，但代文組仍較氨氯地平組顯著降低初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)37%，提示代文具有獨(dú)立于降壓之外的預(yù)防心衰的作用,Wong et al. JACC 2002; 40: 970-975.,代文顯著降低左室舒張期內(nèi)徑，改善左室重構(gòu),左心室舒張期內(nèi)徑變化(cm/m2),-0.12,-0.08,-0.04,0.

11、00,4個月 p=0.00006,12個月 p=0.00032,18個月 p=0.00001,24個月 p=0.03176,患者例數(shù) 2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993,隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲、平行組研究，納入5010例心力衰竭患者，安慰劑導(dǎo)入期2-4周后，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月（Val-HeFT超聲心動圖研究）,安慰劑組(n=2,499),代文組 (n=2,511),心衰二級預(yù)防：代文顯著降低心衰患者因心衰住院危險(xiǎn)27.5%,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,2

12、4,27,100,p0.00001,月,無事件概率（%）,27.5%,代文組（n=2511）,安慰劑組（n=2499）,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,0,65,70,75,80,85,90,95,纈沙坦,安慰劑,100,* p=0.009,月,無事件概率 (%),Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,代文：第一個被證實(shí)對心衰患者具有長期益處的ARB,代文降低全因死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)13.2%,代文顯著降低未服用ACEI的心力衰竭患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率44%,Maggioni et

13、al. JACC 2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,無事件概率（%）,代文組 (n=185),安慰劑組(n=181),366例未服用過ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81,p0.001,提請注意,指南推薦對常規(guī)治療(包括ACEI)后心力衰竭癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用ARB 但是(BUT)，如果心衰治療直接應(yīng)用ARB，而不是僅用于不耐受ACEI的患者。這樣做當(dāng)然并無充分的依據(jù)，但也并無證據(jù)表明這

14、樣做于患者不利 迄今尚缺少在心力衰竭治療中頭對頭比較ACEI和ARB的大樣本試驗(yàn)。,ARB挑戰(zhàn)ACEI的證據(jù),ACEI不良反應(yīng)咳嗽發(fā)生率亞洲人群超過30%。 自本世紀(jì)以來，應(yīng)用RAAS阻滯劑治療心力衰竭的研究，幾乎均應(yīng)用ARB ACEI大型臨床試驗(yàn)中要是卡托普利和依那普利卡托普利的咳嗽發(fā)生率較高，使用并不方便，需每日用23次，而依那普利的臨床效果似并不理想。 美國AHA/ACC心力衰竭指南，對于那些已經(jīng)應(yīng)用了ARB的患者，如發(fā)生心力衰竭，此時并不需要停用ARB而改為ACEI，可以繼續(xù)應(yīng)用ARB。,2012藥物認(rèn)識的進(jìn)步9,醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯治療心力衰竭已超越了傳統(tǒng)利尿劑的觀念，在CHF治

15、療中的地位不斷得到提高，現(xiàn)已歸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑類 合理用法是1020 mg/d 需要監(jiān)測血鉀、血肌酐水平,2012藥物認(rèn)識的進(jìn)步10,受體阻滯劑 減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，增加心肌收縮反應(yīng)性，改善舒張功能; 預(yù)防、減緩并逆轉(zhuǎn)腎上腺素能介導(dǎo)的心室重構(gòu) 2007年中國CHF指南強(qiáng)調(diào)，對于慢性收縮性心力衰竭、NYHA分級級的病情穩(wěn)定的患者、無癥狀性心力衰竭或NYHA分級級的患者，除有禁忌證或不能耐受外，均需無限期終身使用受體阻滯劑，同時指出應(yīng)在ACEI和利尿劑治療基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑,藥物的發(fā)展1,腎素抑制劑 阿利克倫 是美國批準(zhǔn)的第一個腎素抑制劑，用于治療高血壓，對心力衰竭療效的臨床資料非

16、常有限。,藥物的發(fā)展2,伊伐布雷定 是第一個竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，其通過減緩心率的作用來治療穩(wěn)定型心絞痛。 研究證實(shí)加用伊伐布雷定能帶來進(jìn)一步獲益，有望納入心力衰竭的治療指南。,藥物的發(fā)展3,他汀類藥物 治療心力衰竭的理論依據(jù)來源于調(diào)脂外的作用，可能通過抗炎、抗氧化、抗自由基損傷、升高血管及心肌組織中一氧化氮的合成能力、抑制心肌局部ACE的活性、降低局部血管緊張素水平、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生等作用達(dá)到抑制心肌纖維化、心室重構(gòu)的目的。,舒張性心衰藥物的發(fā)展1,射血分?jǐn)?shù)正常心衰（HFpEF） 即（舒張性心力衰竭DHF） 占心衰患者的一半之多，病死率與收縮性心衰同樣高 且收縮期心衰有效的

17、藥物如ACEI、ARB、 受體阻滯劑等都不能改善DHF的臨床結(jié)局 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2012歐洲心臟病大會心衰研究采擷,舒張性心衰藥物的發(fā)展2,PARAMOUNT 研究證實(shí)了新藥LCZ696在射血分?jǐn)?shù)正常心衰治療的希望 LCZ696是一種具有雙重作用（即血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑）的新型藥物，作用于與心衰發(fā)生相關(guān)聯(lián)的兩個途徑：其纈沙坦基團(tuán)阻斷血管緊張素II受體，其前藥AHU377基團(tuán)托管一直腦啡肽酶，增加利鈉肽的濃度,心衰的器械治療1,心臟再同步化治療（） 有效率約，如何提高其療效成為臨床面臨的挑戰(zhàn)。 2009年美國ACC/AHA的修訂指南建議:在優(yōu)化藥物治療下、LVEF35%、NYHA級應(yīng)置

18、入CRT. 還建議:對于合并心房顫動的心臟非同步患者可考慮置入CRT。,心衰的器械治療2,經(jīng)皮導(dǎo)管MitraClip系統(tǒng) 是治療嚴(yán)重功能性二尖瓣反流患者的一種介入手段，將兩個二尖瓣瓣尖采用類似訂書釘?shù)姆椒ü潭ㄔ谝黄?，減少二尖瓣反流。 顯著改善了患者的心功能分級，逆轉(zhuǎn)了左室重構(gòu)。這種益處在治療個月后呈現(xiàn)，在個月后更加顯著。,心衰的器械治療3,胸段脊索刺激（scs） 在缺血性心衰成年豬模型的研究中發(fā)現(xiàn)，胸段scs（胸1和胸5之間），可改善左室功能和減少室性心律失常,心衰的器械治療4,傘狀心室分割裝置 經(jīng)皮途徑將此裝置送入左心室，擴(kuò)張后可覆蓋分隔受損的心肌，恢復(fù)左心室正常的幾何形態(tài)和功能。 解決了藥

19、物不能改變心室擴(kuò)大的結(jié)構(gòu)性異常 美國亞伯拉罕教授,心衰的干細(xì)胞治療,干細(xì)胞治療 是當(dāng)前心衰研究的熱點(diǎn)，療效不一,心衰的基因治療,SERCA2a基因治療的患者其臨床終點(diǎn)（心室輔助裝置的應(yīng)用和死亡）均顯著降低 同時注入SUMO-1基因患者，心臟收縮功能增加70%,心衰的中醫(yī)認(rèn)識和治療,中醫(yī)尚沒有與之相對應(yīng)的病名 歸于“心痹”、“心悸”、“喘證”、 “痰飲”、“水腫”、“積聚” 等范疇,文獻(xiàn)研究1,心衰”這一詞最早出現(xiàn)在唐代孫思邈的備急千金要方脾臟脈論第一中：“心衰則伏”。 又見于宋代圣濟(jì)總錄心臟門：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)”。 清代程杏軒醫(yī)參中記載“主脈，

20、爪甲不華，則心衰矣”與現(xiàn)代心衰癥狀存在出入,文獻(xiàn)研究2,心衰的相關(guān)癥狀病名最早見于黃帝內(nèi)經(jīng) “心脹者，煩心，短氣，臥不安” “心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘” 金匱要略曰: “心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫” 金匱要略血痹虛勞病脈證并治第六 “脈沉，小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏瀉，食不消化也”,文獻(xiàn)研究3,金代劉完素河間六書 “其腫，有短氣，不得臥，為心水”。 傷寒名理論曰：“其心氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而為悸也”。,文獻(xiàn)研究,1997年10月實(shí)施由國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)“中醫(yī)臨床診療術(shù)語”中指出 “心衰”因心病日久，陽氣虛

21、衰，運(yùn)血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停；以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病，并肯定了“心衰”的病名,心衰的中醫(yī)病因病機(jī)研究,引起慢性心衰的原因甚多 先天缺陷，心氣虛弱，心血瘀阻，心脈失養(yǎng) 風(fēng)濕熱邪痹阻經(jīng)絡(luò)，久則由脈舍心，致使心血耗傷，心氣虛弱，心脈失運(yùn) 六淫、病毒之邪直接侵襲心臟，引起血運(yùn)失常 經(jīng)年咳嗽，肺腎氣虛，影響血運(yùn)，累及于心,文獻(xiàn)病機(jī)記載1,素問脈要精微論“細(xì)則氣少，澀則心痛”，脈診提示心衰以氣虛、瘀血為病因 素問痹論：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣則喘”；素問逆調(diào)論篇：“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”，“夫不得臥則喘者，是水氣之客也”。指出了陽

22、氣虛衰，水氣射肺的征象,文獻(xiàn)病機(jī)記載2,金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二云：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，指出心衰病因是氣虛痰飲。,現(xiàn)代較為統(tǒng)一的病機(jī)認(rèn)識,對心衰的病因病機(jī)認(rèn)識已基本趨于一致，即本病為本虛標(biāo)實(shí)之證 本虛為氣虛、陽虛 標(biāo)實(shí)為血瘀、水飲、痰飲 虛實(shí)夾雜是心衰的病理特點(diǎn) 心氣虛是病理基礎(chǔ)，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰飲和水濕是主要病理產(chǎn)物,陳可冀教授的臨床經(jīng)驗(yàn)提出,慢性心衰的最根本中醫(yī)病機(jī)為內(nèi)虛 早期主要為心氣心陽虧虛，可兼肺氣虧虛，隨病情發(fā)展及病機(jī)變化，心氣心陽虧虛致運(yùn)血無力，瘀血內(nèi)停； 中期脾陽受損，脾虛失運(yùn)，復(fù)加肺氣虧虛，水道失其通調(diào)，水濕內(nèi)停； 后期腎陽虛衰，膀胱氣

23、化不利，水飲泛濫。 慢性心衰的病機(jī)可用“虛”、瘀”、“水”三者概括,華新宇，光明中醫(yī),2010觀點(diǎn),心衰的病理過程為心氣虛心陽虛三焦失利，氣水代謝失常水不循常道，水停臟腑三焦壅塞，痰瘀水停臟腑陰陽俱虛與三焦壅塞虛實(shí)夾雜的一種惡性循環(huán) 慢性心衰的病機(jī)關(guān)鍵在于三焦失利，氣水代謝失常，病位已不單純在心，而是涉及上下表里內(nèi)外的三焦病變，是個全身性的病理過程,心衰的辨證分型研究1,對心衰的辨證分型，是在對其病因病機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，臨床醫(yī)家多根據(jù)自己多年的經(jīng)驗(yàn)，從八綱結(jié)合臟腑辨證來分型 直至目前為止，臨床醫(yī)家的辯證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。,鄧鐵濤辨治心衰型,主要分為兩大類型 即心陽虛型與心陰虛型 標(biāo)實(shí)證多以

24、兼證出現(xiàn)，可見于各類型心衰患者，治療也只能在補(bǔ)虛方藥上加味,陳可冀教授心衰分型,中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以四診取得病人的綜合信息為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)證的規(guī)范化研究成果及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心衰病理生理學(xué)研究進(jìn)展，運(yùn)用病證結(jié)合的方法 分為3型 氣虛血瘀 中陽虧虛、 水飲內(nèi)停 腎陽虛衰、 水飲泛濫,心衰的辨證分型研究2,不同版本的工具書分型標(biāo)準(zhǔn)不一 1993年中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則分為心氣陰虛、心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛和心陽虛脫5個證型 2001年實(shí)用中醫(yī)心病學(xué)將心衰分為氣陰兩虛、陽虛水泛、血脈瘀阻、心陽欲脫、水飲射肺證5個證型,心衰的辨證分型研究3,2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則將心力衰

25、竭分為以下7型：心肺氣虛、氣陰兩虧、心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、痰飲阻肺、陰竭陽脫型,新版中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)分型,1、心肺氣虛 補(bǔ)益心肺 養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯 2、氣陰虧虛 益起養(yǎng)陰 生脈散加減 3、心腎陽虛 溫補(bǔ)心腎 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 4、氣虛血瘀 益氣活血 人參養(yǎng)榮湯合桃紅四 物湯加減 5、陽虛水泛 溫陽利水 真武湯加減 6、痰飲阻肺 瀉肺化飲 葶藶大棗瀉肺湯,心衰的辨證施治研究,由于各醫(yī)家對心衰的辨證分型不統(tǒng)一，導(dǎo)致心衰的辨證施治不統(tǒng)一 常見施治方法 益氣活血法 瀉肺利水法 溫陽利水法 痰瘀論治法,心衰的中藥臨床和實(shí)驗(yàn)研究,最多的湯劑是真武湯、生脈散、五苓散、保元湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯；

26、 最多的靜脈制劑參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參附注射液和具有活血化瘀功能的注射液； 可選擇的口服制劑有芪參益氣滴丸、芪藶強(qiáng)心膠囊、參附強(qiáng)心丸、補(bǔ)益強(qiáng)心片、生脈膠囊、通心絡(luò)膠囊,科室特色治療1,發(fā)揮名老中醫(yī)邢月朋教授經(jīng)驗(yàn) 1、心力衰竭前期：補(bǔ)益元?dú)?2、心力衰竭中期： 分為三型，分別給予益氣養(yǎng)陰法、升補(bǔ)宗氣法、益氣活血法中藥治療 3、心力衰竭后期： 溫陽利水活血,科室特色治療2,4、通腑泄?jié)岱ǎ禾岢鋈观杖麨樾乃サ牟±砘A(chǔ)觀點(diǎn)，對于心衰重癥、臥床、腸蠕動差、腹脹便秘病人，予以通腑泄?jié)嶂兴幹委?，減少了利尿劑的應(yīng)用 5、汗法：依據(jù)“病在上，因而越之”理論， 咳喘、面腫為主心衰，辨證為邪在上焦

27、，給予溫陽發(fā)汗法 6、創(chuàng)中醫(yī)藥罐+穴位貼敷治療心衰方法 內(nèi)病外治、通經(jīng)泄?jié)?、益氣利?病案1,劉某，男78歲，冠心病、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、大量胸腔積液，經(jīng)某西醫(yī)院治療月余，仍喘息憋悶、乏力氣短，動則加重，食欲差、下肢不腫，大便秘結(jié)，4-5日一行，舌光嫩、脈微細(xì)無力。 辯證：氣陰兩虧、邪壅中焦 法宗：大補(bǔ)元?dú)狻B(yǎng)陰潤燥、通腑泄?jié)?在應(yīng)用西藥治療基礎(chǔ)上，口服新加黃龍湯化裁，20余劑，癥狀改善出院,病案2 溫陽益氣 通腑降濁,卲某，女，78歲，冠心病，陳舊性前壁心肌梗死、陳舊性下壁心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，心功能級，高血壓病3級（極高危），腦梗賽后遺癥，2型糖尿病。10余年因心衰反復(fù)

28、住院，長期服用大劑量利尿劑，仍浮腫嚴(yán)重。 2010年6月20日再次入院，周身浮腫、動則喘息氣短，時有陣發(fā)性胸痛發(fā)作，陣發(fā)性夜間呼吸困難，納少腹脹，大便秘結(jié)，以利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管7天，水腫氣喘減輕，仍雙足浮腫、輕微活動即喘息氣短，怕冷畏寒，大便5日未行，且尿酸增高引發(fā)足大趾紅腫疼痛，又給予同時服用苯溴馬龍降尿酸。,病案2,查脈沉小無力，舌淡，苔薄。辨證為陽虛便秘 三焦不通 水凌心肺，以溫陽益氣通腑降濁為大法；方宗補(bǔ)中益氣湯加溫脾湯化裁：黃芪12g，人參10g，升麻6g，柴胡6g，當(dāng)歸12g，生白術(shù)30g，陳皮10g，黑順片12g（先煎），干姜6g，炙甘草9g，川軍10g，厚樸9g，枳實(shí)15g，3

29、副水煎服。一劑患者矢氣頻傳；二劑大便得行；三劑，大便日3次，腹脹頓減，尿量增多，氣喘、水腫減輕。,病案2,再診，脈有滑象，仍沉小力差，上方改生白術(shù)15g，枳實(shí)10g，大黃6g（后下），7副，患者保持大便日1-2次，水腫進(jìn)一步消退，靜態(tài)下無氣喘，能勝任一般活動，利尿劑隔日口服一次出院。 4個月后因腰椎間盤病變來診，體重減輕20斤，一般活動后無喘息氣短，雙下肢無水腫，訴仍堅(jiān)持服用上方，保持大便1-2日一次，當(dāng)時三種利尿劑已經(jīng)改為每周兩次口服，苯溴馬龍已停兩個月，亦未再發(fā)生足大趾紅腫疼痛,病案2,【按】：本案心衰，先以西醫(yī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，水腫稍減，仍喘滿便秘，且出現(xiàn)痛風(fēng)，繼續(xù)利尿則便秘和痛風(fēng)

30、加重，不利尿則心衰難療，西醫(yī)治療出現(xiàn)矛盾。難經(jīng)六十六難云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑” ，素問靈蘭秘典論：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，可知三焦是氣和水之升降出入的通路，總司全身的氣機(jī)和氣化。筆者見其納少腹脹，大便秘結(jié)，少尿浮腫，為中焦壅滯，下焦閉塞之候。,病案2,三焦既為“決瀆之官”，其官閉塞，則水道不通，水邪上凌心肺則喘息氣短，游溢四肢則腫。依脈沉主里，脈小而無力為虛，結(jié)合怕冷畏寒，辨為陽虛便秘，方宗補(bǔ)中益氣湯培補(bǔ)宗氣，加溫脾湯溫陽通腑瀉濁，使腹中濁邪去則三焦通利，決瀆之功恢復(fù)，水道通則水飲自下，浮腫喘滿自愈。,病案3清化濕熱 通腑泄?jié)?吳某，女，19歲，馬凡氏綜合

31、征，心力衰竭，心功能級，端坐位，喘息氣短，說話時即氣短喘息，聲低語竊，顏面、雙下肢浮腫，飲食不減，便秘腹脹，大便5日一行。2010年4月6日入院后給予硝普鈉泵入，強(qiáng)心利尿，減低心室率治療，浮腫消退不明顯，仍端坐喘息，或俯坐或倚靠，疲憊不堪，腹脹滿，食不減，脈濡滑數(shù)有力，舌絳紅，苔厚膩微黃,病案3,辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，三焦不利，水氣凌心，法宜清化濕熱，通腑泄?jié)?。方宗三仁湯合枳術(shù)丸化裁：白豆蔻9g，薏苡仁30g，炒杏仁12g，竹葉9g，生甘草6，厚樸20g，清半夏12g，滑石9g，炒萊菔子12g，生白術(shù)15g，枳實(shí)12g，雞內(nèi)金10g，3劑。兩劑后，大便得暢，先解出糞球數(shù)枚，后解出成形大便長約30cm

32、，隨即可半臥位，喘息、腹脹、浮腫均減輕，家長興奮得持便盆而舞。,病案3,再診，脈仍弦濡滑有力，上方改厚樸6g，炒萊菔子6g，枳實(shí)6g，堅(jiān)持服用，保持大便通暢日一次，后能攙扶下地行走，高枕位入睡，隔日口服一次利尿劑出院。1個月后隨訪，一直間斷服用上方，保持大便日一次，能自行下地如廁，利尿劑改為隔2日一服,病案3,【按】三焦為氣血津液運(yùn)行的道路，其功能表達(dá)皆來源于五臟六腑；五臟六腑功能協(xié)調(diào)，三焦通利，三焦通利同時保證了精微物質(zhì)、代謝產(chǎn)物的正常運(yùn)輸。若五臟六腑功能失調(diào)（或?yàn)橥飧辛皻馑?、或?yàn)閮?nèi)生五邪致亂、或?yàn)榕K腑功能虛損、或?yàn)槲迮K乘侮相干、或?yàn)閮?nèi)傷七情），均可導(dǎo)致氣血津液、糟粕運(yùn)行障礙，則三焦壅

33、塞，而可派生百癥。,病案3,本案端坐喘息上焦壅滿，腹脹滿中焦滯塞，便秘不下，下焦不暢，食不減，言胃氣在，邪氣實(shí)。其脈濡滑為濕邪，數(shù)而有力為熱盛邪室，佐舌絳紅，苔厚膩微黃，可知濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，故方宗三仁湯合枳術(shù)丸，清化濕熱，通腑泄?jié)?，其中重用厚樸理氣寬中燥濕，生白術(shù)健脾而有消導(dǎo)之力，喜得濕濁得化，腹痛便暢，三焦水道通利而腫消喘平。,病案4寬中下氣 通腑降濁,徐某，女，77歲，老年性退行性心臟瓣膜病 心力衰竭 心功能級，高血壓病3級（極高危），患者消瘦，端坐位，口唇紫紺，喘息氣短，納呆尿少，腹?jié)M撐脹，大便日一次，大便量少，雙下肢浮腫。2010年3月2日入院后給予硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺泵入，西地蘭強(qiáng)

34、心、速尿利尿等治療10日，患者下肢浮腫消退，電解質(zhì)回報(bào)低鉀?；颊呷远俗?，腹脹喘息，不能平臥，納呆，連續(xù)3天不欲飲食，盡進(jìn)少量米粥，雙下肺濕羅音。脈弦滑數(shù)有力，舌暗，苔白。,病案4,辨證為痰氣交阻，三焦不利，水氣凌心，治宜寬中下氣，通腑降濁，方宗三物厚樸湯化裁：厚樸25g，枳實(shí)15g，大黃10g（后下），萊菔子15g，陳皮9g，茯苓15g，生白術(shù)10g，炙甘草6g，清半夏15g，2副，水煎服日一劑，分兩次溫服。一劑，矢、氣同下，腹脹撐滿頓減，而能半臥位入睡，二劑，得快利，大便日3次，便質(zhì)均不稀，能高枕位入睡，有饑餓感，有食欲，再查脈弦濡緩，按之稍差，辨證為脾虛濕蘊(yùn)，改為六君子湯合糜粥調(diào)養(yǎng)。,病

35、案4,【按】靈樞決氣云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充肌，澤毛”，此功能為心、肺功能的表現(xiàn)；靈樞營衛(wèi)生會云：中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈”，實(shí)則包括包括脾、胃、肝、膽等臟腑，功能特點(diǎn)；靈樞營衛(wèi)生會說：“下焦者，別回腸，注入膀胱而滲入焉 ”，則為包括腎、大腸、小腸、膀胱等在內(nèi)的功能表現(xiàn)。,病案4,【按】靈樞決氣云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充肌，澤毛”，此功能為心、肺功能的表現(xiàn)；靈樞營衛(wèi)生會云：中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈”，實(shí)則包括包括脾、胃、肝、膽等臟腑，功能特點(diǎn)；靈樞營衛(wèi)生會說：“下焦者，別回腸，注入膀胱而滲入焉 ”，則為包括腎、大腸、小腸、膀胱等在內(nèi)的功能表

36、現(xiàn)。,病案4,可見，三焦為氣血津液運(yùn)行的道路，其主持諸氣，通行元?dú)?，總司全身的氣機(jī)和氣化、主疏通水道等功能皆來源于五臟六腑；五臟六腑功能協(xié)調(diào)，氣血津液得以暢行，則三焦通利，三焦通利反過來又保證了精微物質(zhì)、代謝產(chǎn)物的正常運(yùn)輸。,病案4,本案心衰，經(jīng)積極西醫(yī)擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心治療后，患者仍端坐喘滿，且出現(xiàn)低鉀血癥，再利尿則鉀更低，且低鉀狀態(tài)利尿劑效果更差，治療棘手。筆者見其喘息氣短知上焦不通，腹?jié)M撐脹中焦不運(yùn)，雖大便日一次，但大便量少，加之少尿浮腫，知其下焦壅滯不暢。其脈脈弦為氣滯，滑數(shù)為痰為熱，有力者邪氣實(shí)也。辨證為痰氣交阻，三焦不利，方宗三物厚樸湯加二陳湯入萊菔子，以寬中下氣，通腑降濁，使邪去

37、則正安，三焦通利，氣機(jī)通暢，水道條暢，水液得以自下，而喘息得平。,病案4,另從本案可知，凡有腹撐脹滿者，皆可認(rèn)為其中焦痞塞不暢；雖日有排便者，只要量少不暢，皆可認(rèn)為其下焦壅塞，正如無尿和少尿之分。應(yīng)用通腑瀉濁之法，排便標(biāo)準(zhǔn)掌握在3次/日，便質(zhì)以稀便為妙，不可腹瀉如水，必傷正氣。其便得通之后，當(dāng)辨其脈證，隨證治之。,病案5清熱化痰，通腑降濁,李某，女，76歲，肥胖，冠心病 不穩(wěn)定心絞痛 慢性阻塞性肺氣腫并肺部感染 肺源性心臟病 心力衰竭 心功能級?？人蕴嫡常瑒觿t喘息氣短，周身浮腫，便秘腹脹。2010年5月24日入院后給予硝酸甘油泵入，頭孢二代聯(lián)合左氧氟沙星靜點(diǎn)抗菌，化痰、解痙等，并小劑量利尿治療

38、減低心臟負(fù)荷，后改為頭孢他啶抗菌，患者浮腫減輕，仍咳嗽，痰粘難咯，口干舌燥，平臥30分鐘則喘憋咳嗽加重，需坐起，坐累又躺，反復(fù)顛倒，大便5日一行，干燥難下，雙肺干濕性羅音，痰培養(yǎng)提示類酵母菌樣真菌感染，輸液反復(fù)跑針，輸液針已無從下手，遂停液。脈弦滑數(shù)有力，舌紅，苔黃膩,病案5,辨證為痰熱蘊(yùn)結(jié) 三焦不利，水氣凌心，法當(dāng)清熱化痰，通腑降濁。方宗清氣化痰湯和三子養(yǎng)親湯、瀉白散化裁。陳皮9g，清半夏12g，茯苓12g，生白術(shù)10g，黃連12g，黃芩12g，膽南星10g，栝樓18g，萊菔子9g，白芥子9g，蘇子9g，栝樓仁30g，桑白皮12g，地骨皮10g，魚腥草20g。5劑后，咳嗽減輕，咳痰易出，心煩

39、減輕，可30度角臥位，大便得行，日一次；至7劑，大便日一行，腹脹明顯減輕，咳嗽減輕，咳痰減少，平臥入睡，攙扶下地床旁活動無喘息氣短，脈仍弦滑有力，舌紅，苔薄，上方去栝樓仁，繼續(xù)服用。又診時，咳嗽偶發(fā)，痰少色白，靜態(tài)無明顯喘息氣短，可自行扶床活動無氣短，細(xì)菌培養(yǎng)無致病菌。,病案5,【按】：上焦壅塞，不得開發(fā)，則水蓄肌膚，毛發(fā)失養(yǎng)，故心衰病人可見咳嗽、喘悶、肢體水腫、皮膚脫屑、色素沉著、毛發(fā)脫落等；中焦壅塞、氣機(jī)不暢則不能運(yùn)化水谷、生化精微，故心衰病人常出現(xiàn)納呆、惡嘔、腹脹、貧血，精微不能上注于肺脈亦可導(dǎo)致氣短、咳嗽；下焦壅塞，則水液不得注入膀胱，導(dǎo)致心衰病人少尿；三焦壅塞嚴(yán)重，則水滿三焦，上凌心肺則喘滿端坐、張口抬肩，中留肚腹則中滿囊水、與痰血結(jié)，則癥瘕積聚，流于下則陰腫腿腫。,病案5,本案心衰兼有肺部感染，利尿則痰粘難咯、大便更難，不利尿則心衰喘息；久用抗菌素，菌群紊亂，合并真菌感染，況輸液血管難扎，西醫(yī)治療甚為棘手。筆者抓準(zhǔn)咳、喘、滿、秘、腫等三焦不暢的癥狀，憑脈弦滑數(shù)有力，舌紅，苔黃膩，辨證為痰熱蘊(yùn)結(jié)、三焦不利之證，以清氣化痰湯和三子養(yǎng)親湯、瀉白散清熱化痰、通腑瀉濁，腑通便暢而諸癥好轉(zhuǎn)。,素問標(biāo)本病傳論所言：“小大不利治