1、病歷在醫(yī)療糾紛中的作用,大話天朝“醫(yī)鬧”那些事兒.mp4,醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)-病歷,由于病歷缺陷引起醫(yī)療糾紛，列舉如下 1.1時間觀的缺陷 病歷書寫有很強時間概念，每種記錄要求寫明時間，甚至時、分記錄。 1.1.1醫(yī)生與護士記錄死亡時間不一致，差異時間段無人搶救，若出現(xiàn)爭議時，可算失去搶救機會。 1.1.2急診入院時間與入院立即搶救下醫(yī)囑時間，間隔太長，屬于失去及時搶救機會證據(jù)。 1.1.3出院時間與真正出院時間不一致，患者辦完出院事宜，走出醫(yī)院門口發(fā)生意外，但在病案首頁及記錄的出院時間之前，醫(yī)院要負責賠償意外損失。,醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)-病歷,1.2出院診斷中主要診斷選擇錯誤，

2、把次要診斷排在主要診斷位置 有一患者因腹痛伴發(fā)熱寒戰(zhàn)3天人院，診斷為(1)膽石性膽囊炎；(2)慢性闌尾炎急性發(fā)作，住院期間作膽囊切除及闌尾切除術。出院診斷把闌尾炎做主要診斷，膽石性膽囊炎排次要診斷。出院后按保險公司賠償條例，以第一診斷賠償80，次要診斷賠償15。結果引起糾紛，患者家屬指責醫(yī)生主次不分，令患者保險賠償遭受損失。由于醫(yī)生選擇主要診斷上的錯誤，造成醫(yī)院名譽損失。 1.3忽視藥物過敏史，闖大禍 有病人因肺炎人院，對青霉素有過敏史，醫(yī)生曾詢問過，但無記錄藥物過敏史，結果在臨床上出現(xiàn)青霉素過敏，經搶救過了危險關，但全身皮膚出現(xiàn)剝脫性皮炎，住院一個多月，結果家屬提出爭議，醫(yī)院主動減免藥費處理

3、此事。,醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)-病歷,1.4搶救時藥物醫(yī)囑錯寫劑量增大1000倍 如搶救時用阿托品0.5mg寫成0.5g；腎上腺素lmg寫成0.1g。若搶救失敗，檢查搶救措施時，家屬或律師可以指證用藥劑量過大而致死，有醫(yī)囑記錄為證。由于大意書寫劑量錯誤造成不必要的醫(yī)療敗訴很不值得。 1.5護理記錄與醫(yī)生病程記錄，內容矛盾或不一致，內容不規(guī)范，被患者作為醫(yī)療舉證，造成醫(yī)方敗訴。 1.6病人請假回家，體溫表T、R、P、BP仍有記錄，說明病歷作假，不可信，一票否認，敗訴。,醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)-病歷, 一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內容，鑒定為醫(yī)療事故, 某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例

4、 患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術的過程中死亡。 鑒定認為醫(yī)院存在3項過失： 1. 心電圖提示T波異常 2. 搶救中多巴胺用法不當 3. 搶救中心臟除顫器用法不當 結論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責任,醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)-病歷, 醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù) 鑒定的實質 鑒定專家對病歷資料的主觀分析 從某種程度說，鑒定結論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。,醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)-病歷,病歷規(guī)范書寫的內容及要求,既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質控要求, 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷 醫(yī)療機構及其醫(yī)務

5、人員不得完善病歷 影響病歷真實性的三大硬傷 病歷缺頁、缺資料 重新打印病歷、完善病歷,醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)-病歷,保證病歷的真實性,如何保證打印病歷的真實性, 及時打印并簽字 病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁 來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？ 盡快邀請患方代表共同打印病歷 醫(yī)患雙方共同封存病歷 醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄 對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷時間、封存病歷時間予以記錄,醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)-病歷, 病歷文件種類齊全 疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關內容記錄要齊備 病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經過 患者病情變化的時間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的“印證” 比如，病程

6、中提到某具體輔助檢查，有相應醫(yī)囑，有相應檢查報告單,病歷文書種類和內容要完整,醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)-病歷,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,醫(yī)療糾紛預警 高危醫(yī)療糾紛病例的識別 識別指標 識別方法,醫(yī)療糾紛預警,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,預警的概念 是指在災害或災難以及其他需要提防的危險發(fā)生之前，根據(jù)以往的總結的規(guī)律或觀測得到的可能性前兆，向相關部門發(fā)出緊急信號，報告危險情況，以避免危害在不知情或準備不足的的情況下發(fā)生，從而最大程度的減低危害所造成的損失的行為。 醫(yī)療糾紛預警 針對醫(yī)療場所內可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的情況向全院相關部門及人員發(fā)出的警示信息。,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,醫(yī)療糾紛預警信

7、息來源,醫(yī)療機構內部醫(yī)療糾紛預警部門 醫(yī)療糾紛投訴處理部門 定期評價本院發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險 科室對本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛風險的評價 定期評價本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險 醫(yī)務人員對具體患者發(fā)生醫(yī)療風險的評價 簡易評估法高危醫(yī)療糾紛識別指標,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,患者系獨生子女 患者屬于低收入階層 患者有心理精神問題 患者屬于特殊身份者 患者與其他醫(yī)療機構發(fā)生過醫(yī)療糾紛 患者為社會問題人群：下崗、吸毒、勞教經歷,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,醫(yī)療過程中有不滿情緒 患方對治療的期望值過高 手術等治療效果不佳 患者發(fā)生了院內感染或者有院內感染可能

8、對交代病情中表示出不能理解 患者沒有醫(yī)保 產生醫(yī)療欠費者,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,需要使用貴重自費藥品或材料 患者選醫(yī)師、護士診療 熟人介紹來院就診 患者屬于長期慢性病患者 患者死亡 有家庭內部矛盾或者家庭關系不和睦 有其他糾紛涉及責任推諉,高危醫(yī)療糾紛病例的應對,高危醫(yī)療糾紛病例的應對,高危醫(yī)療糾紛病例的處置,高危醫(yī)療糾紛病例的處置,醫(yī)務人員一旦確定所接診的病例有發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能，重點管理，重點溝通，爭取把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài) 對于不同風險等級的患者，采取不同的管理模式 自我管理 科室管理 院部管理,高危醫(yī)療糾紛病例的應對,加強

9、溝通構筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式,當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因 醫(yī)患之間缺乏信任 強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛 影響溝通的關鍵因素時間 改變行為模式，增強溝通效果 有效溝通的基礎是溝通雙方認同感的建立,高危醫(yī)療糾紛病例的應對,增強醫(yī)療風險告知的意識,第55條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 民事案件案由規(guī)