1、患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行相關(guān)診療。1、疾病介紹受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，又稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植的部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%。并有逐年增加的趨勢(shì)。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)性的妊娠早期并發(fā)癥。臨床常見異位妊娠有以下幾種表現(xiàn)：附件包塊；腹腔內(nèi)積液（出血）；停經(jīng)伴腹痛。2、麻醉方式1.輸卵管壺腹部妊娠；2.輸卵管峽部妊娠；3.輸卵管傘部妊娠；4.輸卵管間質(zhì)部妊娠；5.腹腔

2、妊娠；6.闊韌帶妊娠；7.卵管妊娠；8.宮頸妊娠依據(jù)病情及麻醉科會(huì)診意見而定。3、擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果（1）可選擇的治療方法：手術(shù)治療：包括切除患輸卵管；切除異位妊娠病灶，保留患側(cè)輸卵管；根據(jù)異位妊娠病灶部位而進(jìn)行的相應(yīng)手術(shù)。保守治療：藥物治療：甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、中藥。介入治療。 期待療法。（2）各種療法療效各異，各有利弊，但主要存在以下幾個(gè)方面的缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)作及并發(fā)癥。 持續(xù)性宮外孕。 藥物的全身不良反應(yīng)。 可能導(dǎo)致不孕或減少妊娠機(jī)會(huì)。保守治療失敗，需要手術(shù)治療。 保守或期待過程中發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，失血性休克甚至死亡。其他： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下異位妊娠診

3、療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生對(duì)策：（1）進(jìn)一步檢查： 內(nèi)容：查血-HCG,復(fù)查血-HCG變化，監(jiān)測病情變化；診斷性刮宮了解宮內(nèi)有無妊娠絨毛。 目的：提高確診率；協(xié)助診斷異位妊娠。 優(yōu)點(diǎn)：確診率高，無損傷或手術(shù)創(chuàng)傷較小。 風(fēng)險(xiǎn)：時(shí)間長，期間隨時(shí)有破裂出血的危險(xiǎn)性；存在仍無法確

4、認(rèn)的可能，有創(chuàng)傷性。（2）藥物治療： 優(yōu)點(diǎn)：不需手術(shù)。 風(fēng)險(xiǎn)：藥物本身的毒副作用，治療期間若破裂出血或藥物治療效果欠佳仍需手術(shù)治療。（3）腹腔鏡檢查（直接腹腔鏡手術(shù)） 目的：明確診斷和（或）鏡下治療。 優(yōu)點(diǎn)：早期診斷，及時(shí)治療，診斷治療一體化，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。 風(fēng)險(xiǎn)：作為診斷手段，有損傷，費(fèi)用高。（4）手術(shù)治療 方法：腹腔鏡下手術(shù)、剖腹探查 輸卵管切除術(shù)（已破裂、無生育要求） 保留輸卵管功能手術(shù)（未破裂、有生育要求） 風(fēng)險(xiǎn)：以下手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括但不限于： 1.麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）； 2.術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 3.術(shù)中損傷神經(jīng)

5、、血管及鄰近器官，如 ； 4.傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合； 5.脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸道衰竭，危及生命； 6.呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等； 7.心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心搏驟停； 8.尿路感染及腎衰竭； 9.腦并發(fā)癥：腦出血意外、癲癇； 10.精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他特別的精神問題； 11.血栓性靜脈炎，致肺栓塞、腦栓塞； 12.多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內(nèi)凝血）； 13.卵巢切除，或者非手術(shù)側(cè)卵巢自身有病變，可能會(huì)影響病人的性激素分泌，從而影響病人的生理，可能需要終身服用激素，喪失生育能力； 14.再次發(fā)生異位妊

6、娠（保留功能性手術(shù)） 15.持續(xù)性異位妊娠（保留功能性手術(shù)）4、我理解如果我患者有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸咽史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5、我理解術(shù)后如果不遵守醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。6、如果是宮內(nèi)早孕，不能確定以下診療方法對(duì)胚胎造成的影響，是否仍然要求保胎。 是 否7、臨床上可異位妊娠與宮內(nèi)孕合并存在，因此以上診療方法可能對(duì)宮內(nèi)孕胚胎造成影響，是否仍要求保胎。 是 否 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；?/p>

7、者知情選擇：u 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。u 我同意手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的方式作出調(diào)整。u 我理解我的分娩過程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。u 我并未得到百分之百成功的許諾。u 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。u 我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱藏一切后果自負(fù)。患者簽名： 簽名日期： 年 月 日身份證號(hào)： 聯(lián)系電話： 通訊地址： 如果患者無法簽署同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名： 與患者關(guān)系： 簽名日期： 年