1、復(fù)合傷的急救與護(hù)理,骨外四科 王靜,復(fù)合傷概述,一、定義： 人員同時或先后遭受兩種以上(含兩種)不同性質(zhì)的致傷因素作用而引起的復(fù)合損傷，稱為“復(fù)合傷”(Combined Injuries)。,二、相關(guān)論述：,1、易混淆的兩個概念： （1）多發(fā)傷：單一致傷因素所致的兩個以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。如體表和內(nèi)臟的多發(fā)彈片傷。 （2）多處傷：單一致傷因素所致的同一解剖部位或臟器的多處損傷。如下肢多處彈片傷、小腸多處穿孔等。,2、復(fù)合效應(yīng) 單一致傷因素雖可致多發(fā)、多處傷，但均屬同一性質(zhì)傷害的合并，疊加。兩種以上致傷因素則可發(fā)生“復(fù)合效應(yīng)”：它不是簡單疊加，而是存在著損傷與抗損傷、協(xié)同疊加和拮抗消減等

2、病理反應(yīng)，存在著比單一傷更為復(fù)雜的發(fā)病機理。,3、復(fù)合傷的分類和命名： （1）按所復(fù)合的主要損傷和次要損傷，依次命名。如主要損傷為燒傷，次要損傷為沖擊傷，則稱“燒沖復(fù)合傷”。 （2）突出復(fù)合傷主要損傷的命名。如燒傷復(fù)合傷、創(chuàng)傷復(fù)合傷、放射復(fù)合傷等。 （3）按致傷因素命名。如核武器爆炸所致的復(fù)合傷稱“核爆炸復(fù)合傷”，多種化學(xué)毒劑引起的復(fù)合傷稱“毒劑復(fù)合傷”。,三、復(fù)合傷臨床特征,1、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重 由于神經(jīng)- 內(nèi)分泌反應(yīng)調(diào)控機制, 機體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài), 內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重 紊亂。 2、休克發(fā)生率高 易發(fā)生低血容量性休克, 尤其是胸腹聯(lián)合傷。 3、早期發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥 合并嚴(yán)重

3、胸外傷者常見。 4、感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷應(yīng)激激發(fā)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征( SIRS) , 導(dǎo)致機體免疫功能抑制, 機體易感性增高, 易產(chǎn)生 耐藥菌和真菌的感染。 5、易發(fā)生多器官功能衰竭,四、復(fù)合傷的急救原則,1、一般原則 急救可按V( 保持呼吸道暢通) 、I ( 輸液輸血) 、P( 心功能監(jiān)測) 、C( 控制出血) 順序進(jìn)行。凡腦外傷有嚴(yán)重受壓征象、胸腹腔大出血、心搏驟停、胸外心臟按壓無效、心臟壓塞等危及生命的臨床表現(xiàn)時可在急診室行急診手術(shù)。有2 處以上危及生命的損傷時, 可分組同時進(jìn)行手術(shù)。,術(shù)中要維持動脈壓不低于10. 64 kPa, 確保各重要臟器的血流灌注量。不少報道認(rèn)為在急診室開展#

4、 期手術(shù)可減少并發(fā)癥、縮短住院時間并降低病死率。嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)后需進(jìn)入ICU 觀察和監(jiān)測多項生命指標(biāo), 待情況穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入一般病房。,“微創(chuàng)”是當(dāng)今復(fù)合傷處置中應(yīng)該遵循的一個重要原則, 復(fù)合傷患者急診手術(shù)的目的是保命而不是徹底解決病因。并非所有復(fù)合傷均需手術(shù)治療。腹部創(chuàng)傷處理中必須剖腹手術(shù)的患者, 應(yīng)盡量采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方法和術(shù)式;腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)的肝、脾表淺破裂或范圍小的全層破裂, 可以即時在鏡下進(jìn)行止血、修補, 無需另行開腹手術(shù)。,2、微創(chuàng)原則,3、改變創(chuàng)傷急救模式,由依托型急診創(chuàng)傷綠色通道二維模式向“院前創(chuàng)傷急救-急診綠色通道-ICU-康復(fù)病房%”四維模式轉(zhuǎn)變。在治療和護(hù)理上確保整體性和連

5、貫性。,五、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的護(hù)理,1、全面評估, 初步判斷 嚴(yán)重外傷患者入院時, 病情往往異常緊急, 大部分患者不能訴說病情或描述不清, 因此接診護(hù)士應(yīng)立即對傷情的嚴(yán)重性作出初步的評估。如患者的一般情況、意識、瞳孔、呼吸、血壓等來判斷受傷的器官活動性出血的程度, 同時詢問受傷的情況, 盡可能配合醫(yī)生應(yīng)用各種穿刺等手段, 在短時間內(nèi)判斷傷情, 以便實施進(jìn)一步搶救工作。,2、輸液時機,有關(guān)復(fù)合傷輸液的時間何時最為恰當(dāng)? 這是至今仍有爭議的問題。美國Mattox 等對1 000 余例穿透傷( 其中部分為復(fù)合傷) 患者進(jìn)行隨機的立即和延遲輸液治療比較。結(jié)果顯示, 早期、大劑量、快速的輸液并非對所有復(fù)合

6、傷患者有益。,3、輸液的量和內(nèi)容 在早期的戰(zhàn)傷救治中, 曾給予數(shù)倍于失血量的晶體液, 雖然暫時取得擴容的效果, 但以后組織水腫及腎功能不全等發(fā)生率很高。,近年研究表明, 輸入全失血量或1. 5 倍失血量的液體反而降低創(chuàng)傷后的生存率。因此, 提出 控制復(fù)蘇來治療創(chuàng)傷失血性休克% 和 允許的低血壓復(fù)蘇術(shù)% 概念,也就是說, 在出血得到控制以前, 只需要將血壓維持在保證重要臟器灌注的水平即可( 通常為收縮壓10. 64kPa) , 更高的血壓反而會造成失血增加, 組織水腫加重, 重要臟器功能受損( 腦、肺等) 。,復(fù)蘇過程中, 高滲鹽、膠體和血管擴張劑的同時使用對緩解微循環(huán)障礙有很大益處, 也有利于

7、緩解病理性氧供依賴性氧消耗。,4、合理選擇給藥途徑 靜脈途徑 要求護(hù)士早期補液, 迅速建立2 條以上靜脈通道, 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量, 是搶救出血性休克的關(guān)鍵之一。搶救時注意, 受傷的肢體不能輸液, 據(jù)靜脈循環(huán)血液分布, 通路途中若有嚴(yán)重的創(chuàng)傷所引起的靜脈破裂出血, 則所輸入的液體及全血不能迅速回流到心臟, 進(jìn)入循環(huán), 這樣就不能達(dá)到恢復(fù)有效循環(huán)血量的目的, 應(yīng)考慮如下的選擇: 下腹、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者, 應(yīng)選用前上臂靜脈、頭靜脈、貴要靜脈。 頭、上肢或胸部外傷, 可選用大隱靜脈。 頸內(nèi)靜脈置管是任何部位創(chuàng)傷的首選, 因該處離心臟最近, 輸入的液體能迅速進(jìn)入體循環(huán), 達(dá)到增加有效循環(huán)的目的。

8、,外院曾報道1 例車禍所致復(fù)合傷伴骨盆骨折的患者, 來院時神志不清, 血壓5. 32/ 0 kPa, 其中一路大隱靜脈置管, 快速輸入代血漿與平衡液, 血壓不見回升, 檢查各循環(huán)部位無阻塞現(xiàn)象, 加快輸液仍無濟于事, 經(jīng)改頸內(nèi)靜脈穿刺后, 血壓改善, 后檢查發(fā)現(xiàn), 下腹有多處靜脈血管破裂, 液體不能進(jìn)入有效循環(huán), 故血壓不能回升, 不能達(dá)到目的。臨床實踐證明, 通過外周靜脈和中心靜脈途徑給藥補液是最常見急救方式, 靜脈置管被臨床廣泛應(yīng)用。,氣管途徑 已報道的通過氣管途徑用于急救的藥物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、異丙腎上腺素、納洛酮、安定等。對于心搏驟停者, 可通過氣管插管給予腎上腺素和阿托品

9、。但氣管給藥有其特殊要求, 常規(guī)劑量的腎上腺素氣管給藥基本不起救治作用。10 倍常規(guī)劑量才有療效, 大多藥物氣管給藥的有效劑量基本上是靜脈給藥劑量的2 5 倍。另外氣管給藥也有局限性: 無論是晶體液還是膠體液均無法通過此途徑給予; 一些藥物對肺泡內(nèi)皮細(xì)胞及呼吸道黏膜有毒性, 也無法通過氣管途徑給藥。,5、嚴(yán)密觀察病情發(fā)展, 提高警覺性, 避免誤導(dǎo) 注意觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、尿量、皮膚黏膜色澤變化, 及早發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀。在臨床護(hù)理中, 常以血壓來判斷患者是否存在休克, 這是很危險的, 在休克代償期, 腦外傷常表現(xiàn)為血壓升高、脈搏變快而掩蓋了內(nèi)出血的例子是屢見不鮮的, 也可能傷前有高血

10、壓史, 傷后內(nèi)出血, 使血壓下降至正常范圍,實際上已處于休克狀態(tài)的情況; 搬動患者做各種特檢以明確病情, 由于多次搬動, 檢查時間太長, 致使患者死在檢查臺上。,6、防止各并發(fā)癥發(fā)生 維持正常的呼吸及供氧 復(fù)合傷患者常因呼吸道梗阻、血氣胸所致的反常呼吸運動, 造成了不同程度缺氧。對有呼吸道梗阻者迅速清除呼吸道內(nèi)分泌物, 保持氣道通暢, 必要時給予氣管插管, 呼吸機輔助呼吸。,減少感染, 減輕損傷 ,對于開放骨折或大面積軟組織損傷出血者, 及時適當(dāng)給予固定、清創(chuàng)、止血等處理, 以免在搬運后加重骨折或損傷血管、神經(jīng)及感染等。 嚴(yán)重復(fù)合傷、昏迷或骨盆骨折、尿道損傷的患者都要留置導(dǎo)尿, 保持尿道通暢, 及時觀察尿量、性狀, 以利病情觀察和補液依據(jù)。!,注意對顱腦損傷合并胸腹傷的觀察, 昏迷患者不能訴說病情, 尤其腹部刺激癥狀不明顯, 極易忽視了空腔臟器的損傷, 一味追求糾正休克后再進(jìn)行, 往往會失去手術(shù)良機。應(yīng)在抗休克的同時, 及時做好術(shù)前準(zhǔn)備, 及時、安全送入手術(shù)室, 爭取時間進(jìn)行手術(shù)治療。,嚴(yán)重復(fù)合傷病情變化快, 救治全過程中, 早期是搶救生命, 中期是防治感染和多器官功能衰竭, 后期是糾正和治療各種后遺癥及畸形,