1、1,1,住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物 合理應(yīng)用點評,2,目 錄,3,衛(wèi)生部抗菌藥物相關(guān)文件,3,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2004.10 處方管理辦法-2007.5.1 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通 知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號） 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令 第84號-2012-8-1 2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 2014年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,4,衛(wèi)生部（學(xué)會）相關(guān)文件,4, 治療指南、診療常規(guī)和及文獻(xiàn)資料（文獻(xiàn)資料介紹方法應(yīng) 該備案） 藥品說明書和臨床用藥須知 如遇文獻(xiàn)資料與

2、藥品說明書不符，一般以藥品說明書為準(zhǔn) 如治療指南與藥品說明書不符，以新的治療指南為準(zhǔn) 衛(wèi)生部頒發(fā)的相關(guān)文件（指南、細(xì)則、臨床路徑等），以最后頒發(fā)為準(zhǔn),5,目 錄,6,Company Logo,抗菌藥物處方點評與醫(yī)囑點評的不同點,7,7,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法細(xì)則（呼吸科）,使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求： 在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中針對抗菌藥物的使用應(yīng)該包括下述8項描述內(nèi)容： 1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查 等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。 2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷 3、病原體：對病原體的判

3、定（經(jīng)驗性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定） 4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試 驗結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）,8,5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過48小時的，應(yīng)有分析說明。 6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時，要有相關(guān)的證據(jù)支持。 7、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由。 8、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。,9,住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手

4、術(shù)除外）即用藥時機合理率 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合理率 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物 （新增） 預(yù)防感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物,I類切口手術(shù)控制指標(biāo),10,重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例 對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示 對不合理使

5、用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報 點評結(jié)果作為績效考核重要依據(jù),11,11,12,目 錄,13,Company Logo,14,Company Logo,住院醫(yī)囑點評應(yīng)有臨床治療思維,指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者本身、特別是患者治療結(jié)果的一種思維過程,臨床思維,指在提供藥學(xué)服務(wù)過程中，藥師注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理、藥動、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價等內(nèi)容的一種思維過程,藥學(xué)思維,15,Company Logo,一、醫(yī)囑點評不應(yīng)有習(xí)慣性思維,藥師的治療思維是先入為主，主要是指不從患者客觀實際出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框和成見出發(fā)，對客觀事實視而不見，聽而不聞，

6、甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見，對客觀事實進行隨心所欲的取舍評價醫(yī)生用藥,習(xí)慣性 思維,16,Company Logo,二、醫(yī)囑點評不應(yīng)停留在病象表面,醫(yī)生用藥的錯誤點評：知識儲備 不足，思路過窄,結(jié)果,走出思維方法的誤區(qū),醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的儲備,對策,臨床經(jīng)驗的積累、輔助診斷材料的收集,17,Company Logo,18,Company Logo,實驗室檢查,體征,影像學(xué),判斷細(xì)菌感染的依據(jù),19,Company Logo,20,Company Logo,WBC,NEU%,CRP,PCT,ESR,實驗室檢查,21,22,23,Company Logo,白細(xì)胞生理變化,兒童期,劇烈運動 情緒

7、激動,妊娠期,劇痛,24,中性粒細(xì)胞增多,急性感染,急性中毒,急性大出血,嚴(yán)重的組織損傷,白血病及惡性腫瘤,25,中性粒細(xì)胞減少,傳染病,血液病,理化損傷,26,27,Company Logo,ESR參考值及臨床意義,28,29,Company Logo,CRP參考值及臨床意義,30,31,Company Logo,PCT參考值及臨床意義,32,33,Company Logo,經(jīng)驗性選藥,藥物選擇,目標(biāo)性選藥,34,Company Logo,35,衛(wèi)生部38號文解讀,36,抗菌藥物預(yù)防用藥的合理使用,36,37,內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥,37,38,外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥,38,39,外科手

8、術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(一),I類手術(shù)（清潔切口） 手術(shù)野為人體無菌部位,未進入炎癥區(qū); 未進入呼吸道, 消化 道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)） 并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥 大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥,39,40,I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件,40,41,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(二),41,全部需要預(yù)防使用抗菌藥物,42,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三),42,全部需要預(yù)防使用抗菌藥物,43,不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 清潔切口-1% 清潔-污染切口-7% 污染切口-20% 嚴(yán)重污染-感染切口-40% 切口分類是決定是否

9、需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù),外科圍手術(shù)期感染的預(yù)防與治療,44,全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,45,全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,46,手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原則,46,47,（一）手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇,47,48,49,不要忽視性價比-一代頭孢菌素,49,50,不要忽視性價比-二代頭孢菌素,50,51,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,51,52,52,53,（二）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時機,5

10、3,54,（二）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時機,54,55,Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）,手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響,Am Surg,1997,63:59,56,57,58,59, 應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征) 預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可,（三）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥劑量,59,60,應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征) 時間依賴型 頭孢類 青霉素類 濃度依賴型 氨基糖苷類 喹諾酮類,（四）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥頻次,60,61,（五）手術(shù)預(yù)

11、防用藥-給藥途徑, 以靜脈給藥為主（眼科除外） 肌注、口服給藥-個體吸收差異性 -影響藥物吸收的因素多 -順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理,61,62,（六）手術(shù)預(yù)防用藥-溶媒選擇,溶媒選擇,溶媒劑量, 0.9%氯化鈉注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化鈉注射液, 溶媒劑量100ml 溶媒劑量=100ml 溶媒劑量=500ml,62,63,（七）手術(shù)預(yù)防用藥-術(shù)前術(shù)后一致,急診手術(shù),缺藥,63,換藥依據(jù),64,（八）手術(shù)預(yù)防用藥-聯(lián)合用藥,64,65,（八）手術(shù)預(yù)防用藥-預(yù)防用藥時間,參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制訂,65,66,248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,19

12、88,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好,67,Song等綜合近10年來147篇有關(guān)抗生素預(yù)防切口感染的研究發(fā)現(xiàn): 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用能有效降低結(jié)直腸手術(shù)SSI的發(fā)生率, 術(shù)前單次給藥與術(shù)后多次給藥的結(jié)果相同 Song F.Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemetic review of randomized trials .Br J Surg.1998.85:1232-1241,68,1977年Strachan等J的研究就第一次表明在膽囊切除術(shù)中術(shù)后持續(xù)5d的長期用藥組的術(shù)后感染率(6)比單次用藥組的感染率(3)高,但無顯著性意義。 Strachin CJ:Black J、SJ,et al .Prophyloctic use of cophanolin against wound sepeis after Cholecystectomy .Br.Med J: 1977,1:1254-1256,69,731例腹部外科手術(shù)患者被隨機分為2組:圍手術(shù)期短程用藥組(術(shù)后用藥1d )及長程用藥組(術(shù)后用藥3d )預(yù)防手術(shù)區(qū)感染。2組患者在年齡、性別及手術(shù)種類等方面均無差異,預(yù)防用抗生