1、醫(yī)院獲得性肺炎,北京協(xié)和醫(yī)院 加強(qiáng)醫(yī)療科 杜斌,HAP - 概況,定義 住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎 接受機(jī)械通氣患者的7%至40% 收治ICU的患者較普通病房患者明顯增高 氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎危險(xiǎn)性增加數(shù)倍,HAP - 概況,常見醫(yī)院獲得性感染的第一位 罹患率及病死率最高 40% to 80% 住院死亡患者中約15%直接與醫(yī)院獲得性肺炎有關(guān) 1/3 to 1/2 = 歸因死亡率,ICU中HAP的患病率,3,668名MICU 117: 1434-1442.,HAP - 流行病學(xué),患病率 NNIS - 所有住院患者醫(yī)院獲得性下呼吸道感染 0.6 例 / 100 住院患者 ICU患者8%

2、至20% EPIC - 醫(yī)院獲得性肺炎 10038名ICU患者中967名= 9.6% 歐洲醫(yī)院獲得性肺炎協(xié)作組 肺炎粗患病率8.9%,HAP - 流行病學(xué),接受機(jī)械通氣的ICU患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)明顯增加 作者比數(shù)比 Cross10 SENIC21 Celis 7 EPIC ? Chevret 3,HAP - 流行病學(xué),HAP - 流行病學(xué),23個(gè)意大利ICU進(jìn)行的前瞻性研究 長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣治療( 72 hrs)的724名患者 VAP平均患病率 = 23%,HAP - 流行病學(xué),肺炎患病危險(xiǎn)每日增加1%,HAP - 流行病學(xué),氣管插管時(shí)間 = 發(fā)生HAP非常重要的危險(xiǎn)因素,HAP - 病死率,

3、HAP - 病死率,致病菌也是影響病死率的危險(xiǎn)因素 革蘭氏陰性桿菌肺炎較革蘭氏陽性球菌病死率更高 56% vs 24% (Graybill) 50% vs 5% (Stevens) 綠膿桿菌Pseudomonas aeruginosa 70% to 80%,HAP - 病死率,細(xì)菌耐藥性-死亡的危險(xiǎn)因素 遲發(fā)性肺炎(Kollef) 高危致病菌(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., and S. maltophilia) 65% vs 31% MRSA vs MSSA (Rello) 85.7% vs 11.9% (RR = 20.72),HAP - 死亡的危險(xiǎn)因

4、素,多因素回歸分析 呼吸功能衰竭的惡化 存在最終致命性基礎(chǔ)疾病 存在迅速致命性基礎(chǔ)疾病 出現(xiàn)休克 不適當(dāng)?shù)目股刂委?ICU的種類 - by Torres et al,HAP - 死亡的危險(xiǎn)因素,死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素-多因素分析的結(jié)果,HAP - 死亡的危險(xiǎn)因素,醫(yī)院獲得性肺炎的粗病死率與歸因死亡率 -5項(xiàng)對(duì)照隊(duì)列研究的結(jié)果,HAP - 預(yù)后,VAP - 預(yù)后,醫(yī)院獲得性肺炎 -額外的醫(yī)療費(fèi)用 Pinner1982$ 1,255 Beyt1985$ 2,863 Baker$40,000,VAP - 致病菌,醫(yī)院獲得性肺炎的主要7種致病菌 NNIS, 1985-1988 Staphylococcu

5、s aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Klebsiella spp. Escherichia coli Serratia marcescens Proteus spp.,金黃色葡萄球菌引起的VAP,Rello, AJRCCM 1994,HAP - 致病菌,HAP - 危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期機(jī)械通氣 (24 h) 再次氣管插管 既往應(yīng)用抗生素? 可證實(shí)的誤吸 應(yīng)用肌松劑 氣管插管套囊壓力過低 仰臥位,HAP - 危險(xiǎn)因素,HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 邏輯回歸分析結(jié)果 既往應(yīng)用抗生素 器官功能衰竭 年齡超過60歲 平臥位 - by Kollef,H

6、AP - 危險(xiǎn)因素,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 -薈粹分析的結(jié)果 sucralfate vs H2 blockers9 studies sucralfate vs antacids 10 studies 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 sucralfate = antacids H2 blockers 醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率 sucralfate antacids / H2 blockers,HAP - 危險(xiǎn)因素,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防的效果 消化道出血 粗危險(xiǎn)性1.5%(95%CI 1.0%-2.1%) 呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障礙患者 3.7% 無特異性危險(xiǎn)因素患者 0.1%(95%CI 0.02%-0.5%) 醫(yī)院獲

7、得性肺炎 sucralfate vs 改變胃液pH的藥物 比數(shù)比 0.55(95%CI 0.28-1.06) - by Cook et al.,HAP - 危險(xiǎn)因素,氣管插管 電子顯微鏡研究(n = 25) 細(xì)菌部分定植 96% 生物膜內(nèi)存在細(xì)菌84% 誤吸的發(fā)生率 低容量高壓氣囊56% 高容量低壓氣囊20%,HAP - 危險(xiǎn)因素,胃腸道營(yíng)養(yǎng) 早期實(shí)施 對(duì)危重病患者有益 增加下列危險(xiǎn) 胃內(nèi)細(xì)菌定植 胃食道返流 誤吸 (28-38% at 40% dislodgment) 肺炎,HAP - 危險(xiǎn)因素,半臥位 減少胃內(nèi)容物進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法 值得推薦的廉價(jià)預(yù)防措施,HAP - 危險(xiǎn)因素,呼

8、吸機(jī)的其他裝置 冷凝水 產(chǎn)生量20 - 40ml/hr 培養(yǎng)2.0 x 105cfu/ml 從患者痰液中培養(yǎng)的52株GNB有73%隨后也可從冷凝水中培養(yǎng)出來,HAP - 危險(xiǎn)因素,呼吸機(jī)管路更換時(shí)間間隔的影響,HAP - 發(fā)病機(jī)制,HAP - 發(fā)病機(jī)制,HAP - 診斷,臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 膿性氣管分泌物 肺部侵潤(rùn)影 肺炎本身，而非上述臨床表現(xiàn)與患者預(yù)后不良相關(guān),氣管支氣管炎的提示,HAP - 診斷,正確抗生素治療的重要性 不適當(dāng)?shù)目股刂委?(OR 5.8) 適當(dāng)?shù)目股刂委?改善VAP患者生存率 無感染患者應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 有害 有利于多重耐藥微生物的定植及二重感染,HAP - 診

9、斷,過度應(yīng)用廣譜抗生素 綠膿桿菌 對(duì)亞胺培南耐藥的呼吸道分離株從1986年至1990年增加25% - CDC 1984年美國(guó)/歐洲/日本分離株100%對(duì)環(huán)丙沙星敏感 目前25%的分離株對(duì)所有氟喹諾酮類耐藥,HAP - 診斷,ICU患者無選擇地應(yīng)用抗生素 即刻及長(zhǎng)期后果 對(duì)大量患者過度應(yīng)用抗生素，可導(dǎo)致 多重耐藥致病菌的迅速出現(xiàn),HAP - 診斷,診斷與治療策略 鑒別需要抗生素治療的細(xì)菌性肺炎患者 不能延誤 不能遺漏 對(duì)患有感染的患者選擇適當(dāng)?shù)目刮⑸锼幬?i.e., 鑒別致病微生物 避免對(duì)未患肺炎的患者應(yīng)用抗生素,HAP - 診斷,CXR出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影 臨床表現(xiàn)提示上述侵潤(rùn)影為感染源，包括：

10、發(fā)熱 膿痰 白細(xì)胞增加 氣管吸取物的革蘭氏染色,HAP - 診斷,咳出的痰 合格的標(biāo)本 = 每低倍視野PMN超過25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞少于10個(gè) 臨界值 = 105 cfu/ml 敏感性 = 57 - 88% 特異性 = 0 - 33% 對(duì)診斷VAP無價(jià)值,醫(yī)院獲得性肺炎診斷,氣管內(nèi)吸取物, ETA 定性分析 革蘭氏染色及非定量培養(yǎng) 敏感性82% 特異性27% 有助于除外某些致病菌，尤其是革蘭氏陰性桿菌及葡萄球菌 有助于調(diào)整最初的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,統(tǒng)計(jì)學(xué)基本知識(shí),檢查結(jié)果患病人群無病人群總計(jì) +aba+b -cdc+d 總計(jì)a+cb+da+b+c+d 敏感性 = a / (a+c)陽性預(yù)期值 =

11、 a / (a+b) 特異性 = d / (b+d)陰性預(yù)期值 = d / (c+d) 似然比= 敏感性 / (1-特異性) = a x (b+d) / b x (a+c),醫(yī)院獲得性肺炎診斷,敏 感 性 = 肺炎患者中的陽性率 特 異 性 = 無肺炎患者中的陰性率 陽性預(yù)期值 = 檢查陽性者肺炎患病率 陰性預(yù)期值 = 檢查陰性者無肺炎比例 假 陰 性 率 = 檢查陰性中肺炎比例 假 陽 性 率 = 檢查陽性者無肺炎比例 似 然 比 = 肺炎患者檢查陽性比例/非肺炎患者檢查陽性比例,醫(yī)院獲得性肺炎診斷,痰培養(yǎng) = 表皮葡萄球菌 表皮葡萄球菌 = 致病菌？ 若臨床判斷患者為HAP的可能性50%

12、表皮葡萄球菌 = 致病菌 = 肺炎陽性= 1.12 / (1 + 1.12)= 53% 表皮葡萄球菌 = 污染菌 = 無肺炎陽性= 1 / (1 + 1.12)= 47%,醫(yī)院獲得性肺炎診斷,痰培養(yǎng) = 表皮葡萄球菌 致病菌 = 其他菌？（如綠膿桿菌） 致病菌 = 綠膿桿菌 = 1 - 敏感性 = 100% - 82% = 18% 連續(xù)三次未培養(yǎng)出致病菌的概率 = 18% x 18% x 18% = 0.6%,HAP - 診斷,氣管內(nèi)吸取物, ETA 定性分析 革蘭氏染色及非定量培養(yǎng) 敏感性 = 82% 特異性 = 27% 有助于除外某些致病菌，尤其是革蘭氏陰性桿菌及葡萄球菌 有助于調(diào)整最初的

13、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,HAP - 診斷,氣管吸取物, ETA 定量培養(yǎng) 臨界值 = 106 cfu/ml (controversial) 敏感性 = 38 - 91% 特異性 = 59 - 92% 較肺部出現(xiàn)新的侵潤(rùn)影提前4至5天 缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作程序,HAP - 診斷,保護(hù)性毛刷, PSB 臨界值 = 103 cfu/ml 敏感性 = 82% (64 - 100%) 特異性 = 92% (69 - 100%) 待解決的問題 污染既往應(yīng)用抗生素 細(xì)支氣管炎臨界結(jié)果 重復(fù)性需要24-48小時(shí),HAP - 診斷,肺泡支氣管灌洗, BAL 合格的標(biāo)本 = 鱗狀上皮細(xì)胞少于1% 臨界值 = 104 or 10

14、5 cfu/ml 敏感性 = 72 - 100% 特異性 = 69 - 100% 采樣范圍大,HAP - 診斷,肺泡支氣管灌洗, BAL 待解決的問題: 采樣缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作程序 對(duì)臨界值缺乏共識(shí) 與PSB結(jié)果相關(guān)性差 污染,HAP - 診斷的原則,定植,感染,Low innoculum,High inocculum,臨界值,與VAP的臨床可能性相結(jié)合可以提高診斷的敏感性與特異性,HAP - 診斷的原則,推薦意見 將不同的檢查相結(jié)合 敏感性較高的檢查如臨床診斷或BAL用于篩選HAP的高危患者 特異性較高的檢查如PSB用于除外假陽性結(jié)果 考慮時(shí)間因素,嚴(yán)重HAP的診斷,不正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,目的

15、: 評(píng)價(jià)機(jī)械通氣過程中醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，危險(xiǎn)和預(yù)后因素 背景 1,000張床位的教學(xué)醫(yī)院 1987年4月至1988年5月 患者人群 322名連續(xù)收治的機(jī)械通氣患者中78 (24%) 例醫(yī)院獲得性肺炎,不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療,From: Torres et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990 Sep;142(3):523-8,不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療,不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治

16、療,HAP - 經(jīng)驗(yàn)性治療,抗生素治療的正確性對(duì)VAP患者病死率的影響,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,與正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療相比較，不適當(dāng)?shù)目股刂委熆蓪?dǎo)致： 病死率增加 (p=0.0385) 并發(fā)癥增加 (p0.001) 休克發(fā)生率增加 (p0.005) 消化道出血增加 (p=0.003),From: Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Stu

17、dy Group. Intensive Care Med 1996 May;22(5):387-94,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,目的 明確BAL的資料對(duì)VAP患者抗生素選擇及預(yù)后的影響 設(shè)計(jì) 前瞻性觀察及支氣管鏡下BAL 診斷新發(fā)生VAP后或原有VAP進(jìn)展后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 背景 15張床位的內(nèi)科與外科ICU,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,患者 132名住院超過72小時(shí)的患者 機(jī)械通氣 新出現(xiàn)或進(jìn)展的肺侵潤(rùn)影，同時(shí)滿足下列3項(xiàng)VAP臨床表現(xiàn)中2項(xiàng)： 體溫異常 ( 38 C or 10,000 or 3,000) 膿性氣管分泌物 干預(yù)措施 在臨床診斷VAP后或原有VAP侵潤(rùn)影進(jìn)展后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行纖維支氣管鏡下BAL

18、所有患者均應(yīng)用抗生素，其中107在纖維支氣管鏡見檢查前，25名在纖維支氣管鏡檢查后立即應(yīng)用抗生素,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,HAP - 經(jīng)驗(yàn)性治療,* Excludes patients with immunosuppression.,Patients with mild-to-moderate HAP, no unusual risk factors, onset any time or patients with severe hospital-acquired pneumonia with early onset*,HAP - 經(jīng)驗(yàn)性治療,* Excludes patients with imm

19、unosuppression. * Rifampin may be added if Legionella species is documented.,Patients with mild-to-moderate hospital-acquired pneumonia with risk factors, onset any time*,HAP - 經(jīng)驗(yàn)性治療,* Excludes patients with immunosuppression. * Aztreonam efficacy is limited to enteric gram-negative bacilli and shou

20、ld not be used in combination with an aminoglycoside if gram-positive or Hemophilus influenzae infection is of concern.,Patients with severe hospital-acquired pneumonia with risk factors, early onset or patients with severe HAP, late onset*,HAP - 經(jīng)驗(yàn)性治療,HAP - 經(jīng)驗(yàn)性治療,HAP - 預(yù)防,HAP - 預(yù)防,傳統(tǒng)的感染控制措施 Univers

21、ity of Washington, Seattle 6張床位的開放式ICU，僅有2個(gè)洗手池 14張床位，獨(dú)立隔離房間，有單獨(dú)的洗手池 對(duì)細(xì)菌定植或感染總體發(fā)生率無影響,HAP - 預(yù)防,傳統(tǒng)的感染控制措施 24%的醫(yī)務(wù)人員接觸患者后洗手 單純改善環(huán)境不能有效降低感染率 醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行為更為重要,HAP - 預(yù)防,Wash Hands Use Gloves,From: Khatib M, et al. Hand washing and use of gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the

22、ICU. Chest 1999;116:172-5,HAP - 預(yù)防,結(jié)論 簡(jiǎn)單的標(biāo)志可以有效提醒醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行洗手 降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率？,HAP - 預(yù)防,教育課程的效果 肺炎發(fā)病率 4.0%1.6% by Britt et al PICU中使用簡(jiǎn)單的隔離措施 (disposable, nonwoven polypropylene gowns, nonsterile latex gloves) 每日感染率減半 首次感染發(fā)生延遲 8 20天 by Klein et al,HAP - 預(yù)防,Medical Devices Agency one report of MRSA being detected on the internal components of an ICU ventilator staff unaware that air filters inside the equipment need to be cleaned or replaced on a regular basis UK hospitals alerted to MRSA contamination,Sept. 27, 2001,HAP -