1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人（外科）,病史采集 體格檢查 病歷書寫,主要內(nèi)容,一、病史采集原則,問診開始，先做自我介紹，講明自己職責(zé)，把尊重患者、愛傷觀念貫穿于整個(gè)診療過程中 開放式提問為主，如您怎么不舒服來看病啊？盡量避免誘導(dǎo)性問診，如您吃這種藥物后感覺好多了，是嗎？ 重點(diǎn)問題或患者偏離疾病本身太遠(yuǎn)時(shí)可直接問診，如您的疼痛是隱隱約約疼還是疼的特別劇烈??？,一、病史采集原則,避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：納差、心悸、呃逆等 采集病史有系統(tǒng)性和目的性，不能重復(fù)提問 問診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的配合，向其說明采集到的病史對(duì)于診斷疾病意義很大，并介紹下一步處理措施。,一、病史采集內(nèi)容,一般項(xiàng)目 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史

2、家族史,病史采集一般項(xiàng)目,姓名 性別 年齡 職業(yè),病史采集現(xiàn)病史,起病情況： 1、確定主訴：就診的主要原因+時(shí)間 2、病因與誘因 3、主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí) 間、加重與緩解因素、伴隨癥狀、有鑒別 意義的陰性癥狀,病史采集現(xiàn)病史,疾病的發(fā)展與演變(包括診治經(jīng)過) 目前情況 病后的一般狀況（精神、飲食、睡眠、二便 情況等）,病史采集既往史,既往健康狀況 如果有既往疾病史，需詳細(xì)詢問患病時(shí)間、 診治及控制情況，尤其注意與此次入院可能 相關(guān)的疾病，如膽囊病變、間斷腹痛病史等。 手術(shù)、外傷、輸血史,病史采集個(gè)人史,職業(yè)史 煙酒史 月經(jīng)、婚育史,病史采集家族史,特別是與本病相關(guān)的疾病 腫瘤

3、家族史、腸息肉家族史等,病史采集 體格檢查 病歷書寫,主要內(nèi)容,體格檢查,生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓 一般狀況（面容、意識(shí)、營養(yǎng)、發(fā)育、體位） 皮膚粘膜（有無水腫、黃染、出血、蜘蛛痣） 頭頸部（頭發(fā)、眼、耳、鼻、口+氣管、血管、甲狀腺）,體格檢查,淋巴結(jié)（耳前、而后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車、腹股溝、腘窩） 肺部：叩診（普遍叩診+肺下界）、聽診（呼吸音、羅音、語音共振） 心臟：叩診（心臟相對(duì)濁音界）、聽診（2 lv4音）,8、體格檢查腹部查體,基本要求 1）檢查腹部前請(qǐng)患者排尿，排空膀胱 2）屈膝，放松腹部 3）充分暴露腹部（上至肋弓，下至恥骨聯(lián)合） 4）站于患者

4、右側(cè)，俯身觀察及切線位觀察 5）順序：視診、聽診、觸診、叩診,8、體格檢查腹部查體,視診：外形：平坦 皮膚：皮疹、瘢痕、色素沉著、腹紋、 靜脈曲張、臍、疝（Grey-turner 征、Cullen征） 胃腸型、蠕動(dòng)波 上腹部異常波動(dòng) 呼吸運(yùn)動(dòng),8、體格檢查腹部查體,聽診：腸鳴音：臍周（右下腹），4-5次/分 活躍、亢進(jìn)、減弱、消失 振水音：2種方法 血管雜音（腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈）,8、體格檢查腹部查體,觸診：全腹觸診：淺觸診（單手） 深度1cm 深觸診（雙手） 深度2cm 感知腹壁緊張度、壓痛、包塊 液波震顫：腹水（大于3000ml） 臟器：肝、膽、脾、腎及輸尿管、闌尾,8、體格檢查腹部查體,叩診：全腹叩診： 移動(dòng)性濁音：腹水（大于1000ml） 肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩痛 前腹部檢查完，注意后背部尚需檢查肋腰點(diǎn)、肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩痛,體格檢查,9、 脊柱、四肢檢查 10、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝腱反射、腦膜刺激、 病理反射 11、重點(diǎn)查體,病史采集 體格檢查 病歷書寫,主要內(nèi)容,病歷書寫,首