1、1概述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，肌松藥已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治療中1。由于不同的個(gè)體對(duì)于肌松藥的敏感性和反應(yīng)性差異很大，加之肌松藥的作用受到揮發(fā)性麻醉藥、靜脈麻醉藥、氨基糖貳類抗生素以及病人的年齡、體溫等多種因素的影響，因此通過(guò)適宜的方法監(jiān)測(cè)應(yīng)用肌松藥后機(jī)體神經(jīng)肌肉傳遞功能的阻滯程度和恢復(fù)狀況，對(duì)于降低術(shù)后因肌松作用殘留而引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、提高肌松藥臨床應(yīng)用的安全性和合理性十分必要2。肌松監(jiān)測(cè)儀的出現(xiàn)，為此研究開(kāi)拓了更廣闊的空間。肌松監(jiān)測(cè)儀是通過(guò)刺激周圍神經(jīng)，引起患者肌顫搐來(lái)觀察肌松藥效的儀器。除了監(jiān)測(cè)肌松情況，還用于肌松藥藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的研究，有助于發(fā)現(xiàn)肌松藥

2、敏感的病人和評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)程度。使用肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肌松藥作用監(jiān)測(cè)能夠：1.決定氣管插管和拔管時(shí)機(jī)；2.維持適當(dāng)肌松，滿足手術(shù)要求，保證手術(shù)各階段順利進(jìn)行；3.指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時(shí)間；4.避免琥珀膽堿用量過(guò)多引起的相阻滯；5.節(jié)約肌松藥用量；6.決定肌松藥逆轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)及拮抗藥的劑量；7.預(yù)防肌松藥的殘余作用所引起的術(shù)后呼吸功能不全。2肌松監(jiān)測(cè)基本原理生理學(xué)原理已經(jīng)闡明，在神經(jīng)肌肉功能完整的情況下，用電刺激周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)達(dá)到一定刺激強(qiáng)度（閾值）時(shí)，肌肉就會(huì)發(fā)生收縮產(chǎn)生一定的肌力。單根肌纖維對(duì)刺激的反應(yīng)遵循全或無(wú)模式，而整個(gè)肌群的肌力取決于參與收縮的肌纖維數(shù)目。如刺激強(qiáng)度超過(guò)閾值

3、，神經(jīng)支配的所有肌纖維都收縮，肌肉產(chǎn)生最大收縮力。臨床上用大于閾值20至25的刺激強(qiáng)度，稱為超強(qiáng)刺激，以保證能引起最大的收縮反應(yīng)。超強(qiáng)刺激會(huì)產(chǎn)生疼痛，患者于麻醉期間無(wú)痛感，恢復(fù)期卻能感到疼痛。因此，有人提出在恢復(fù)期使用次強(qiáng)電流刺激，但其監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性目前還難以接受。所以要盡可能使用超強(qiáng)刺激。給予肌松劑后，肌肉反應(yīng)性降低的程度與被阻滯肌纖維的數(shù)量呈平行關(guān)系，保持超強(qiáng)刺激程度不變，所測(cè)得的肌肉收縮力強(qiáng)弱就能表示神經(jīng)肌肉阻滯的程度。3神經(jīng)電刺激模式及其作用3.1 單刺激： Single-Twitch Stimulation, SS單刺激模式使用頻率為1Hz到0.1Hz的單個(gè)超強(qiáng)刺激作用于外周運(yùn)動(dòng)神

4、經(jīng)，肌力反應(yīng)取決于單刺激頻率。其可用于監(jiān)測(cè)非去極化和去極化肌松藥對(duì)神經(jīng)肌肉功能的阻滯作用。圖為注射非去極化和去極化肌松劑（箭毒）后，使用單刺激（0.1到1.0Hz）的電刺激模式及肌力反應(yīng)情況。值得注意的是，除了時(shí)間因素，兩者的肌力反應(yīng)強(qiáng)度無(wú)差異。3.2 四個(gè)成串刺激: Train-of-Four Stimulation, TOF又稱連續(xù)四次刺激，用于評(píng)價(jià)阻滯程度，是臨床應(yīng)用最廣的刺激模式3。其間隔0.5秒連續(xù)發(fā)出四個(gè)超強(qiáng)刺激（即2Hz），通常每1012秒重復(fù)一次。四個(gè)成串刺激分別引起四個(gè)肌顫搐，記為T(mén)1、T2、T3、T4。觀察其收縮強(qiáng)度以及T1與T4間是否依次出現(xiàn)衰減，根據(jù)衰減情況可以確定肌松

5、劑的阻滯特性、評(píng)定肌松作用。第四個(gè)刺激產(chǎn)生的反應(yīng)振幅除以第一個(gè)刺激產(chǎn)生的反應(yīng)振幅得到TOF比率（T4/T1），可反應(yīng)衰減的大小。神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能正常時(shí)T4/T1接近1.0；非去極化阻滯不完全時(shí)出現(xiàn)衰減，T4/T11.0，隨著阻滯程度的增強(qiáng)，比值逐漸變小直至為0。阻滯進(jìn)一步加深，由T4到 T1依次消失。而非去極化肌松劑作用消退時(shí)， T1 到T4按順序出現(xiàn)。去極化阻滯不引起衰減，T4/T1為0.91.0。但若持續(xù)使用去極化肌松劑，其阻滯性質(zhì)由相轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄷r(shí)，該值逐漸變小。如T4/T10.70，提示可能發(fā)生相阻滯；（T4/T1） 0.75的時(shí)間分別為7.95.0min和5.22.4min，顯示觸感

6、評(píng)估比目測(cè)更準(zhǔn)確。6肌松監(jiān)測(cè)的影響因素6.1 人機(jī)連接界面的影響 肌松監(jiān)測(cè)儀設(shè)有刺激電流輸出與信息輸入環(huán)路，此環(huán)路中影響肌松監(jiān)測(cè)的常見(jiàn)因素有：粘貼電極處的皮膚未處理干凈，阻抗增加對(duì)照值校準(zhǔn)困難；電極表面導(dǎo)電膏過(guò)多，電極間形成短路，對(duì)照值校準(zhǔn)失真或無(wú)法校準(zhǔn)；刺激電極未放在神經(jīng)干走向的皮膚上，或兩個(gè)刺激電極間距超過(guò)2厘米，即使刺激電流超過(guò)70mA仍未獲得對(duì)照值，使校準(zhǔn)失??；肌電圖型肌松監(jiān)測(cè)儀，參考電極與測(cè)拾電極間距離2厘米，監(jiān)測(cè)過(guò)程容易出現(xiàn)偽差；長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)，導(dǎo)電膏性能降低，刺激電流與肌電信息衰減增加，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)失真或術(shù)畢不能恢復(fù)至對(duì)照值14。6.2 對(duì)照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)的影響 中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)及靜脈、

7、吸入麻醉藥均可影響神經(jīng)-肌肉傳遞功能。即使全麻誘導(dǎo)時(shí)不使用肌松藥，誘導(dǎo)后TOF的T1下降204015。若對(duì)照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)選在全麻誘導(dǎo)前、清醒狀態(tài)下，所需刺激電流小，術(shù)中維持既定肌松程度所需肌松藥因此而減少，術(shù)畢無(wú)肌松殘余作用，但因全麻藥或意識(shí)狀態(tài)的影響，常使肌顫搐反應(yīng)不能恢復(fù)至對(duì)照值。若在全麻誘導(dǎo)及意識(shí)消失后、靜注肌松藥前進(jìn)行校準(zhǔn)，要將已經(jīng)下降的肌顫搐反應(yīng)提高至100所需刺激電流增大，降低術(shù)畢肌顫搐不能恢復(fù)至對(duì)照值的發(fā)生率。故對(duì)照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)宜選在全麻誘導(dǎo)后，靜注肌松藥前。6.3 中心體溫與受檢部位溫度的影響 Heier T16在排除麻醉藥對(duì)神經(jīng)-肌肉傳遞功能的影響后，界定當(dāng)T1低于對(duì)照值的98時(shí)

8、即認(rèn)為中心體溫或局部溫度使其下降，證實(shí)T1下降幅度與中心體溫、被檢部位溫度降低呈線性相關(guān)；并將肌顫搐反應(yīng)高度與中心體溫、拇內(nèi)收肌及魚(yú)際皮膚溫度之間的變化用線性回歸表示，依此推測(cè)肌顫搐為100時(shí)所對(duì)應(yīng)的溫度即為引起T1下降的溫度閾值。Suzuki T 17的研究亦表明被檢部位皮膚溫度維持在32以上，可排除低溫對(duì)T1高度的影響。6.4 各刺激反應(yīng)方式間的相互影響 為準(zhǔn)確判斷神經(jīng)-肌肉阻滯程度及充分逆轉(zhuǎn)肌松藥的殘余作用，常需聯(lián)合應(yīng)用多種刺激發(fā)式，但可能產(chǎn)生相互影響?，F(xiàn)認(rèn)為18TOF并不能完全檢出肌松藥的殘余作用，DBS的可信度高于TOF，但其使用受到一定限制，故仍需輔以強(qiáng)直刺激或傳統(tǒng)的抬頭、握力等試

9、驗(yàn)。神經(jīng)肌肉阻滯過(guò)程中輔以強(qiáng)直刺激，由于其易化作用可發(fā)生T1增高的假象19,20，從而使肌松藥用量增加；肌松恢復(fù)期此假象可能誤導(dǎo)麻醉師過(guò)高估計(jì)肌松恢復(fù)程度21，導(dǎo)致過(guò)早拔管而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果22。用強(qiáng)直刺激和單刺激判斷肌松藥阻滯后恢復(fù)過(guò)程，50Hz與100Hz的強(qiáng)直刺激能夠增加單次刺激肌顫搐反應(yīng)高度，其影響可持續(xù)11分鐘甚至長(zhǎng)達(dá)30分鐘，造成完全恢復(fù)假象23。故臨床工作中，應(yīng)結(jié)合肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果和臨床表現(xiàn)對(duì)患者肌松程度做出正確地判斷。 綜上所述，肌松監(jiān)測(cè)在臨床使用過(guò)程中具有十分重要的作用，隨著其日益廣泛地使用，相關(guān)技術(shù)必將更加完善。由于電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)的技術(shù)和方法得到了不斷地更新與完善，神經(jīng)刺激、信號(hào)的采集與換能、結(jié)果的處理與顯示均可在瞬間完成，肌松監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用也日趨增多。目前肌松作用監(jiān)測(cè)的發(fā)展趨勢(shì)為: 肌松監(jiān)測(cè)儀向小型化發(fā)展，其結(jié)構(gòu)趨于簡(jiǎn)單精巧、便于隨身攜帶，價(jià)格減低，力求臨床應(yīng)用的普及，麻醉醫(yī)生甚至可以人手一臺(tái); 肌松監(jiān)測(cè)方法盡可能全面，監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)經(jīng)由電腦處理，并與輸液裝置連接，可作閉環(huán)反饋控制自動(dòng)給肌松藥。理想的神經(jīng)