1、急性心肌梗死常見并發(fā)癥的臨床診療 （一）心律失常 1.心動過緩 竇緩或交界區(qū)心律，多見于下壁梗死，系迷走神經(jīng)亢進所致。如心率慢于50次/min，伴低血壓或頻發(fā)室早或短陣室速，應早期用阿托品0.5mg靜注。如療效不好，可考慮靜點少量異丙腎上腺素，約1g/min。 2.心臟傳導阻滯 對房室傳導阻滯，需識別阻滯部位在房室結區(qū)或束支系統(tǒng)。結區(qū)多見于下壁梗死，心電圖上QRS不寬，心室率不低于50次/min，且較穩(wěn)定，持續(xù)時間不長，13天內(nèi)自行恢復，一般不需安裝起搏器。如出現(xiàn)心衰或低血壓，對藥物治療效果不好，可考慮安裝臨時起搏器。發(fā)生在束支系統(tǒng)的傳導阻滯多見于前壁梗死，梗死面積大，且多為永久性。表現(xiàn)為QR

2、S增寬，心室率很慢，在3040次/min，且不穩(wěn)定，易出現(xiàn)停搏，應及時安裝起搏器。藥物治療可用阿托品和激素。但由于梗死面積大，常伴泵衰竭，故預后不良。急性心肌梗死合并無論是單純右束支阻滯，或雙束支阻滯（如右束支阻滯+左前分支阻滯，或右束支阻滯+左后分支阻滯，或右束支阻滯與左束支阻滯交替出現(xiàn)），病死率均高?？蔁o先兆，突然發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，心臟停搏，故有人主張安裝預防性起搏器。 3.房性心動過速 陣發(fā)性房性心動過速如合并心衰，首選西地蘭。如非心衰所引起，可試用維拉帕米，以5mg溶于20ml葡萄糖液靜脈緩慢注射，45min注完。如心率減慢，恢復竇律，立即終止給藥。 心房撲動和心房顫動，對房顫

3、常用西地蘭轉復，或用洋地黃制劑控制心室率。房撲對藥物治療的效果常不滿意，而同步直流電轉復療效較高，且所需電量較?。?0100Ws）。 4.室性心律失常 （1）室早： 在急性心肌梗死中檢出率很高，在發(fā)病的頭23天內(nèi)?？沙霈F(xiàn)室早、短陣室速，可為致命性的室速或室顫的先兆。常用藥物為利多卡因，也可用安搏律定或普魯卡因酰胺。是否常規(guī)用利多卡因預防室速或室顫的發(fā)生，意見不一致。有認為嚴密監(jiān)測，如偶有室早，一般不需治療。如出現(xiàn)室早成二聯(lián)、頻發(fā)（5次/min）、多源或室早落于T波上，則應用利多卡因。但這些室性心律失常的出現(xiàn)，不一定都發(fā)展為室顫。也有室顫突然發(fā)生，而無先兆，或先兆時間短暫。我們主張常規(guī)用利多卡因

4、，在發(fā)病的頭23天內(nèi)用利多卡因預防。首劑給予50100mg，靜脈緩注。以后以恒定的速度13mg/min滴注，維持48h。必要時，可臨時推注50mg12次。如有高度房室傳導阻滯，心動過緩、休克、心衰，則禁用或慎用。 （2）陣發(fā)性室性心動過速： 常發(fā)生在廣泛的急性心肌梗死合并心衰的病例中，易發(fā)展為室顫，應積極治療。首選利多卡因，如用藥無效，則同步電轉復，電量開始用100Ws。 （3）加速性室性心動過速： 較少見，室率70100次/min，多見于下壁梗死，竇房結和房室結的起搏功能受抑制。如心功能較好，毋需治療，能自行恢復。也可用阿托品興奮竇房結或房室結的自律性。 （4）心室顫動： 可分為原發(fā)性和繼發(fā)

5、性。原發(fā)性室顫多見于心功能好，無心衰或休克的患者，早期多見，晚期心肌再灌注時也可發(fā)生。如除顫及時，易于成功，并可完全恢復，是冠心病監(jiān)護病房重點監(jiān)測的項目。繼發(fā)性室顫是指繼發(fā)于心衰或已控制的休克、低血壓者，常見于老年人，容易再發(fā)，不易恢復。多數(shù)心臟驟停是由室顫引起的。為爭取時間，應進行盲目非同步電除顫，電量200300Ws。在準備除顫時，可先拳擊心前區(qū)及作心臟按摩。 （二）泵衰竭 泵衰竭是由于心肌缺血壞死后，心肌收縮功能障礙引起心排血量降低，左心室舒張末壓增高。臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)灌注不足或肺淤血的癥狀。休克以心排血量和動脈壓降低為主，左心室衰竭以左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓突出增高為主。心源性休

6、克是較左心衰竭更為嚴重的泵衰竭。 在治療泵衰竭時，如有條件，最好有血流動力學監(jiān)測，對調(diào)節(jié)補液量，應用血管擴張劑或收縮劑是有指導意義的。 1.左心室衰竭或肺水腫 血壓偏高者，可優(yōu)先考慮血管擴張劑，以減低心臟的前后負荷。從靜脈滴注用藥，其作用快而便于隨時調(diào)節(jié)。目前常用的藥物為硝普鈉、硝酸甘油。硝普鈉對動脈和靜脈的擴張作用程度并不多，而硝酸甘油則對靜脈的作用強于動脈的作用。對急性左心室衰竭伴有血壓明顯升高者常用硝普鈉，血壓輕度升高者可選用硝酸甘油。根據(jù)血壓、一般癥狀，從小劑量開始，逐漸增加劑量。硝普鈉以每分鐘12.5g 的滴速開始，硝酸甘油以每分鐘10g的滴速開始。 一般心力衰竭，特別伴房顫，心室率

7、快者，仍需用洋地黃制劑。但發(fā)病初24h內(nèi)，由于心電不穩(wěn)，最好不用。 2.休克 較為常見的是心源性休克，約有20%30%的急性心肌梗死病例合并低血壓或休克，絕大多數(shù)發(fā)生在第1周內(nèi)，更易發(fā)生在發(fā)病的初24h內(nèi)。急性心肌梗死病例要求維持一定的舒張壓和平均壓以保證足夠的心肌灌注。血壓降低，心肌灌注減少，會加重心肌缺血性損傷及心臟排血功能障礙，血壓進一步降低，導致心肌缺血范圍擴大。 （1）休克的診斷標準： 低血壓，收縮壓12kPa（90mmHg ），或原有高血壓的病人，收縮壓比原有水平下降10.7kPa（80mmHg）以上者； 四肢厥冷； 大汗或多汗； 脈搏細速； 尿少，每小時尿量低于20ml； 神志淡

8、漠或煩躁。 （2）治療： 適當補充血容量是治療中的一個重要而有效的措施。血容量補充多少，目前仍以心率、血壓、尿量及肺部啰音、呼吸困難等臨床表現(xiàn)為準。如有血流動力學監(jiān)測，一般保持肺毛細血管楔壓（PCWP）在2.02.4kPa（1518mmHg）。輕度休克，經(jīng)適當補液，循環(huán)血容量較快恢復。擴容可給予低分子右旋糖酐或706代血漿，用量直到收縮壓回升到12kPa（90mmHg）。 如臨床出現(xiàn)明顯休克，PCWP超過2.42.67kPa（1820mmHg），根據(jù)血管阻力選用血管擴張劑或收縮劑。如血管阻力增加，則應用血管擴張劑，PCWP常能下降，心排血量有所增加，休克改善。常用小劑量硝普鈉加多巴胺。如血壓仍

9、不升，血管阻力不高，可應用升壓藥，選用多巴胺或多巴丁胺，或合并應用阿拉明（間羥胺）。作用于血管的胺類藥物，大多有強心作用。多巴胺（20g/kgmin）主要興奮受體，使周圍血管收縮，心率加快，腎血流減少，心臟負擔增加，故應用多巴胺時劑量不宜太大。多巴丁胺為合成的多巴胺衍生物，興奮1受體，對2受體和受體作用小，不使周圍血管明顯收縮，對腎臟的多巴胺受體無明顯作用，故不增加腎血流量，與小劑量多巴胺合用，可增加尿量。其作用發(fā)生快，注射用藥后15min即可見心排血量增加，左室舒張壓下降，周圍血管阻力、肺血管阻力、右心房壓均下降。半減期短，僅23min，適用于治療急性心肌梗死的泵衰竭和急性左心衰竭病例。用量

10、按510g/（kgmin）靜脈點滴。間羥胺收縮血管、升壓作用大于多巴胺。 重度心源性休克的病例病情嚴重，梗死面積往往超過左心室的30%40%，病死率在80%左右。藥物治療多不能奏效。如有條件應急取做輔助循環(huán)，如主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）。對合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等病例，應用IABP可延長患者生命，以便進行必要的診斷和外科手術治療。 （三）右心室梗死 右心室梗死多與膈面或隔面加后壁心肌梗死同時存在。臨床突出表現(xiàn)為低血壓或休克，肺部無充血現(xiàn)象，靜脈壓升高，偶而出現(xiàn)奇脈，右心室多有擴張。血流動力學檢查：右房平均壓明顯增高，右心室收縮壓、肺動脈收縮壓均在正常范圍，肺動脈舒張壓及PCWP正?；蜉p度升高。出現(xiàn)低血壓或休克確診右心室梗死引起者，應立即快速靜脈輸液，如右旋糖酐、706代血漿、5%10%葡萄糖液等。右心室梗死臨床出現(xiàn)低血壓及低排出量是由于右室因梗死喪失其收縮功能導致左室充盈不全，左室只能依靠右房、右室的充滿膨脹進行充盈，這與一般急性心肌梗死并發(fā)休克的治療有原則性不同。一般輸液量可按病情