1、泌尿系統(tǒng)腫瘤,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陳富昌,泌尿系統(tǒng)腫瘤,腎腫瘤 膀胱腫瘤 前列腺癌,腎腫瘤,腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱(chēng)腎腺癌，簡(jiǎn)稱(chēng)為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的8090 發(fā)病年齡可見(jiàn)于各年齡段，高發(fā)年齡50一70歲 腎癌的病因未明,一：組織學(xué)分類(lèi)和分類(lèi),WHO1997年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定的腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，此分類(lèi)將腎癌分為 透明細(xì)胞癌（6085） 乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱(chēng)為嗜色細(xì)胞癌（7 14） 嫌色細(xì)胞癌（410） 集合管癌（1 2） 未分類(lèi)腎細(xì)胞癌,一：組織學(xué)分類(lèi)和分期,二、臨床表現(xiàn),血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”，但是臨床出現(xiàn)率不到1

2、5，這些患者診斷時(shí)往往已為晚期。 無(wú)癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，多在體檢行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，近10年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其比例為13848.9 ，平均33，國(guó)外報(bào)道高達(dá)50。,三、診斷,腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評(píng)價(jià)指標(biāo) 確診則需依靠病理學(xué)檢查,輔助檢查,腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù) 腎螺旋CT及 MRI掃描主要用于腎癌的診斷和鑒別診斷 正電子發(fā)射斷層掃描或 PETCT檢查：費(fèi)用昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對(duì)化療或放療的療效評(píng)定,腎腫瘤影像診斷,四、治療,外科手術(shù)是早期腎癌首選治療方法。 對(duì)手術(shù)后有腫瘤殘留

3、的患者，建議以免疫治療或化療或（和）放療 腎癌屬于對(duì)放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果,手術(shù)治療,根治性腎切除手術(shù) 是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。 根治性腎切除術(shù)： 開(kāi)放性手術(shù) 腹腔鏡手術(shù),NSS適應(yīng)證,保留腎單位手術(shù)（ nephron sparing surgery， NSS） 解剖性或功能性的孤立腎 根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者 雙側(cè)癌等,NSS手術(shù)示意圖,腹腔鏡腎切除術(shù),腹腔鏡手術(shù)方式包括: 腹腔鏡根治性腎切除術(shù) 腹腔鏡腎部分切除術(shù),腹腔鏡手術(shù)示意圖,腹腔鏡腎切除術(shù)示意圖,術(shù)后放療，化療,術(shù)后輔助治療：腎癌手術(shù)

4、后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。 pT1a腎癌手術(shù)治療5年生存率高達(dá)90以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療。 PT1bPT2期腎癌手術(shù)后12年內(nèi)約有2030的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術(shù)后的放、化療不能減少轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。,晚期腎癌治療,轉(zhuǎn)移性腎癌尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)采用以?xún)?nèi)科為主的綜合治療。,膀胱腫瘤,一概述 膀胱腫瘤是我國(guó)泌尿外科最常見(jiàn)的腫瘤，占全部惡性腫瘤的32，其中尿路上皮占95以上，在尿路上皮腫瘤中，移行細(xì)胞癌占其中的928，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌分別占25 和3l，余為良性乳頭狀瘤占16。 膀胱癌最主要病理類(lèi)型是移行上皮癌,可能的病因有：吸煙，接觸染料和橡膠工業(yè)。,二、臨床表現(xiàn),肉眼血

5、尿是膀胱癌最常見(jiàn)的癥狀,尤其是間歇性全程無(wú)痛血尿 膀胱癌起始癥狀可以為尿頻、尿急、尿痛，即膀胱刺激癥狀 膀胱癌也可以因下腹部恥骨上腫塊、尿潴留、腎功能不全、嚴(yán)重貧血、惡液質(zhì)就醫(yī)，往往是晚期浸潤(rùn)性癌,膀胱癌分期,三、診斷,被認(rèn)為是應(yīng)該篩選的疾病 任何50歲以上無(wú)痛肉眼可見(jiàn)全程血尿，都應(yīng)想到膀胱癌的可能 膀胱腫瘤的診斷，不僅要診斷其存在，還要對(duì)其部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有無(wú)浸潤(rùn)等要有全面了解,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,（一）尿檢查 （二）膀胱鏡檢查 直接看到腫瘤 取活組織進(jìn)行病理檢查,（三）影像學(xué)檢查 1泌尿系平片: 2靜脈尿路造影（IVU）:膀胱腫瘤病人必須做靜脈尿路造影，一方面了解上尿路有無(wú)腫瘤，另一

6、方面了解腎功能情況。 3.超聲檢查:可以幫助確定膀胱癌的分期，并了解局部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，是否侵犯相鄰器官如前列腺、子宮、陰道和盆壁。 4CT可以發(fā)現(xiàn)腫瘤膀胱外浸潤(rùn)范圍，淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，是否侵犯相鄰器官。 5MRI比CT更容易發(fā)現(xiàn)腫瘤的軟組織浸潤(rùn)，對(duì)膀胱腫瘤的分期優(yōu)于CT和超聲檢查。,四治療,（一）表淺膀胱腫瘤的治療：Ta，T1，Tis 經(jīng)尿道手術(shù)（TUR）：包括電切和激光手術(shù) 膀胱灌注化療：膀胱表淺癌經(jīng)尿道手術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高，膀胱灌注化療可以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，延遲進(jìn)展，消滅殘余腫瘤和原位癌。,四治療,（二）浸潤(rùn)性膀胱癌的治療：T2，T3，T4 治療分為兩大類(lèi)：根治性膀胱全切除術(shù)，膀胱重建和保留膀胱

7、手術(shù)。 根治性膀胱全切除術(shù)： 保留膀胱的手術(shù)：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除和膀胱部分切除術(shù)。 手術(shù)配合放、化療。,前列腺癌,前列腺癌發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，加勒比海及斯堪的納維亞地區(qū)最高，中國(guó)、日本及前蘇聯(lián)國(guó)家最低。 美國(guó)黑人前列腺癌發(fā)病率為全世界最高，目前在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。 亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。,一：概述,前列腺癌患者主要是老年男性，在美國(guó)，大于70的前列腺癌患者年齡都超過(guò)65歲，50歲以下男性很少見(jiàn)，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會(huì)呈指數(shù)增長(zhǎng) 遺傳是前列腺癌發(fā)展成臨床型的重要危險(xiǎn)因素，而外源性因素對(duì)這種危

8、險(xiǎn)可能有重要的影響,二、臨床表現(xiàn),早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生類(lèi)似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。 骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等,三、診斷,直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。 臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過(guò)前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢可以獲得組織病理學(xué)診斷。,直腸指檢,1：直腸指檢（digital rectal examination，DRE）: 大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值。指診可發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不規(guī)則。,直

9、腸指檢,實(shí)驗(yàn)室檢查,2前列腺特異性抗原（PSA）檢查: PSA 是一種蛋白酶，通常只在前列腺液和精液測(cè)得，如果在血液中測(cè)得PSA存在，往往可作為發(fā)生良性或惡性前列腺病變的標(biāo)志。 血清總 PSA（tPSA） 4.0 ngml為異常。 PSA并非前列腺癌特異性指標(biāo)，可能受以下因素影響：前列腺按摩，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿、射精、前列腺穿刺、急性前列腺炎、尿潴留等。,輔助檢查,3經(jīng)直腸超聲檢查（ transrectal ultrasonography， TRUS）： 能初步判斷腫瘤的體積大小，但TRUS在前列腺癌診斷特異性方面較低。 在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢，是前列腺癌診斷的主要方

10、法。,經(jīng)直腸超聲檢查,TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢,4其他影像學(xué)檢查 （1）計(jì)算機(jī)斷層（ CT）檢查： CT對(duì)于早期前列腺癌的診斷敏感性低于磁共振。檢查的目的主要是協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行腫瘤的臨床分期。 （2）磁共振（ MRU，MRS）掃描： 在臨床分期上有較重要的作用。磁共振光譜學(xué)檢查（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是根據(jù)前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、膽堿和肌酐的代謝與前列腺增生和正常組織中的差異呈現(xiàn)出不同的光譜線，在前列腺癌診斷中有一定價(jià)值。,輔助檢查,（3）前列腺癌的核素檢查（ECT）：前列腺癌的最常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。ECT可比常規(guī)X線片提前3

11、6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。全身骨顯像檢查有助于前列腺癌準(zhǔn)確的臨床分期。 影像學(xué)檢查T(mén)RUS、CT、MRI等在前列腺癌的診斷方面都存在局限性，最終明確診斷還需要前列腺穿刺活檢取得組織學(xué)診斷。,前列腺癌的核素檢查（ECT）,病理分級(jí),5病理分級(jí)：在前列腺癌的病理分級(jí)方面，目前最常使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)。前列腺癌組織被分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為15，Gleason評(píng)分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級(jí)常數(shù),四、治療,前列腺癌的治療方法很多，包括隨訪觀察、經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）、根治性前列腺切除、放射治療、冷凍治療、內(nèi)分泌治療、綜合治療等

12、。 具體選擇治療方案應(yīng)根據(jù)患者的年齡、全身狀況、根據(jù)各項(xiàng)影像學(xué)檢查所預(yù)測(cè)的臨床分期、穿刺活檢標(biāo)本獲得的腫瘤組織學(xué)分級(jí)、Gleason評(píng)分以及有無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等因素選擇決定。,經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）,前列腺癌內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌治療的目的：抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng) 降低體內(nèi)雄激素濃度 抑制腎上腺來(lái)源雄激素的合成 抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮、或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合,前列腺癌內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌治療的方法包括： 雄激素去勢(shì)，包括手術(shù)和藥物去勢(shì)； 最大限度雄激素阻斷，即去勢(shì)的同時(shí)使用抗雄激素藥物，如雄激素受體阻斷劑等； 間歇內(nèi)分泌治療； 根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療； 輔助內(nèi)分泌

13、治療,9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。20.9.2820.9.28Monday, September 28, 2020 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。01:41:3901:41:3901:419/28/2020 1:41:39 AM 11、人總是珍惜為得到。20.9.2801:41:3901:41Sep-2028-Sep-20 12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。01:41:3901:41:3901:41Monday, September 28, 2020 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。20.9.2820.9.2801:41:3901:41:39September 28, 2020 14、抱最大的希望，作最大的努力。2020年9月28日星期一上午1時(shí)41分39