1、心力衰竭患者的心律失常治療,心力衰竭可合并各種 不同類(lèi)型心律失常 室上性 室性 持續(xù)性 非持續(xù)性 臨床意義 室上性房顫最多見(jiàn)并與預(yù)后密切相關(guān) 室性持續(xù)性室速、室顫，與心臟猝死相關(guān),幾乎所有心衰患者均可記錄到室性心律失常 多形、成對(duì)室早 87% 非持續(xù)性室速 54% (AJC 1986, JACC 1983) PVCs, NSVT的出現(xiàn)或增多伴死亡率 (NEJM 1986) 抑制這些PVCs, NSVT可改善預(yù)后？,心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象,CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等臨床試驗(yàn)顯示： 在缺血性心律失常治療中，I 類(lèi)抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增

2、高 上述現(xiàn)象同樣見(jiàn)于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。,心律失常抑制 死亡率?,PVCs, NSVT的出現(xiàn)或增多是心衰加重或進(jìn)展的反映，并不一定是致死原因 某些抗心律失常藥物的致心律失常作用，對(duì)心肌及傳導(dǎo)的抑制，死亡率 Message and Messenger,尚未證實(shí)長(zhǎng)期抗心律失常藥物 治療可改善心衰預(yù)后 對(duì)無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性/室 上性心律失常不主張積極抗 心律失常藥物治療(除bB),治療要點(diǎn),積極治療心力衰竭、原發(fā)病、誘因、糾正電介質(zhì)紊亂 ACEI、B聯(lián)合應(yīng)用顯著降低猝死及總死亡率 （與改善心室重構(gòu)有關(guān)） B與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用顯著降低猝死率 避免應(yīng)用Ic類(lèi)藥物（除偶用于急診）,以心衰心律

3、失常的病理生理為治療目標(biāo)(不是針對(duì)心律失常本身)上游或前因性治療 upstreem therapy,b阻滯劑-單用或聯(lián)合用藥 CV死亡 猝死 心律失常死亡 RAS抑制藥物(ACEI、ARB）,一類(lèi)非抗心律失常藥物的抗心律失常作用 心房顫動(dòng)的預(yù)防 2007 ESH/ESC指南 （心力衰竭Val-HeFT CHARM）,胺碘酮 心衰心律失常抑制治療首選藥物 （Defetilide, Ibutilide ?）,bB,并不顯著心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率 單獨(dú)或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮、c ） 使用心衰耐受劑量 同時(shí)對(duì)心衰治療有益,CAST 亞組分析,CAST總?cè)脒x病例：3549例

4、 Ic vs placebo 亞組分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF40，長(zhǎng)期治療 Ic vs placebo BB組（516例）vs 無(wú)BB組（1219例） 2.5年,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS- MERIT-HF,b阻滯劑-單用或聯(lián)合用藥 CV死亡 猝死 心律失常死亡 RAS抑制藥物(

5、ACEI、ARB）,一類(lèi)非抗心律失常藥物的抗心律失常作用 心房顫動(dòng)的預(yù)防 2007 ESH/ESC指南 （心力衰竭Val-HeFT CHARM）,胺碘酮 心衰心律失常抑制治療首選藥物 （Defetilide, Ibutilide ?）,Effects of Valsartan on AF development,35%,0.65 (0.52-0.82),P=0.0002,HR,CHARM,癥狀性心衰 - 37.7月 Candesertan vs Placebo 新發(fā)生房顫 安慰劑組 6.74% 坎地沙坦組 5.55% OR(95% CI)=0.81 (0.66-1.0) 19%, p0.05,

6、0,1,2,3,4,5,6,7,8,安慰劑,坎地沙坦,6.74%,5.55%,%,p 0.05,OR (95% CI) = 0.81 (0.66 - 1.0),CHARM: 房顫（AF）的改善坎地沙坦降低HF中新發(fā)AF的危險(xiǎn),b阻滯劑-單用或聯(lián)合用藥 CV死亡 猝死 心律失常死亡 RAS抑制藥物(ACEI、ARB）,一類(lèi)非抗心律失常藥物的抗心律失常作用 心房顫動(dòng)的預(yù)防 2007 ESH/ESC指南 （心力衰竭Val-HeFT CHARM）,胺碘酮 心衰心律失常抑制治療首選藥物 （Defetilide, Ibutilide ?）,類(lèi) 胺碘酮等 鉀通道阻滯劑,有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增

7、加猝死及總死亡率 最低負(fù)性肌力作用鈣離子內(nèi)流時(shí)程增加 最低的致心律失常作用 復(fù)極離散度 早期后除極（Ca+) 周?chē)枇?，后?fù)荷 b受體阻滯對(duì)心衰的有利作用 不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 胺碘酮在心衰心律失常治療中的優(yōu)勢(shì)作用 VT，SVT （I ， A） 常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用（，A）,積極治療,心房顫動(dòng) 持續(xù)性快速室性心律失常,心衰合并房顫 使心功能進(jìn)行性惡化 腦栓塞年發(fā)生率16%（2%）,1 . 節(jié)律控制頻率控制 主張復(fù)律： 心衰改善 腦栓塞 不必終身抗凝 生活質(zhì)量 不主張復(fù)律：不易維持 藥物心肌抑制,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房顫,盡可能復(fù)律并維持竇性 ?,AF-HeFT,Rhythm Cont

8、rol versus Rate Control for AF and HF 心衰、EF35% 伴AF 1376例 37月,NEJM June, 2008,AFFIRM,隨機(jī)開(kāi)放平行3.5年 4060例房顫，年齡65或伴卒中危險(xiǎn)因素 Rhythm ControlVS Rate Control 胺碘酮，索他洛爾 VS 阻滯劑，地高辛，地爾硫卓，維拉帕米 一級(jí)終點(diǎn)：總死亡率 二級(jí)終點(diǎn)：住院率、卒中、生活質(zhì)量、費(fèi)用 復(fù)合終點(diǎn)(死亡、卒中致殘、出血) PIAF STAF RACE 等 主要、次要終點(diǎn)均無(wú)顯著差異,使室率控制從被動(dòng)、二線治療上升為一線治療的一種選擇,房顫無(wú)害 ?,-抗心律失常藥物未能穩(wěn)定維

9、持竇性,( 生活質(zhì)量 卒中 心衰惡化 ),-抗心律失常藥物的不良反應(yīng),-節(jié)律控制組抗凝藥物應(yīng)用不足,抵消甚至超過(guò)了節(jié)律控制帶耒的好處,恢復(fù)竇性并不改善預(yù)后, 房顫無(wú)害 ?,探索心衰房顫的消融治療,AF HeFT Study,Rhythm Control vs Rate Control,控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥可能是多數(shù)心衰伴房顫患者的治療目標(biāo),室率控制, 藥物 AVN消融 + 起搏 抗凝, 藥物：,地高辛（西地蘭）：癥狀性心衰首選 控制休息狀態(tài)下心室率更有效 b阻滯劑：按心衰治療劑量遞增 控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心室率更有效 以上兩種藥物合用 胺碘酮：bB無(wú)效或禁忌時(shí) 非二氫吡啶類(lèi)CCB：不宜用,

10、休息狀態(tài)下80-90%以下 中度運(yùn)動(dòng)時(shí) 100-130/分以下, AVN消融 + 起搏,AVN消融 + VVIR起搏 ？ AVN消融 + CRT,效果不如CRT 用于竇性心律的心衰患者 （ vs a）, 抗凝,室率控制治療 必須同時(shí)持續(xù)抗凝 華法林 INR 2-3 抗血小板藥物 ？ ASA 81-325mg/天 應(yīng)該對(duì)曾有房顫發(fā)作的所有心衰患者，即使竇性心律者也予抗凝維持治療（無(wú)癥狀性房顫復(fù)發(fā)比例高） ACC/AHA/ESC 2006 AF指南,節(jié)律控制 電擊 藥物 初發(fā)、陣發(fā)房顫 房顫顯著加重心衰 不能耐受房顫癥狀 藥物預(yù)防有效 藥物：胺碘酮 多非利特(Dofetilide) 不建議使用其他

11、抗心律失常藥物 消融治療在心衰伴房顫患者中的價(jià)值尚不明確,但很值得研究,診治要點(diǎn)： 心衰伴房顫患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確（b，C）,治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥(I,C) bB、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴房顫患者心室率控制（如bB禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（I，A） 癥狀性心衰伴房顫患者，洋地黃制劑可作為心室率控制治療的首選藥物（a，A） 胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（，C），但如有條件也可用Dofetilide（a，B）。 心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性房顫、或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療（，A）。,心衰合并持續(xù)性快

12、速室性心律失常,一、心臟性猝死 二、持續(xù)性快速室性心動(dòng)過(guò)速,一、心臟性猝死 心衰死亡方式的1/3規(guī)律 （Mode of death in HF Rule of the thirds) 1/3未預(yù)料猝死 1/3心衰惡化基礎(chǔ)上猝死 1/3心衰進(jìn)行性加重死亡 猝死占總死亡40-50% 多數(shù)由室速、室顫引起 少數(shù)可能與缺血、栓塞事件、心臟破裂等有關(guān) 預(yù)防：b阻滯劑 ICD 胺碘酮?,bB,并不顯著心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率 單獨(dú)或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮、c ） 使用心衰耐受劑量 同時(shí)對(duì)心衰治療有益,ICD,二級(jí)預(yù)防 心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者 ICD 心臟猝死，死亡

13、率 I.A. 一級(jí)預(yù)防 心衰伴非致命性室性心律失常 MADIT-，SCD-HeFT ICD 死亡率 (31%) (23%),ACC/AHA HF指南2005； ICD，一級(jí)預(yù)防， I EF30% b. 最佳藥物治療后心功能， c. 預(yù)期生存期1年且功能良好,胺碘酮 ？,SCD-HeFT 2521例 - EF35% ICD（829） 胺碘酮（845） 安慰劑（847） 45.5月 ICD vs Non-ICD 死亡率23%（p=0.007） 胺碘酮 vs 安慰劑 死亡率 NS （p=0.53）（雙盲）,二、持續(xù)性快速室性心動(dòng)過(guò)速, 預(yù)防： b阻滯劑 胺碘酮 治療：胺碘酮、bB、電擊（體外）、IC

14、D 胺碘酮 無(wú)負(fù)性肌力作用 促心律失常作用最少 心衰死亡及住院 可用于癥狀性快速室性心律失常治療（a，b） I類(lèi)抗心律失常藥 負(fù)性肌力及致心律失常作用，死亡 率，不宜用,診治要點(diǎn)： l bB 用于心衰可有利于降低心臟性猝死（I，A），單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（a，C） l 抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室性心動(dòng)過(guò)速，胺碘酮可作為首選藥物（b，B） l無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)室速）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除bB外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮）（，A） lClass類(lèi)抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)避免使用（，B） l

15、胺碘酮可用于安裝ICD患者以減少器械放電（a，C）,Before deciding “how to treat”, always first determine “whom to treat”,M. Zimmermann J of Cardiovascular Pharmacology,心衰合并房顫 使心功能進(jìn)行性惡化 腦栓塞年發(fā)生率16%（2%）,1 . 節(jié)律控制頻率控制 不主張復(fù)律：不易維持 藥物心肌抑制 主張復(fù)律： 心衰改善 腦栓塞 不必終身抗凝 生活質(zhì)量 胺碘酮（心肌抑制少）,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房顫,盡可能復(fù)律并維持竇性（一般原則仍需掌握）,2. 如不宜轉(zhuǎn)復(fù)、或難以

16、維持竇性，必需,持續(xù)抗凝治療 華法令 INR 2-3 抗血小板？ 藥物控制心室率 洋地黃類(lèi)為主 CCB不宜用 B不同用法 Clonidine? 房室結(jié)消融 VVI R起搏? CRT（V-V間期）,心力衰竭死亡方式 (Mode of death),三分式：1/3完全未預(yù)料的猝死 1/3心衰惡化基礎(chǔ)上的猝死 1/3泵功能進(jìn)行性衰竭死亡 猝死方式占一半以上，室性心律失常？ 尸檢：急性心肌梗塞 急性肺栓塞 心室破裂,ICD,二級(jí)預(yù)防（包括心衰及非心衰） ICD vs 藥物（主要胺碘酮） AVID （1016例） ICD優(yōu)于藥物組(p34% NS 心力衰竭 ICD一級(jí)預(yù)防試驗(yàn) MADIT-, SCD-H

17、eFT,MADIT NEJM 2002,346:877 MI (1月) LVEF30% 無(wú)VT,VF史 共1232例 ICD vs 常規(guī)藥物 20月 死亡：14.2%(ICD組) vs 19.8%(藥物組) p=0.016 預(yù)防性ICD植入，費(fèi)用？ SCD-HeFT 心衰猝死的一級(jí)預(yù)防(on going),心衰合并持續(xù)性快速室性、室上性心律失常,藥物治療 類(lèi)、 類(lèi)、 類(lèi) 類(lèi)？ 非藥物治療 ICD CRT + ICD,治療原則與非心衰相同,類(lèi) a, b, c 鈉通道阻滯劑,顯著心律失常 猝死、死亡率 鈉通道阻滯，顯著負(fù)性肌力作用(Na-Ca交換) 鈉通道阻滯，O相上升速率，傳導(dǎo) 折返 室內(nèi)阻滯

18、致心律失常作用 (尤心衰) 除少數(shù)急診外，不宜用 ， B,類(lèi) bB,并不顯著心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率 單獨(dú)或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮、c, CAST） 使用心衰耐受劑量 同時(shí)對(duì)心衰治療有益 I， A a、c （聯(lián)合治療）,CAST 亞組分析,CAST總?cè)脒x病例：3549例 Ic vs placebo 亞組分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF40，長(zhǎng)期治療 Ic vs placebo BB組（516例）vs 無(wú)BB組（1219例）2.5年,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,III 類(lèi),延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間藥物 鉀通道阻滯 Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sotalol等 胺碘酮 鈉通道阻滯（弱） 鈣通道阻滯（弱） a受體阻滯 b受體阻滯 QT延長(zhǎng) 竇率 AVN傳導(dǎo) 血管擴(kuò)張,類(lèi) 胺碘酮等 鉀通道阻滯劑,有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及總死亡率 最低負(fù)性肌力作用鈣離子內(nèi)流時(shí)程增加