1、心血管評估,視：心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng) 觸：心尖搏動(dòng)，震顫 聽：心率、心律、心音、奔馬律、雜音,重點(diǎn),難點(diǎn),聽：心音、奔馬律、雜音,環(huán)境要求： 安靜、溫暖,光線最好源于左側(cè)。 被評估者的準(zhǔn)備: 臥位或坐位,充分暴露胸部。 評估內(nèi)容及順序： 視：心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)，心前區(qū)異常搏動(dòng)。 觸：心前區(qū)搏動(dòng)，震顫，心包摩擦感。 叩：心濁音界。 聽：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。,心臟評估,1. 視 診,檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察。 視診內(nèi)容： 心前區(qū) 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng),心前區(qū)隆起與凹陷1,心前區(qū)隆起 胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間

2、隆起 見于： 法洛四聯(lián)癥 肺動(dòng)脈瓣狹窄 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 心包積液,心前區(qū)隆起 胸骨左緣2肋間隆起，見于： 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 升主動(dòng)脈擴(kuò)張 心前區(qū)扁平，見于： 扁平胸 雞胸漏斗胸,心前區(qū)隆起與凹陷2,心尖搏動(dòng),概念：左室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng) 正常心尖搏動(dòng): 位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm 搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cm,心尖搏動(dòng),生理變化： 矮胖向外上方移位 瘦長向下移位 左側(cè)臥位左移23cm 右側(cè)臥位右移1.02.5cm。,心尖搏動(dòng),心臟疾?。?左心室增大左下移位； 右心室增大向左移位；,心尖搏動(dòng),2.胸部疾?。?胸腔積液或氣胸移向健側(cè) 肺不張或胸膜粘連移

3、向患側(cè) 3.腹部疾?。?大量腹水或腹腔巨大腫瘤向上移位 4.其他部位異常搏動(dòng),心尖搏動(dòng),心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化 心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)、激動(dòng) 發(fā)熱、貧血、甲亢 左室肥大,心尖搏動(dòng),心尖搏動(dòng)減弱 擴(kuò)心病、AMI 心包積液、縮窄性心包炎 肺氣腫、胸腔積液、氣胸 負(fù)性心尖搏動(dòng) 粘連性心包炎 重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）,心前區(qū)異常搏動(dòng),胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng) 右心室肥大 劍突下搏動(dòng) 肺氣腫、右心室肥大 腹主動(dòng)脈瘤,心底部搏動(dòng) 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張,心前區(qū)異常搏動(dòng),2. 觸 診,觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證 觸診的手法 右手全手掌 手掌掌側(cè)（小魚際）震

4、顫 示指、中指的指腹心尖搏動(dòng),觸診內(nèi)容,心尖與心前區(qū)搏動(dòng) 心尖部抬舉性搏動(dòng)： 左心室肥厚特征性體征 震蕩（shock）：一種短促的拍擊感 心音亢進(jìn)或奔馬律、開瓣音等 震顫（thrill） 心包摩擦感,震 顫,是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一 機(jī)制：與雜音相同 一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比,心前區(qū)震顫的臨床意義,心包摩擦感,部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主 時(shí)相：收縮期、舒張期雙相 觸診：粗糙磨擦感 收縮期 坐位前傾 呼氣末為甚,3.叩診,心濁音界 正常心濁音界 心濁音界各部的組成,心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖,叩診,叩診,心臟的絕對濁音界和相對濁音界,叩診,正

5、常成人心臟相對濁音界,叩診,心濁音界改變,心臟移位 橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等 一側(cè)胸膜增厚、肺不張心界移向患側(cè) 一側(cè)胸腔積液、氣胸 心界移向健側(cè) 心臟本身因素,心臟本身因素1,左心室增大 表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 見于：主動(dòng)脈瓣病變及高血壓心臟病 右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹 見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病 左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心 見于：擴(kuò)張型心肌病、克山病,左心房及肺動(dòng)脈段增大 表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大 心腰豐滿或膨出，梨形心 見于： 二尖瓣狹窄 心包積液 表現(xiàn)：坐位時(shí)呈燒瓶樣 臥位時(shí)心底部濁音界增寬 升主動(dòng)脈瘤或主

6、動(dòng)脈擴(kuò)張 表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬,心臟本身因素2,靴形心,4,梨形心,3,普大心,5,心包積液,注意： 對疑有二尖瓣狹窄者,宜囑患者取右側(cè)臥位；對疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者,宜囑患者取上半身前傾坐位。 二尖瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)是最常用的聽診區(qū)。,4.心臟聽診,聽診內(nèi)容： 心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。,聽診-聽診區(qū),聽診順序 二尖瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū),4.心臟聽診,聽診-心率,正常成人心率: 60100次min 竇性心動(dòng)過速： 成人100； 嬰幼兒150bpm 竇性心動(dòng)過緩： 心率60次min,聽診-心律,竇性心律不齊

7、早搏：期前收縮： 在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的心臟搏動(dòng) 隨后常有一個(gè)較長的間歇。 二聯(lián)律、三聯(lián)律 心房顫動(dòng)：聽診特點(diǎn)： 心律不規(guī)則 心音強(qiáng)弱不等 脈搏短絀,聽診-心音,心音有四個(gè) 通常只能聽到S1、S2 兒童和青少年可聽到S3 S4聽到多數(shù)為病理性 第一心音: 二、三尖瓣關(guān)閉引起 心室收縮期的開始 第二心音： 主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生 心室舒張期的開始,聽診-心音,第一心音與第二心音的比較,聽診-心音,第三心音 出現(xiàn)在心室快速充盈期之末(即舒張?jiān)缙? 距第二心音之后0.120.18s， 血流沖擊室壁振動(dòng)產(chǎn)生 第四心音 心房收縮,聽診心音的改變及其臨床意義,心音強(qiáng)度改變： S1變化： 心肌收縮力 舒張

8、期回心血量 S2變化： 動(dòng)脈壓： A2 P2,聽診心音的改變及其臨床意義,額外心音 奔馬律 在S2之后出現(xiàn)的額外心音，當(dāng)心率增加時(shí)，與原有的S1 、 S2構(gòu)成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲 心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。 開瓣音 -二尖瓣狹窄 心包叩擊音-縮窄性心包炎 人工瓣膜音：,聽診心臟雜音,心音與額外心音之外持續(xù)時(shí)間較長的音,雜音聽診要點(diǎn),雜音聽診要點(diǎn) 部位： 時(shí)期： 收縮期/ 舒張期/連續(xù)性/雙期雜音 舒張期和連續(xù)性雜音是器質(zhì)性的 性質(zhì)： 傳導(dǎo)： 強(qiáng)度： 體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對雜音的影響 有震顫必有雜音；必有器質(zhì)性心臟病,雜音強(qiáng)度分級,返回,2級以下的收縮期雜音為功能性 3/6級以上雜音多為器質(zhì)性心臟病,雜音的

9、臨床意義,生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別,收縮期雜音,二尖瓣區(qū)： 功能性雜音 26級以下 相對性雜音： 器質(zhì)性雜音 二尖瓣關(guān)閉不全 粗糙，吹風(fēng)樣，高調(diào)、響亮，36級以上，時(shí)限長，可全收縮期 向左腋下傳導(dǎo)。,收縮期雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū)： 主動(dòng)脈瓣狹 粗糙，噴射樣，向頸部傳導(dǎo) 常伴震顫 肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 功能性多見 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣相對關(guān)閉不全。 器質(zhì)性雜音見于肺動(dòng)脈瓣狹窄 收縮中期雜音，呈噴射性，粗糙，36級以上 常伴震顫及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱,收縮期雜音,胸骨左緣第3、4肋間 室間隔缺損響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴震顫。,舒張期雜音,二尖瓣區(qū)： 器質(zhì)性： 二尖瓣狹窄； 相對性 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，

10、稱Austin Flint雜音 主動(dòng)脈瓣區(qū): 關(guān)閉不全：嘆氣樣，于胸骨左緣第3肋間最清晰。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 相對關(guān)閉不全：常見于二尖瓣狹窄、肺心病等。 連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。又稱機(jī)器樣雜音。,異常脈搏的特點(diǎn)與臨床意義,血壓,周圍血管征、肝頸靜脈回流征,周圍血管征：定義 槍擊音 Duroziez雜音 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 水沖脈 肝頸靜脈回流征 方法 意義：心源性肝腫大 右心衰、心包積液、心包炎,1.有關(guān)期前收縮正確的是 A.心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇 B.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音增強(qiáng)C.提前出現(xiàn)的那次心跳的第二心音減弱 D.期前收縮如每隔一個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)稱二聯(lián)律 E.以上都是 2.有關(guān)

11、心臟雜音聽診分析要點(diǎn)哪項(xiàng)不正確 A.最響部位 B.時(shí)期和性質(zhì) C強(qiáng)度和傳導(dǎo)方向 D.雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系E雜音的發(fā)生機(jī)制,一、單 選 題,達(dá)標(biāo)測試,E,E,3.男，62歲，查體：心尖搏動(dòng)于左側(cè)第6肋間鎖骨中線外1.5cm處，呈抬舉感，提示 A. 左心室擴(kuò)大 B左心室肥大 C右心室肥大 D. 左心房擴(kuò)大 E.心包積液 4.女，38歲，心臟叩診左側(cè)第3肋間心濁音界擴(kuò)大，心界呈梨形，應(yīng)考慮為 A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 B二尖瓣狹窄 C.心包積液 D.高血壓性心臟病 E二尖瓣關(guān)閉不全,一、單 選 題,B,B,5女，31歲，心慌、氣短3年，加重1周，查體：P 85次min，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率126

12、次min，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及響亮的舒張期隆隆樣雜音和56級收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下傳導(dǎo)。首先考慮最可能為 A.二尖瓣狹窄 B.二尖瓣關(guān)閉不全 C二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 D.主動(dòng)脈瓣狹窄 E室間隔缺損 6脈搏短絀提示 A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 B.心房顫動(dòng) C.左心室衰竭 D.心包填塞 E.多發(fā)性大動(dòng)脈炎,達(dá)標(biāo)測試,一、單 選 題,C,B,女，16歲。心悸1月余，既往無類似病史。查體：脈率98次min，心率120次min。 7此種脈率少于心率現(xiàn)象稱 A. 水沖脈 B交替脈 C脫落脈 D奇脈 E絀脈 8給此病人心臟聽診時(shí)，發(fā)現(xiàn)其心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，考慮為 A. 過早搏動(dòng)

13、 B心房顫動(dòng) C度房室傳導(dǎo)阻滯 D緩脈 E休克,達(dá)標(biāo)測試,一、單 選 題,B,E,9此病人最可能患 A.風(fēng)心病二尖瓣狹窄B.甲狀腺功能亢進(jìn)C冠心病 D.先天性心臟病 E心臟神經(jīng)官能癥 10最可能出現(xiàn)的心臟雜音表現(xiàn)是 A心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音 B胸骨左緣第三、四肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音C胸骨左緣第三肋間可聞及吸氣樣舒張期雜音D心尖部舒張期隆隆樣雜音 E以上都不可能,達(dá)標(biāo)測試,一、單 選 題,A,D,154肝一頸靜脈回流征陽性提示 A肝硬化 B右心衰竭 C左心衰竭 D慢性肝炎 E急性肝炎 155某病人心前區(qū)較飽滿。查體：有奇脈，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。應(yīng)考慮為 A先天性心臟病 B右心

14、功能不全 C左心功能不全 D心包積液 E縱隔腫瘤 156男性，60歲，雙下肢水腫、肝大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，應(yīng)考慮 A心肌炎 B慢性肝炎 C慢性腎炎 D左心功能不全 E右心功能不全,B,D,E,達(dá)標(biāo)測試,158正常心尖搏動(dòng)位于 A左鎖骨中線第4肋間內(nèi)側(cè)0.51cm B左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)0.51cm C左鎖骨中線第4肋間外側(cè)0.51cm D左鎖骨中線第5肋間外側(cè)0.51cm E左鎖骨中線第4肋間隙處 159心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為哪個(gè)瓣膜聽診區(qū) A主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū) B二尖瓣聽診區(qū) C主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) D肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū) E三尖瓣聽診區(qū),B,B,達(dá)標(biāo)測試,(160-162題共用備選答案)

15、 A左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間隙處 B胸骨右緣第2肋間處 C胸骨左緣第3、4肋間處 D胸骨左緣第2肋間處 E胸骨下緣近劍突處 160二尖瓣聽診區(qū)位于 161主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)位于 162主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)位于,A,B,C,達(dá)標(biāo)測試,163左心衰竭的重要體征是 A交替脈 B奇脈 C脈搏短絀 D水沖脈 E緩脈 164體檢某病人，心率92次min，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，心尖部有舒張期雜音，心底部第二心音亢進(jìn)。反映有病理變化的特征是 A心率 B心律 C呼吸 D雜音 E第二心音,A,D,達(dá)標(biāo)測試,165心臟聽診聞及每兩個(gè)正常心臟搏動(dòng)出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)，稱為 A二聯(lián)律 B三聯(lián)律 C二音律 D奔馬律 E偶發(fā)期前收縮 166聽診心律絕對規(guī)則的是 A房性期前收縮 B室性期前收縮 C室上性心動(dòng)過速 D心房撲動(dòng) E心房顫動(dòng) 167患者心尖部聽診第一心音減弱，舒張期奔馬律，考慮為 A心肌炎 B高熱 C心室肥大 D甲狀腺功能亢進(jìn) E二尖瓣狹窄,B,C,A,達(dá)標(biāo)測試,（168170共用備選答案） A二尖瓣狹窄