1、治療甲亢突眼武警江西總隊(duì)醫(yī)院(前身為解放軍第182醫(yī)院)是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體的大型綜合醫(yī)院，國(guó)家重點(diǎn)甲狀腺?？漆t(yī)院，國(guó)家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，南昌市定點(diǎn)交通創(chuàng)傷急救中心，面向全國(guó)各地患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。Graves病是甲亢的最常見(jiàn)病因，而Graves眼?。℅O，俗稱突眼）是Graves病最重要和最常見(jiàn)的甲狀腺外臨床表現(xiàn)形式，其發(fā)病率在男性和女性分別為16/和2.9/。它可以發(fā)生于Graves甲亢之前，也可以同時(shí)發(fā)生，有些甚至發(fā)生在甲亢發(fā)生數(shù)年之后。少數(shù)情況下，橋本氏甲狀腺炎患者也可伴發(fā)該疾病。 由于該疾病影響患者的容貌，嚴(yán)重時(shí)甚至影響視力，不少患者常常為此極為煩惱和恐懼，以至于在甲亢治

2、療模式的選擇上也變得不知所措，優(yōu)柔寡斷。在突眼的防治中，預(yù)防比治療更有價(jià)值。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)GO的研究取得了顯著的進(jìn)展，形成了較為一致和可行的防治方案。本文概括了GO發(fā)生和惡化的風(fēng)險(xiǎn)因子、臨床活動(dòng)度評(píng)分及嚴(yán)重性分級(jí)。進(jìn)而在此基礎(chǔ)上，提出預(yù)防和處理措施，同時(shí)為甲亢伴突眼的患者推薦最為合理的甲亢治療方案，供大家參考。一、風(fēng)險(xiǎn)因子 就目前認(rèn)識(shí)水平而言，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的導(dǎo)致GO發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因子包括吸煙、治療前高T3血癥(325ng/dL或5nmol/L)、TRAb過(guò)高(TSI8.8IU/L)、131I 治療及其所致的甲減。毋庸置疑，認(rèn)識(shí)這些風(fēng)險(xiǎn)因子對(duì)突眼的預(yù)防極為關(guān)鍵。二、活動(dòng)度評(píng)分和嚴(yán)重性分級(jí)

3、臨床上，GO可依據(jù)其活動(dòng)性分為非活動(dòng)性GO和活動(dòng)性GO，后者可以進(jìn)一步根據(jù)其嚴(yán)重程度分為輕、中、重度和威脅視力四種。2011版ATA和AACE甲亢診治指南關(guān)于GO臨床活動(dòng)度評(píng)分及嚴(yán)重性分級(jí)的具體劃分標(biāo)準(zhǔn)分別參見(jiàn)表1和表2。當(dāng)然，核醫(yī)學(xué)科或內(nèi)分泌科醫(yī)生可以請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診協(xié)助診治。表1. 臨床活動(dòng)性評(píng)分（CAS）因素首次隨訪與前一次隨訪比較評(píng)分4周以上球后疼痛14周內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)疼痛1眼瞼紅1結(jié)膜紅1眼瞼腫脹1結(jié)膜水腫1眼阜腫脹1突眼度增加2mm1任一方向眼球運(yùn)動(dòng)下降51視力減退1行1注：CAS3 則診斷為活動(dòng)性GO.表2. 嚴(yán)重性分級(jí)級(jí)別眼瞼攣縮軟組織突眼度復(fù)試角膜暴露視神經(jīng)狀態(tài)輕2mm輕度受累3m

4、m短暫或無(wú)無(wú)正常中2mm中度受累3mm非持續(xù)輕正常重2mm重度受累3mm持續(xù)輕正常威脅視力重受壓突眼度正常值上限非裔美國(guó)人女/男=23/24mm白種人女/男=19/21mm亞裔女/男=16/17mm（泰）或18.6（中）注：輕度GO: 對(duì)生活影響小，通常無(wú)需免疫抑制治療或手術(shù)治療。中-重度GO: 對(duì)生活影響大，需要免疫抑制治療（活動(dòng)性）或手術(shù)治療（非活動(dòng)性）。威脅視力GO:患者有視神經(jīng)病變和/或角膜破潰三、預(yù)防和處理1.嚴(yán)格控?zé)?吸煙是目前已經(jīng)得到證明的導(dǎo)致GO發(fā)生和發(fā)展的最主要因素，因此，甲亢患者應(yīng)盡早戒煙（包括被動(dòng)吸煙）。2.亞硒酸鹽治療 有文獻(xiàn)報(bào)道，亞希酸鹽治療（200維克/天，持續(xù)6月

5、）有助于防止輕度突眼患者的病情加重。3.積極治療甲亢 由于甲亢和甲減都會(huì)導(dǎo)致突眼的發(fā)生或加重突眼的程度，對(duì)于伴GO的甲亢患者或有發(fā)生GO風(fēng)險(xiǎn)的甲亢患者，應(yīng)盡快糾正其甲狀腺功能并使之維持在正常范圍內(nèi)，這對(duì)于突眼的防治極為重要。 對(duì)此類患者而言，在選擇治療甲亢的方法時(shí)，至今還沒(méi)有證據(jù)表明131I 治療、抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑）或甲狀腺切除術(shù)三者中何者更為優(yōu)越。也就是說(shuō)，沒(méi)有那種治療模式本身對(duì)突眼的防治更有利。一般而言，當(dāng)甲亢患者的突眼為非活動(dòng)性（臨床活動(dòng)性評(píng)分低于3分）時(shí)，選擇131I 治療、抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑）或甲狀腺切除術(shù)都是可以的；當(dāng)甲亢患者的突眼為活動(dòng)性時(shí)，則需要根據(jù)突眼的嚴(yán)重性分級(jí)和

6、是否存在突眼發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行方法學(xué)選擇。具體原則為：伴中、重度活動(dòng)性GO或威脅視力GO的甲亢患者，目前建議在采用抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療甲亢的同時(shí)，選擇合理的方法治療突眼。而對(duì)于伴輕度活動(dòng)性GO患者則可以選擇選擇131I 治療、抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑）或甲狀腺切除術(shù)中的任何一種。當(dāng)有輕度活動(dòng)性GO但無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，可考慮同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素；而對(duì)有輕度活動(dòng)性GO且存在使眼病惡化的風(fēng)險(xiǎn)因素者，則必須同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 因此，不難看出，若選擇131I治療，遵守原則并考慮細(xì)節(jié)對(duì)甲亢患者的預(yù)后是極為重要的。由于目前認(rèn)為131I 治療及其治療后發(fā)生甲減都是突眼發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因子，因此選擇131I治療伴有輕度活動(dòng)性GO的甲亢時(shí)，常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素治療是合理的。這有利于預(yù)防突眼的加重，有利于預(yù)防和緩解131I治療引發(fā)的放射性甲狀腺炎給患者帶來(lái)的不適，有利于控制和預(yù)