1、重視圍手術(shù)期肝功能的保護(hù),山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽外科 劉建生,概 念,概 念,各種致肝損傷因素，使肝細(xì)胞(包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。,肝功能不全(hepatic insufficiency),概 念,肝功能不全的晚期階段。 肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭（肝腎綜合征）。,肝功能衰竭(hepatic failure),肝功能不全的病理生理學(xué)進(jìn)程,感染（病毒）,化學(xué),遺傳,免疫營(yíng)養(yǎng),實(shí)質(zhì)細(xì)胞,代謝,合成 分泌,解毒,免疫,黃疸,出血,肝性腦病

2、腎功能障礙,感染、內(nèi)毒素血癥,肝衰、死亡,枯否細(xì)胞,分 類(lèi),圍手術(shù)期肝功能不全的分類(lèi),術(shù)前肝功能正常,圍手術(shù)期 肝功能不全,術(shù)前肝功能不全,膿毒癥相關(guān)肝功能障礙,在圍手術(shù)期，此類(lèi)病例多表現(xiàn)為自限性，程度較輕，可自行緩解；少數(shù)肝損傷可發(fā)展至肝功能衰竭。術(shù)前肝功能正常的病人在圍手術(shù)期發(fā)生肝功能異常時(shí)，應(yīng)考慮以下幾種情況：膽紅素生成過(guò)多、肝細(xì)胞損傷及膽道梗阻。,術(shù)前肝功能正常者,由于手術(shù)的打擊或圍手術(shù)期處理不當(dāng)，可加重肝功能損害甚至發(fā)展至肝功能衰竭。因此，術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的正確評(píng)估，術(shù)中保持合適的肝灌注壓，術(shù)后加強(qiáng)肝臟功能的保護(hù)可減少損傷的加重。,術(shù)前肝功能不全者,圍手術(shù)期膿毒癥病人可出現(xiàn)肝功能異常，

3、表現(xiàn)為血清膽紅素和肝臟酶學(xué)指標(biāo)輕度升高，也可發(fā)展為重癥肝功能衰竭。膿毒癥相關(guān)肝功能損害的病理生理學(xué)機(jī)制是多因素的，包括感染、藥物、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)。膿毒癥相關(guān)肝功能異?？杀憩F(xiàn)為缺血性肝病、膽汁淤積和高膽紅素血癥。,膿毒癥相關(guān)肝功能障礙,肝膽外科手術(shù)并發(fā)癥,1.普通肝病-肝臟手術(shù)常見(jiàn)疾病,發(fā)病率（/10萬(wàn)）,發(fā)病率（%）,陳建國(guó) 陳萬(wàn)青中國(guó)2003-2007年肝癌發(fā)病率與死亡率分析，中華流行病學(xué)雜志2012，6（33） 王吉耀，加強(qiáng)對(duì)肝硬化及其并發(fā)癥防治的研究，中華醫(yī)學(xué)雜志 2002，9（82） 陳希崗等膽石病臨床流行病學(xué)調(diào)查 附8585例分析 中華普通外科雜志2002，2（17）,肝臟手術(shù)常

4、見(jiàn)疾病包括肝細(xì)胞癌，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝門(mén)膽管癌 肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，肝海綿狀血管瘤、肝囊腫、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生和炎性假瘤，各種原因（酒精、病毒、自身免疫、藥物）導(dǎo)致的肝硬化。,術(shù)中對(duì)肝功能影響的主要原因,術(shù)中肝臟血流阻斷 常用Pringle技法 臨床及實(shí)驗(yàn)室研究證明 累計(jì)時(shí)間120分鐘 正常肝臟可耐受 持續(xù)時(shí)間65分鐘 硬變肝臟可耐受 持續(xù)時(shí)間60分鐘,2.肝移植-肝移植術(shù)前的窘境,肝移植術(shù)中涉及大量管道重建,術(shù)中大量游離離斷并重建管道將會(huì)加重肝臟缺血及再灌注的損傷。,肝臟移植手術(shù)病種和生存率,83.1%,72.9%,69.3%,李俊英. 1449例肝臟移植患者病種統(tǒng)計(jì)分析.中國(guó)病案.

5、2012;2:81-82.,2006年1月-2010年12月因終末期肝病行肝臟移植1449例患者進(jìn)行病種和生存率分析,肝臟手術(shù)后死亡率,Wei AC1, Tung-Ping Poon R, Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma，Br J Surg. 2003 Jan;90(1):33-41. 江春平，朱岳 肝移植術(shù)后期主要死亡原因分析中華肝膽外科雜志 2005年4月第11卷第 4期,盡管醫(yī)療環(huán)境與手術(shù)

6、的技術(shù)在不斷進(jìn)步，但目前肝切除術(shù)后圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)8.4%，肝移植術(shù)后1年死亡率甚至高達(dá)20.4%。,肝臟手術(shù)常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,Sato M. Journal of gastroenterology 2012 Oct; 47(10):1125-33,應(yīng)通過(guò)合理的圍手術(shù)期評(píng)估、監(jiān)測(cè)和處理，應(yīng)用一系列涵蓋手術(shù)治療全過(guò)程的優(yōu)化措施，降低肝切除術(shù)造成的全身、局部和心理等創(chuàng)傷效應(yīng)。,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，肝切除術(shù)圍手術(shù)期過(guò)度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)，中華消化外科雜志 2014,13（10）：751-755,- 肝切除術(shù)圍手術(shù)期過(guò)度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí),肝臟手術(shù)需要圍手術(shù)期管理,肝臟手

7、術(shù)后易發(fā)生出血、感染、肝腎功能衰竭等多種并發(fā)癥，死亡率高。,肝臟手術(shù)中的肝功能維護(hù)是一項(xiàng)綜合工程,術(shù)前因素,評(píng)估不足 準(zhǔn)備不足,術(shù)中因素,缺血再灌注 方法不規(guī)范 肝切范圍大,術(shù)后因素,藥物 感染 全腸外營(yíng)養(yǎng),術(shù) 前,肝膽外科病人術(shù)前可能出現(xiàn)肝功能損害,實(shí)驗(yàn)室檢查 異常,腹水,肝衰竭,術(shù)前肝功能不全的表現(xiàn)形式,黃疸,肝性腦病,肝膽外科病人多合并肝功能損害，而這些最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,術(shù)前階段,肝功能與儲(chǔ)備功能評(píng)估不足 伴發(fā)疾病認(rèn)識(shí)不充分 術(shù)前治療措施不當(dāng),術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn),術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn)或無(wú)奈上臺(tái)（本人親身經(jīng)歷） 開(kāi)腹時(shí)已發(fā)現(xiàn)肝臟肝臟體積明顯縮小，色黃，肝衰竭征象明顯。術(shù)后病人預(yù)后不佳，你治得了病救不

8、了命,精確評(píng)估、充分準(zhǔn)備,評(píng)估肝功能和肝儲(chǔ)備功能 ChildPugh分級(jí) 葡萄糖耐量試驗(yàn) 吲哚氰綠試驗(yàn) 肝臟體積測(cè)定 殘肝體積 殘肝體積/全肝體積 功能性殘肝體積,10%,20%10%,30%20%,30%,可切除二個(gè)以上肝段或30以上的肝組織,僅能切除一個(gè)肝段或最多15的肝組織,切除一個(gè)肝段，風(fēng)險(xiǎn)也較大，TACE治療也應(yīng)慎重,禁忌TACE或肝切除治療,ICG15分鐘滯留率,吲哚氰綠試驗(yàn)（ICG）,結(jié)合腹水、膽紅素、ICG評(píng)估肝切除范圍,Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication o

9、f hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2005) 12:1622,ICG結(jié)合Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝切除范圍,戴朝六,夏振龍.肝癌肝切除術(shù)后肝功不全的防護(hù).中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(6):327-329. Dai Cl,Huai Ms,Zhu X,et al.Risk factor for postoperative complication after hepatic resection in patients

10、with the hepatocelular carcinoma.J Jpn Surg Assoc,2001,62(suppl):352,RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37,肝硬化肝大部分切除術(shù)前評(píng)估,無(wú)肝硬化者可切除7580% 合并肝硬化者切除不超過(guò)50%,評(píng)估肝切除量,處理好可能導(dǎo)致肝損傷合并疾病,糖尿病 活動(dòng)性肝

11、炎 肝血吸蟲(chóng)病,合理進(jìn)行術(shù)前輔助治療,梗阻性黃疸術(shù)前減黃 選擇性門(mén)靜脈栓塞,術(shù) 中,手術(shù)因素,失血、缺血再灌注損傷 肝切除方法不規(guī)范 肝切除范圍過(guò)大,毛一雷等 炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2005年3月第25卷第3期,術(shù)中肝功能損傷因素的病理生理學(xué),術(shù)式合理 操作精細(xì),規(guī)則性肝葉（段）切除 / 不規(guī)則肝切除 精準(zhǔn)肝切除 肝門(mén)部膽管癌圍肝門(mén)部膽管肝段切除與重建 入肝血流阻斷 / 半肝血流阻斷/葉段血流阻斷 使用特殊切肝器械和設(shè)備,解剖性精準(zhǔn)肝切除的認(rèn)知過(guò)程,肝臟表面的解剖標(biāo)志,精準(zhǔn)的 IV段肝切除,尾狀葉聯(lián)合右半肝切除,術(shù)中肝臟血管及管道的精準(zhǔn)重建及止血,術(shù)中精準(zhǔn)的管道系統(tǒng)重建 術(shù)

12、中徹底清創(chuàng)止血對(duì)于肝功能的迅速回復(fù)，避免因缺血對(duì)肝臟的二次打擊至關(guān)重要,術(shù)中操作,切割閉合器的使用 簡(jiǎn)化了離斷肝實(shí)質(zhì)、肝臟管道系統(tǒng)的程序 提高了腹腔鏡肝臟切除的安全性和可靠性,術(shù) 后,抗生素,化療藥物,膽汁淤積,術(shù)后因素,圍手術(shù)期應(yīng)用藥物能降低術(shù)后肝損傷的風(fēng)險(xiǎn) 提升術(shù)前肝功能 減輕術(shù)中炎癥反應(yīng)及缺血再灌注損傷 防治術(shù)后肝功能下降,合理選用藥物治療,預(yù)防手術(shù)肝損傷的三個(gè)策略,圍手術(shù)期肝功能損傷的發(fā)生機(jī)制是什么？,如何選擇圍手術(shù)期的保肝藥物,肝功能損傷的因素分析,49,應(yīng)激因素導(dǎo)致的膽汁淤積是肝功能損傷的罪魁禍?zhǔn)?陳貽勝.中華消化雜志 2000；20（5）：335336,外科手術(shù),全腸外營(yíng)養(yǎng),膽紅

13、素升高的手術(shù)因素,膽紅素升高,毛一雷等 炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2005年3月第25卷第3期,急性期應(yīng)答,肝組織量銳減,中性白細(xì)胞 介導(dǎo)炎癥紊亂,氧化應(yīng)激,急性期反應(yīng)蛋白,TNF-,IL-6,各種酶,氧自由基,肝臟功能紊亂,破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),損傷線粒體,肝細(xì)胞損傷,膽紅素升高的疾病因素,PFIC: 家族性進(jìn)展性肝內(nèi)膽汁淤積 BRIC: 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積 ICP:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積,炎癥, 藥物 酒精, 膽酸 激素,PBC, PFIC BRIC, ICP,囊性纖維化 PSC,各種疾病造成肝內(nèi)膽汁淤積,膽紅素,Suzanne Sargent. Liver Diseases: A

14、n Essential Guide for Nurses and Health Care Professionals.,伴肝內(nèi)膽汁淤積的各種病因的發(fā)生率,Bortolini M et al. Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahepatic Cholestasis in 2520 Consecutive Patients with Newly Diagnosed Chronic Liver Disease. Drug Invest 1992; 4:83-89.,IHC發(fā)生率,0,20,40,60,80,43,54,肝硬化,67,53,35

15、,55,原發(fā)性膽汁性肝硬化,原發(fā)性硬化性膽管炎,藥物相關(guān)性,自身免疫性肝炎,酒精性肝炎,慢性病毒 性肝炎,N2520,49,高膽紅素可引起多種并發(fā)癥,肝細(xì)胞受損,高膽紅素血癥,枯否細(xì)胞功能障礙,內(nèi)毒素血癥,免疫系統(tǒng)損害,感染,蛋白合成障礙膠原合成變慢,愈合延遲,肝功能不全,腎功能不全,金光華，季德剛，楊永生等.梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué).2006；20（8）：762-764,高膽紅素增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前高膽紅素造成肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前低膽紅素的3.25倍,肝移植術(shù)后肺部感染相關(guān)因素臨床分析,*,*p0.001,術(shù)前高膽紅素增加術(shù)后肝功能不全風(fēng)險(xiǎn),D組（

16、術(shù)前血清膽紅素342umol/l）的肝功能不全比例是A組（術(shù)前血清膽紅素171umol/l）的10倍,梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討,按膽紅素水平分組 A（n=98）171umol/L B (n=18) 171200umol/L C (n=94) 200342umol/L D (n=102)組 342umol/L,不同術(shù)前膽紅素水平，術(shù)后發(fā)生肝功能不全的比例,D組肝功能不全比例 接近A組10倍,高膽紅素與術(shù)后腎衰顯著相關(guān),孫濤. 肝移植術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析. 中華器官移植雜志. 2005,p0.01,腎衰組術(shù)前膽紅素水平顯著高于無(wú)腎衰組,術(shù)前高膽紅素增加

17、術(shù)后死亡及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier A, etal.Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperative Morbidity and Mortality in Liver Surgery: A Single-Center Evaluation.,術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）,膽紅素水平,死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）,膽紅素水（mg/dl）,P=0.014,不同事件與膽紅素水平的單因素分析,P=0.024,P=0.004,注：膽紅素水平采用中位數(shù)，取值范圍5%-95%,高膽紅素

18、影響Child分級(jí),ALP、GGT均異常的患者Child評(píng)分更高（P0.0001）,膽紅素水平是與肝臟手術(shù)預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)手術(shù)危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)之一，膽紅素水平的增高影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率,對(duì)于膽紅素，應(yīng)通過(guò)合理的圍手術(shù)期管理，應(yīng)用涵蓋手術(shù)治療全過(guò)程的優(yōu)化措施，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后死亡率,應(yīng) 對(duì),膽汁淤積的治療方法,明確并治療病因 膽汁淤積的一般治療：,61,改善膽汁流動(dòng) 減少毒性膽汁酸的積累 合適的營(yíng)養(yǎng)（脂溶性維生素缺乏） 抗氧化：維生素E、C、N-乙酰半胱氨酸 保肝藥物：SAMe等 FXR激動(dòng)劑：降低細(xì)胞內(nèi)BA,IHC的藥物治療,S -腺苷 - L - 蛋氨酸（SAMe） 熊去氧膽酸（UDCA） 皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他免疫抑制劑 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡治療 肝移植 血液凈化治療 中藥和其他治療,62,SAMe（思美泰）的分子結(jié)構(gòu),63,63,甲基供體,硫基供體,丙氨基,64,思美泰的代謝途徑,ATP,腺苷蛋氨酸,蛋氨酸,PPi,去羧基腺苷蛋氨酸,腐胺