1、卵泡的生長發(fā)育與卵巢低反應,廣州醫(yī)學院第三臨床醫(yī)院,原始生殖細胞（primordial germ cell，PGC） 20w時始基卵泡達700萬個 出生時約有200萬個卵泡 經(jīng)歷兒童期直至青春期后，剩下30-50萬個 婦女一生中只有400-500個卵泡發(fā)育成熟并排卵其余自行退化-卵泡閉鎖,卵泡的發(fā)育及成熟,卵泡的發(fā)育及成熟,據(jù)形態(tài)、大小、生長速度和組織學特征，可將卵泡的生長分為四個階段： （1）始基卵泡：原始卵泡 （2）竇前卵泡：初級卵泡 次級卵泡 （3）竇狀卵泡： （4）排卵前卵泡:成熟卵泡,始基卵泡：直徑40-50m, 初級卵母細胞+梭形前GC 竇前卵泡：直徑達100-200um 初級卵泡

2、:出現(xiàn)透明帶，梭形前GC變?yōu)閱螌又鶢頖C 次級卵泡: GC為多層，出現(xiàn)卵泡膜層和基膜層，卵泡膜細胞上出現(xiàn)FSH、E、A受體，顆粒細胞上出現(xiàn)LH受體。 竇狀卵泡：直徑400-500um，卵泡液積聚，形成竇腔 .在FSH 作用下，GC獲得LH受體，在LH協(xié)同作用下，產(chǎn)生的E明顯增加。,卵泡的發(fā)育及成熟,卵泡的發(fā)育及成熟,排卵前卵泡：直徑達15-20mm 結構從外向內(nèi)依次為： 1）卵泡外膜 2）卵泡內(nèi)膜 3）顆粒細胞 4）卵泡腔 5）卵丘 6）透明帶 7）放射冠,卵泡的發(fā)育及成熟,下丘腦,下丘腦位于丘腦下溝的下方，構成第三腦室的下壁，向下延伸與垂體柄相連。分泌GnRH，作用于垂體，促使垂體分泌促性腺

3、激素（FSH，LH) 分泌特征：脈沖式，調(diào)節(jié)LH/FSH比值，低頻則比值下降，高頻則比值上升 有雌激素、孕激素受體，接受E, P的反饋作用（負反饋）；也受Gn的短反饋及自身分泌的GnRH超短反饋調(diào)節(jié),垂體,垂體分前葉和后葉兩部分。前葉分泌生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺素、催乳素等，后葉分泌抗利尿激素和催產(chǎn)素 接受下丘腦分泌的GnRH的調(diào)控，分泌促性腺激素（FSH、LH），TSH， 促腎上腺皮質(zhì)激素，生長激素、泌乳素 接受卵巢分泌的E、P、抑制素的負反饋作用,FSH生理作用,刺激竇前卵泡與竇卵泡GC的增殖與分化，直接促進卵泡的生長發(fā)育 增強GC芳香化酶的活性，合成和分泌E2 在

4、晚卵泡期與雌激素協(xié)同，誘導GC的LH受體的合成，為排卵及黃素化作準備 促進顆粒細胞合成IGF及其受體、抑制素、激活素等物質(zhì)，并與這些物質(zhì)協(xié)同，調(diào)節(jié)優(yōu)勢卵泡的選擇與非優(yōu)勢卵泡的閉鎖退化,LH生理作用,在卵泡早期刺激卵泡膜細胞合成雄激素，為雌激素的合成提供底物。 排卵前促使卵母細胞最終成熟及排卵 在黃體期維持黃體功能，促進P、E分泌,下丘腦-垂體-卵巢軸,卵泡的發(fā)育募集,定義：在同一FSH水平下，具有相同受體敏感度及局部調(diào)節(jié)因子調(diào)節(jié)的卵泡離開靜止卵泡池，開始進入明顯特征性的生長發(fā)育軌道。 時間: day1-4 數(shù)目: 20-30個卵泡,FSH水平,生理水平 FSH域值,超排卵水平,募 集,選 擇,

5、時間：day5-10 被選擇的條件：FSH受體含量豐富， 顆粒細胞中有絲分裂指數(shù)最高， 芳香化雄激素能力最強的卵泡， 結局：形成優(yōu)勢卵泡 表現(xiàn)：直徑增大，分泌更多卵泡液和雌激素,排 卵,卵母細胞及卵丘細胞一起被排出的過程 前提： E2200pg/ml, 持續(xù)48h,誘導LH/FSH峰 在LH峰作用下，P稍微升高（早卵泡期0.9nmol/L,晚卵泡期 0.9nmol/L ）， LH/FSH峰及P的協(xié)同作用，激活蛋白溶酶活性，消化卵泡壁，形成排卵孔 排卵前卵泡液PG增加， 利于排卵,排 卵,卵泡成熟的標準：直徑18mm左右，血清E2達到300-500pg/ml左右 排卵時間：LH峰后36小時,卵

6、子,黃體形成及退化,顆粒細胞與卵泡內(nèi)膜細胞黃素化，形成顆粒黃體細胞和卵泡膜黃體細胞，黃體顏色由胡蘿卜素含量決定 月經(jīng)黃體壽命14天 黃體退化 ，形成白體,卵巢性激素的合成,排卵前以5途徑合成雌激素 排卵后可以通過4的5的途徑合成雌激素 孕酮通過4途徑,雌激素合成的兩細胞兩激素學說,卵泡膜 細 胞,LH,膽 固 醇,顆粒細胞 芳香化酶,FSH,雄 激素,雌 激 素,卵泡的調(diào)節(jié)機制,卵泡期 黃體萎縮，E、P、INS，GnRH,FSH ，卵泡發(fā)育， E 2 、INS ，內(nèi)膜增生期， E 2、INS ， FSH ，卵泡選擇，優(yōu)勢卵泡發(fā)育， E 2 200pg/ml,48h,誘導LH/FSH峰，排卵 黃

7、體期 主要分泌P及E 2,大量P及E 2,卵泡的調(diào)節(jié)機制,卵巢儲備功能評估指標,年齡 基礎內(nèi)分泌激素水平 基礎FSH、基礎E2、FSH/LH 基礎抑制素B（inhibin B） 基礎抗苗勒管激素（AMH） 雄激素 卵巢超聲測定 基礎竇狀卵泡數(shù)（） 卵巢體積 平均卵巢直徑 卵巢刺激試驗,卵巢低反應定義：ESHRE-2011,Poor ovarian response (POR) 年齡40歲，或有卵巢儲備降低的高危因素 既往有1次卵巢低反應（ 常規(guī)COS方案3 個卵） 卵巢儲備檢測異常：竇狀卵泡數(shù) 57 個， 或者AMH 0.51.1 ng/ml 上述三項指標中，具備兩項指標 若既往2次大劑量Gn：3 個卵，可以診斷POR,卵巢低反應-生育力降低,生理性卵巢儲備降低 與年齡相關 年齡35歲,個體差異大 指人類生育潛能隨年齡增長而下降， 表現(xiàn)為妊娠率降低、流產(chǎn)率增加、生育平均間隔時間延長等 與卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡