1、ICU一般護(hù)理常規(guī)1保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在2224，濕度在40%60%之間。2病人常規(guī)監(jiān)護(hù)(1) 新轉(zhuǎn)入病人測(cè)量并記錄入室時(shí)的生命體征及神志精神狀況。(2) 新轉(zhuǎn)入病人立即進(jìn)行血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血常規(guī)及血糖測(cè)定。(3) 持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，至少每小時(shí)記錄HR、NBP，有動(dòng)脈置管者持續(xù)ABP監(jiān)測(cè)，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫，如有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 (4) 持續(xù)24小時(shí)RR、SpO2監(jiān)測(cè)，每小時(shí)記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態(tài)，進(jìn)行肺部聽(tīng)診。(5) 監(jiān)測(cè)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識(shí)、瞳孔、光反射、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及各種反射等。(6) 記錄病人出入量，每日2pm

2、、10pm、6am進(jìn)行出入量總結(jié)計(jì)算，6am做24小時(shí)出入量計(jì)算。3酌情給氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或機(jī)械輔助呼吸。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協(xié)助病人排痰，必要時(shí)霧化吸入，預(yù)防肺部感染。4.所有治療及藥物使用時(shí)必須三查七對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。5.嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿以備搶救后查對(duì)。6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識(shí)明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。7保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時(shí)準(zhǔn)確，必要

3、時(shí)用輸液泵控制輸液速度。8熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，并確保搶救用物時(shí)刻處于備用狀態(tài)。9.煩躁、譫妄、昏迷等意識(shí)不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。10.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人六潔四無(wú)。做好病人晨晚間護(hù)理。口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理一日兩次，病人大、小便后及時(shí)作好皮膚護(hù)理，留置導(dǎo)尿管病人會(huì)陰擦洗一日兩次。11危重病人睡氣墊床，每2小時(shí)翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡。12.給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。清醒病人做好心理護(hù)理，避免“ICU緊張綜合征”發(fā)生。13. 對(duì)家屬講明ICU監(jiān)護(hù)特點(diǎn)，探視制

4、度，留下聯(lián)系方式，以便及時(shí)取得聯(lián)系。14.及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單15.有氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過(guò)等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。ICU疾病護(hù)理常規(guī)（一） 急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、誤吸等疾病過(guò)程中發(fā)生的以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評(píng)估患者主要表現(xiàn)如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。3.評(píng)估

5、患者血?dú)夥治?、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素；4.評(píng)估患者心理狀況及承受力、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】1病人全身情況的監(jiān)護(hù)。2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無(wú)呼吸困難的表現(xiàn)。3保持呼吸道通暢 （1）濕化痰液，適當(dāng)補(bǔ)液，清除氣道分泌物。（2）對(duì)神志清楚的病人，鼓勵(lì)其咳痰，咳嗽無(wú)力者定時(shí)翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。（3）不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。（4）必要時(shí)建立人工氣道。4氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時(shí)采取機(jī)械通氣輔助呼吸。5通氣機(jī)使用護(hù)理 參照機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。6備好搶救物品如氣管插管導(dǎo)管、氣管切開(kāi)包，人工通

6、氣機(jī)、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。7皮膚護(hù)理 急性期病人，絕對(duì)臥床休息，長(zhǎng)期臥床者做好皮膚護(hù)理。8飲食護(hù)理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時(shí)補(bǔ)充，因營(yíng)養(yǎng)不足可導(dǎo)致呼吸肌萎縮，機(jī)體免疫功能下降。應(yīng)給予病人富有營(yíng)養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。9心理護(hù)理 清醒病人盡量減少其心理負(fù)擔(dān)，使其信任醫(yī)護(hù)人員，配合治療；同時(shí)做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。【健康指導(dǎo)】1指導(dǎo)患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情；2保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立治療信心。（二）多器官功能障礙綜合征護(hù)理常規(guī)多器官功能障礙綜合征（mu

7、ltiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴(yán)重創(chuàng)傷（如大手術(shù)、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評(píng)估患者主要表現(xiàn)如呼吸動(dòng)度、血氧飽和度和臟器功能情況。3.評(píng)估患者血?dú)夥治?、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素；4.評(píng)估患者心理狀況及承受力、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】1病情觀察（1）床邊監(jiān)測(cè)1）感染病人應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，每天監(jiān)測(cè)4次，體溫異常及時(shí)通告醫(yī)生。2）監(jiān)測(cè)尿量、尿

8、色，每天尿量低于400ml時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生。3）監(jiān)測(cè)心率（律）、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無(wú)滲血、滲液，詳細(xì)記錄引流液的性狀、量。5）嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。6）詳細(xì)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)皮膚和粘膜出血點(diǎn)、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無(wú)蒼白、口唇和甲床有無(wú)紫紺。7）耐心聽(tīng)取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無(wú)嘔血或黑便。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察1）遵醫(yī)囑進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。2）有條件者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管契壓、心排血量等。3）采

9、血進(jìn)行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測(cè)定。4）中毒病人及時(shí)進(jìn)行毒物測(cè)定，判斷中毒程度和療效。2不同器官功能障礙的護(hù)理要點(diǎn)（1）呼吸衰竭病人護(hù)理1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。2）嚴(yán)密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時(shí)、徹底清除呼吸道分泌物。3）及時(shí)有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。4）妥善固定氣管插管導(dǎo)管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。5）做好機(jī)械通氣的護(hù)理，根據(jù)病情變化設(shè)置通氣機(jī)通氣模式和參數(shù)。（2）腎功能障礙病人的護(hù)理1）注意血壓變化，監(jiān)測(cè)出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)，排除腎前性或腎后性少尿。

10、2）行透析病人按血濾護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（3）肝功能障礙病人的護(hù)理1）預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。3）灌腸時(shí)忌用肥皂水。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護(hù)理 注意識(shí)別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時(shí)判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。（5）休克病人的護(hù)理1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立兩條或三條靜脈通路。3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時(shí)應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過(guò)，減少毒物吸收，促進(jìn)毒物排出。3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。4保證營(yíng)養(yǎng)與熱量的攝入

11、MODS病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。5防止感染 嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離和無(wú)菌操作，防止交叉感染。6心理護(hù)理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。【健康指導(dǎo)】1.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立治療信心。（三)多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,產(chǎn)生較嚴(yán)重的生理紊亂，其中之一即使單獨(dú)存在也可能危及生命。按外科系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1.了

12、解患者病因病史，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展情況2.傷情評(píng)估 （1）顱腦外傷評(píng)估 主要是傷員的意識(shí)水平,瞳孔大小及對(duì)光反射,各種神經(jīng)反射等。（2）呼吸評(píng)估 評(píng)估病人有無(wú)呼吸。呼吸道是否通暢。是否存在呼吸困難。胸廓運(yùn)動(dòng)度如何有無(wú)反常呼吸。呼吸困難與中樞損傷有無(wú)關(guān)系。實(shí)驗(yàn)檢查：血?dú)夥治?胸部X線檢查等。（3）循環(huán)評(píng)估 通常通過(guò)血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤(rùn)度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來(lái)進(jìn)行評(píng)估。（4）休克評(píng)估 評(píng)估休克程度的指標(biāo)有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識(shí)狀態(tài)、休克指數(shù)等。3.評(píng)估患者心理狀況及承受力、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。？【護(hù)理措施】1救護(hù)措施

13、（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標(biāo)本等送檢，監(jiān)測(cè)生命體征等并做好詳細(xì)記錄。對(duì)于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。（2）呼吸異常救護(hù) 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進(jìn)行減壓處理,封閉開(kāi)放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴(yán)重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開(kāi),輔以人工通氣輔助呼吸。（3）休克救護(hù) 迅速安置病人,保持仰臥中凹位。有針對(duì)性地去除休克誘因。迅速補(bǔ)充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。糾正酸堿失衡。對(duì)于內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準(zhǔn)備。（4）顱腦外傷救護(hù) 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的

14、前提下立即進(jìn)行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。（5）心臟外傷救護(hù) 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見(jiàn)于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。（6）頸部外傷救護(hù) 大出血時(shí)止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺以暫時(shí)緩解癥狀,必要時(shí)行氣管切開(kāi)。如不能肯定頸椎有無(wú)損傷時(shí)最好不要輕易搬動(dòng)頭部。（7）腹部外傷實(shí)質(zhì)性器官損傷救護(hù) 實(shí)質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測(cè)血腫的大小變化,必要時(shí)手術(shù)探查。（8）骨盆骨折救護(hù) 對(duì)于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨

15、折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動(dòng);對(duì)于不穩(wěn)定性骨折需進(jìn)行特殊固定和手術(shù)治療。2營(yíng)養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴(yán)重，失血、失液較多，進(jìn)食量不足。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。3感染防治 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，及時(shí)有效地清除感染源。【健康指導(dǎo)】1.指導(dǎo)患者注意休息，鼓勵(lì)病人早期運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止感染。2.保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立治療信心。（四）心肺復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)心搏驟停是指因?yàn)樾呐K本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官、組織完全缺氧。心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時(shí)以上，進(jìn)行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)

16、護(hù)和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注?！咀o(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估患者病因病史及現(xiàn)病情進(jìn)展情況。2.評(píng)估主要表現(xiàn)如心率，呼吸動(dòng)度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。3.評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)情況等?！咀o(hù)理措施】1維持有效循環(huán) （1）糾正低血壓和維持心排血量。對(duì)于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)治療。（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。2維持有效通氣 對(duì)自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機(jī)械輔助通氣，維持PaO2在80100mmHg、PaCO22530mmHg。3維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定

17、。及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。4維護(hù)胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測(cè)胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。5進(jìn)行腦復(fù)蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理。對(duì)已發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)并安撫家屬正確面對(duì)疾?。ㄎ澹?彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過(guò)程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴(yán)重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖

18、維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1評(píng)估出血癥狀可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。2評(píng)估有無(wú)微循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。3評(píng)估有無(wú)高凝和栓塞癥狀如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。 4評(píng)估有無(wú)黃疽溶血癥狀。5評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白

19、含量、3P試驗(yàn)等。6評(píng)估原發(fā)性疾病的病情。【護(hù)理措施】一一般護(hù)理1休息與活動(dòng) 囑病人絕對(duì)臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時(shí)盡量減少搬動(dòng)病人，病情穩(wěn)定后每2-3小時(shí)翻身一次。注意皮膚清潔，預(yù)防褥瘡。2飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給鼻飼，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。3病情觀察（1）密切監(jiān)測(cè)原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。（2）觀察有無(wú)出血征象以及出血的進(jìn)展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點(diǎn)滲血的情況，壓迫能否止血等。（3）觀察有無(wú)器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性

20、缺血，肢體花斑，毛細(xì)血管充盈差;少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。（4）抽血時(shí)發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點(diǎn)滲血不止，應(yīng)高度懷疑DIC。及時(shí)通知醫(yī)生。同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)操作后適當(dāng)延長(zhǎng)局部按壓止血時(shí)間3-5分鐘。（5）連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及SpO2，每1小時(shí)記錄，病情變化，隨時(shí)記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙，瞳孔大小、對(duì)光反射異常馬上通知醫(yī)生。（7）嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護(hù)理常規(guī)。4用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給予抗凝治療。應(yīng)用肝素治療后，要嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向。如肝素使用過(guò)量應(yīng)備魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗。使用溶栓藥物冶療后，如出

21、血嚴(yán)重應(yīng)以抗纖溶藥物對(duì)抗。纖溶亢進(jìn)期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。5心理護(hù)理 清醒病人緊張、恐懼不安，應(yīng)給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。6標(biāo)本的釆集 準(zhǔn)確釆集血標(biāo)本進(jìn)行DIC實(shí)驗(yàn)室檢查并動(dòng)態(tài)的觀察檢測(cè)結(jié)果的變化，正確釆集大小便標(biāo)本做大便潛血試驗(yàn)，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測(cè)。7加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防臥床并發(fā)癥。8按原發(fā)性疾病護(hù)理常規(guī)。二對(duì)癥護(hù)理1出血的護(hù)理（1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各

22、項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。2微循環(huán)衰竭的護(hù)理（1）意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。（3）定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。（5）做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄?！窘】抵笇?dǎo)】1.指導(dǎo)患者注意休息，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)。2.保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立治療信心。（六） 重癥急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)急性胰腺炎是胰腺消化酶對(duì)胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見(jiàn)

23、的急腹癥，病情兇險(xiǎn)，變化快，常累及多個(gè)器官功能改變。臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評(píng)估患者主要表現(xiàn)如疼痛、呼吸及臟器功能情況。3.評(píng)估患者血?dú)夥治?、生化檢查及癥狀體征等4.評(píng)估患者心理狀況及承受力、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等?！咀o(hù)理措施】1 病情觀察及護(hù)理密切觀察病人的生命體征、尿量、意識(shí)、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測(cè)。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高，要加強(qiáng)早期對(duì)各臟器功能的監(jiān)測(cè)，盡可能避免多系

24、統(tǒng)器官衰竭。如果體溫仍持續(xù)在38.5 以上，應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥?，?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當(dāng)補(bǔ)液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量95%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。2） 將用物帶至床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者說(shuō)明停氧的原因。3） 拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。4） 關(guān)閉流量表開(kāi)關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時(shí)間。5） 整理用物和床單位?！窘】抵笇?dǎo)】1） 向患者講解吸氧的目的及意義，通過(guò)吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2） 告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。3） 交待吸氧過(guò)程中的用氧安

25、全，不能在病房?jī)?nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。二、面罩吸氧法的操作常規(guī)概念：可分為開(kāi)放式和密閉面罩法。開(kāi)放式是將面罩至于距病人口鼻13厘米處，適宜小兒，可無(wú)任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴(yán)重缺氧者，吸氧濃度可達(dá)40%50%,感覺(jué)較舒適，無(wú)粘膜刺激及干吹感覺(jué)。但氧耗量較大，存在進(jìn)食和排痰不便的缺點(diǎn)：【護(hù)理評(píng)估】1） 評(píng)估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識(shí)與精神狀態(tài)。2） 評(píng)估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評(píng)估呼吸困難的的程度，有無(wú)張口、抬肩、鼻翼扇動(dòng)、“三凹征”等癥

26、狀。3） 評(píng)估患者有無(wú)緊張，焦慮，了解患者對(duì)吸氧的認(rèn)知程度等。4） 評(píng)估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房?jī)?nèi)有無(wú)煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】1給氧1） 將用物帶至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2） 檢查面部有無(wú)損傷，清潔口腔和鼻孔。3） 連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。4） 根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。5） 在氧氣卡上記錄給氧的時(shí)間及流量，并掛放于床頭。6） 向患者交待吸氧中的注意事項(xiàng)。7） 密切觀察患者吸氧過(guò)程中缺氧改善的情況。2停氧1） 評(píng)估患者缺氧癥狀改善情

27、況，呼吸平穩(wěn)，無(wú)過(guò)度通氣，則符合停氧指證。2） 將用物帶至床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者說(shuō)明停面罩吸氧的原因。3） 取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。4） 清潔面部及口鼻部。5） 記錄停用面罩吸氧的時(shí)間?！窘】抵笇?dǎo)】1） 向患者講解吸氧的目的及意義，通過(guò)吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2） 告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。3） 交待吸氧過(guò)程中的用氧安全，不能在病房?jī)?nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。4） 吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺(jué)面罩太緊或太松時(shí)，應(yīng)向護(hù)士說(shuō)明，避免對(duì)面部皮膚造成損傷。5） 指導(dǎo)患者用面罩習(xí)氧過(guò)程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，

28、以免過(guò)度通氣。三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測(cè)常規(guī)概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測(cè)，睡眠血氧監(jiān)測(cè)，隨時(shí)隨地測(cè)量人體氧含量。【護(hù)理評(píng)估】1） 評(píng)估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2） 評(píng)估脈搏感應(yīng)器探頭型號(hào)是否合適。【操作步驟】1） 向患者及家屬說(shuō)明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測(cè)目的、監(jiān)測(cè)方法和注意事項(xiàng)。2） 選擇合適型號(hào)的感應(yīng)器。3） 將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4） 觀察波形，識(shí)別人為干擾或低灌注狀態(tài)5） 準(zhǔn)確記錄動(dòng)脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】1） 告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測(cè)期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免

29、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。脈搏血氧監(jiān)測(cè)器的延長(zhǎng)線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。2） 向患者及家屬交代為避免局部長(zhǎng)期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位。四、氣管插管護(hù)理常規(guī)概念：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖?！咀o(hù)理評(píng)估】1） 評(píng)估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，特別注意聽(tīng)診雙肺呼吸音、有無(wú)痰鳴音。評(píng)估患者對(duì)自身疾病及氣管插管的認(rèn)識(shí)；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼等。2） 觀察患者是否有活動(dòng)的義齒，如有插管前應(yīng)取下。3） 評(píng)估導(dǎo)管的型號(hào)大小是否合適，急救車、負(fù)壓吸引裝置是

30、否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4） 評(píng)估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮。【護(hù)理措施】1） 向患者說(shuō)明氣管插管的必要性及配合事項(xiàng)，向家屬說(shuō)明氣管插管的必要性及危險(xiǎn)性，并征得家屬同意并簽字。2） 保持室內(nèi)空氣通暢，適宜的溫度和濕度。3） 患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時(shí)觀察患者耐受情況和病情變化。4） 妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時(shí)更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。5） 插管完畢，聽(tīng)診雙肺呼吸音，記錄插管長(zhǎng)度，防止插管過(guò)深或脫出。6） 保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞

31、。7） 保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理23次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤(rùn)。8） 一般情況下，氣囊放氣12次|日，每次2030分鐘。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時(shí)，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在1820mmHg.【健康指導(dǎo)】1） 向患者說(shuō)明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。2） 告訴患者插管后有任何不適時(shí)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。3） 向患者說(shuō)明插管后不能由口進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。4） 向患者解釋插管后不能語(yǔ)言交流，指

32、導(dǎo)應(yīng)用手勢(shì)、書寫等表達(dá)自己的不適和需要。五、氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)概念：切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開(kāi)術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。目前，氣管切開(kāi)有4種方法：氣管切開(kāi)術(shù)；經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能?！咀o(hù)理評(píng)估】1） 評(píng)估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，特別注意聽(tīng)診雙肺呼吸音、有無(wú)痰鳴音。評(píng)估患者對(duì)自身疾病及氣管插管的認(rèn)識(shí)；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼等。2） 評(píng)估氣管切開(kāi)用物是否齊全，包括氣管切開(kāi)包、型號(hào)大小適合的導(dǎo)管、急救車、負(fù)壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松

33、劑、局部麻醉劑等搶救藥物。3） 床旁備氣管切開(kāi)護(hù)理盤，包括無(wú)菌缸內(nèi)置生理鹽水、無(wú)菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4） 評(píng)估環(huán)境是否清潔、明亮?！咀o(hù)理措施】1） 講解氣管切開(kāi)是一項(xiàng)有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識(shí)清楚時(shí)必須征得患者知情書面同意后進(jìn)行。2） 幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開(kāi)。3） 配合醫(yī)師進(jìn)行氣管切開(kāi)，并了解患者耐受情況，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢。4） 氣管切開(kāi)后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應(yīng)保持清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無(wú)菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。5） 對(duì)于呼吸機(jī)輔助呼

34、吸患者，應(yīng)整理好呼吸機(jī)的管道，觀察患者呼吸情況，核對(duì)參數(shù)；未使用呼吸機(jī)患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。6） 外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過(guò)一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴(yán)防自行拔出套管。內(nèi)套管應(yīng)34小時(shí)清洗消毒一次。7） 鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時(shí)，及時(shí)往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。8） 注意傷口出血及切口周圍有無(wú)皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9） 密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開(kāi)鉗撐開(kāi)切口，迅速插入套管。10） 做好拔管前后病情觀察。拔管前，應(yīng)先試行堵管。當(dāng)痰液減少、呼吸及咳嗽功能明

35、顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管12天；如無(wú)呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管24太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺(jué)呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和處理。、11） 凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理?！窘】抵笇?dǎo)】1） 向患者家屬說(shuō)明，氣管切開(kāi)后因咳嗽、吞咽動(dòng)作和進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無(wú)名動(dòng)脈，引起大出血和危及患者生命。2） 對(duì)意識(shí)不清和躁動(dòng)的患者，向家屬說(shuō)明，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以防患者自行將套管拔出的危險(xiǎn)。3） 向患者交待拔管前后注意事

36、項(xiàng)。六、氣管插管或氣管切開(kāi)套管的氣囊檢測(cè)常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1） 評(píng)估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2） 評(píng)估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負(fù)壓吸引裝置及吸痰管等。3） 評(píng)估病室環(huán)境是否清潔明亮?！静僮鞑襟E】1） 向患者及家屬說(shuō)明氣囊檢測(cè)的目的、方法和配合要求。2） 經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3） 準(zhǔn)確檢測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力1820mmHg。4） 應(yīng)用最小閉合量技術(shù)檢測(cè)氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽(tīng)診器置于氣管區(qū)域聽(tīng)氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽(tīng)到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽(tīng)不到干性啰音為止

37、。氣囊重新充氣時(shí)，應(yīng)緩慢注入810ml空氣。5） 準(zhǔn)確記錄充氣時(shí)間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】1） 講解氣囊檢測(cè)的目的及意義。2） 告訴患者在放氣與充氣過(guò)程中的不適與配合方法。一、 經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液，是一種侵入性操作。【護(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸有無(wú)鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無(wú)痰鳴音，口鼻腔黏膜有無(wú)異常等；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼感；是否對(duì)吸痰有所認(rèn)識(shí)等。2. 評(píng)估環(huán)境是否清潔、安靜。3. 評(píng)估用物是否齊全，負(fù)壓

38、裝置性能是否良好。【操作步驟】1. 將用物帶至患者床旁，查對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2. 將負(fù)壓壓力表安裝于負(fù)壓接頭上，負(fù)壓瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。3. 調(diào)節(jié)負(fù)壓約0.020.033MPa(150250mmHg)4. 將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。5. 協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，連接吸痰管。6. 吸痰（1） 打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2） 囑意識(shí)清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。（3） 在無(wú)負(fù)壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當(dāng)負(fù)壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次

39、收痰時(shí)間15秒，每次間隔35分鐘。（4） 吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開(kāi)關(guān)。7. 取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。8. 檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無(wú)破損，聽(tīng)診雙肺呼吸音。9. 整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項(xiàng)。10. 痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進(jìn)痰液稀釋?！窘】抵笇?dǎo)】1. 講解吸痰的目的和意義，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2. 鼓勵(lì)患者多飲水，稀釋痰液。3. 知道患者有效的咳嗽和排痰方法。4. 指導(dǎo)長(zhǎng)期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、二、經(jīng)氣管插管套管內(nèi)吸引操作常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】

40、1. 評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸時(shí)有無(wú)鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無(wú)痰鳴音；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼；對(duì)吸痰的認(rèn)知程度。2. 評(píng)估環(huán)境是否清潔安靜。3. 評(píng)估用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好。【操作步驟】1. 將用物帶至患者床旁，查對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2. 將負(fù)壓壓力表安裝于負(fù)壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。3. 調(diào)節(jié)負(fù)壓約0.020.033MPa(150250mmHg)4. 將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無(wú)菌手套。5. 連接吸痰管。6. 吸痰（1） 打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2） 在無(wú)負(fù)

41、壓情況下，將吸痰管通過(guò)氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，稍退0.51cm；在適當(dāng)負(fù)壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。（3） 吸痰過(guò)程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4） 吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開(kāi)關(guān)。7取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。8.聽(tīng)診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項(xiàng)。10.對(duì)于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次12ml.【健康指導(dǎo)】1. 講解吸痰的目的和意義，及時(shí)吸出呼吸道的分泌物

42、，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2. 向患者解釋吸痰時(shí)的不適反應(yīng)，以取得合作。3. 指導(dǎo)長(zhǎng)期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。三無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)機(jī)械通氣的定義：機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式?！咀o(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評(píng)估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評(píng)估呼吸時(shí)有無(wú)張口、抬肩、鼻翼煽動(dòng)、“三凹征”；評(píng)估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2. 評(píng)估呼吸機(jī)性能是否完好

43、，鼻面罩大小是否合適，供氧及負(fù)壓裝置是否完好。3. 評(píng)估病房環(huán)境是否清潔，有無(wú)煙火、易燃品等?！咀o(hù)理措施】1. 向患者及家屬說(shuō)明使用呼吸機(jī)的目的，講解無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的原理，以取得合作。2. 協(xié)助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。3. 選擇合適的鼻面罩型號(hào)。固定頭套時(shí)，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對(duì)稱，松緊度適當(dāng)，以患者舒適和不漏氣為宜。4. 根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。5. 設(shè)置好各種報(bào)警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因并處理。6. 常見(jiàn)報(bào)警原因及處理同機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。7. 評(píng)估呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。8. 觀察

44、患者胸廓的起伏幅度，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱、清晰、有無(wú)干濕啰音等。9. 觀察呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)以及患者的缺氧改善情況，定時(shí)采血作血?dú)夥治?，以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。10. 掌握患者脫機(jī)指征。（1） 呼吸機(jī)支持壓力10cmH2O。（2） 詢問(wèn)患者的感覺(jué)，有無(wú)氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無(wú)發(fā)紺。（3） 心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度正常而平衡。11. 注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時(shí)處理。12. 呼吸機(jī)的管理（1） 螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長(zhǎng)期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2） 濕化器內(nèi)液體每天更換一次。（3） 終末消毒：拆卸呼吸

45、道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理。【健康指導(dǎo)】1. 向患者及家屬說(shuō)明呼吸機(jī)工作時(shí)會(huì)有規(guī)則的送氣聲和為安全設(shè)置的報(bào)警聲，不必驚慌，醫(yī)護(hù)人員會(huì)守候在患者床旁及時(shí)處理。，2. 應(yīng)用面罩呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時(shí)，會(huì)影響語(yǔ)言的交流，對(duì)有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語(yǔ)言方式表達(dá)需要。3. 如果患者感覺(jué)鼻面罩過(guò)緊或過(guò)松時(shí)，應(yīng)向護(hù)士反映，避免因鼻面罩過(guò)緊造成面部不適或皮膚損傷，過(guò)松影響療效。四、有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)按?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)；缺氧的表現(xiàn)及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度，呼吸時(shí)

46、有無(wú)張口、抬肩、鼻翼煽動(dòng)、“三凹征”；評(píng)估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2. 評(píng)估呼吸機(jī)性能是否完好，使用前用模擬肺檢測(cè)呼吸機(jī)的性能是否良好、評(píng)估供氧、負(fù)壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。3. 評(píng)估病房環(huán)境是否清潔，有無(wú)煙火、易燃品等?！咀o(hù)理措施】1. 向患者和家屬說(shuō)明使用呼吸機(jī)的必要性，以取得合作2. 將呼吸機(jī)與患者相連接。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)和呼吸模式，設(shè)置各種報(bào)警值并記錄。3. 嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)掌握呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。評(píng)估患者胸廓的起伏程度，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱、清晰、有無(wú)干濕啰音等。4. 評(píng)估呼吸機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)，了解常見(jiàn)的報(bào)警極其原因，及時(shí)報(bào)告及處理。（1） 每分通氣量報(bào)警1） 上限報(bào)警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患