1、Company Logo,危重患者病情變化風(fēng)險評估制度與安全防范措施,護理部,Company Logo,評估目的,對危重患者進行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象，確定糾正異常現(xiàn)象的適當措施，早期做出診斷。,Company Logo,營養(yǎng)或代謝系統(tǒng),Company Logo,評估要求 一、每班責(zé)任護士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，給予相應(yīng)的護理措施，并需班班床頭交接。 二、病人病情加重時再評估，應(yīng)由高級責(zé)任護士執(zhí)行，并落實相應(yīng)的護理措施。 三、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù) 病情選擇評估系統(tǒng)。,Company Logo,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估,1、患者入院

2、時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。 2、意識障礙患者使用Glasgow評分標準評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立 即進行支持治療。 3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變， 以評估患者的中樞神經(jīng)功能。,Company Logo,（二）呼吸系統(tǒng)評估,1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。 無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標，呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合

3、障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。 2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。 有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳 酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機制耗竭，或心動 過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。,Company Logo,（二）呼吸系統(tǒng)評估,3、呼吸機運行情況。 4、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。 5、血氣分析情況。 6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。,Company Logo,（三）心血管系

4、統(tǒng)評估,1、心電監(jiān)護連接情況。 2、心電血壓監(jiān)護結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。 3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。,Company Logo,（四）排泄系統(tǒng)評估,1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。 2、液體平衡、特殊化指標等情況。 3、異常排尿觀察、記錄及處理。 4、異常排便觀察、記錄及處理。,Company Logo,（五）實驗室檢查,重點觀注實驗室檢查指標包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標。,Company Logo,（

5、六）導(dǎo)管滑脫危險因素評估,按照導(dǎo)管危險因素評估表的各項內(nèi)容對帶有導(dǎo)管的患者進行及時評估，避免導(dǎo)管滑脫的危險，保障患者安全。,Company Logo,六、安全防范措施,責(zé)任護士每日評估后，采取相應(yīng)的護理措施，評價效果，記錄在護理記錄單上。護士長督查并簽名。 1、根據(jù)患者病情嚴密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。,Company Logo,安全防范措施,2、當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，通知醫(yī)生，并進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。 （1）迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。 （2）確認所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。 （3

6、）確認所有的監(jiān)護報警設(shè)置適當。 （4）確認呼吸機連接正確。,Company Logo,安全防范措施,（5）檢查氣管插管的位置和氣囊容量。 （6）確認胸引管開放并引流通暢。 （7）檢查心率和心律。 （8）檢查脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。 （9）檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。,Company Logo,安全防范措施,（10）意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動情況 （11）觀察尿量及尿液性質(zhì)。 （12）確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流液有無血性液體。 （13）測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。 （14）檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。 （15）觀察實驗室檢查指標。如血鉀、血鈉 PH值、碳酸氫根,Company Logo,安全防范措施,3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。出現(xiàn)下列情況時，需立即呼叫醫(yī)生。 （1）對患者情況感到擔(dān)心。 （2）氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。 （3）心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。 （4）收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。,Company Logo,安全防范措施,（5）呼吸頻