1、呼吸機(jī)的使用及維護(hù)保養(yǎng),燒傷ICU 康愛玲,SERVO-S 呼吸機(jī)組成,用戶界面,主機(jī),濕化器,空氣壓縮機(jī),臺(tái)車,呼吸管路,支撐臂,用戶界面,直接控制旋鈕,特殊功能鍵,主旋鈕,通氣鍵,固定鍵,彩色觸摸屏,呼吸機(jī)使用的適應(yīng)癥,嚴(yán)重呼吸功能障礙，符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/分，或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和（或）氧合障礙：PaO250mmHg,尤其是充分氧療后仍50mmHg;進(jìn)行性升高。PH動(dòng)態(tài)下降。,呼吸機(jī)使用的禁忌癥,因機(jī)械通氣可能使病情加重；氣胸及縱膈氣腫未行引流者，肺大泡和肺

2、囊腫，低血容量性休克，未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重二氧化碳儲(chǔ)留和低氧血癥而死亡。,通氣模式的選擇,一、控制通氣（CV）屬于完全呼吸支持技術(shù) 患者的呼吸方式完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部呼吸功。包括：容量控制通氣（VCV) 壓力控制通氣（PCV). 特點(diǎn)：機(jī)器提供完全呼吸支持，患者不需要，也不能進(jìn)行自主呼吸。 適應(yīng)癥：患者自主呼吸喪失或其微弱，例如： 1、中樞或周圍神經(jīng)及肌肉功能嚴(yán)重障礙； 2、心肺功能衰竭； 3、全身麻醉； 4、實(shí)施“非生

3、理性”特殊通氣（反比通氣、分側(cè)肺通氣、PHC); 5、測量患者呼吸力學(xué)。,通氣模式的選擇,二、壓力支持通氣（PSV) 屬于部分呼吸支持技術(shù)，呼吸機(jī)由患者吸氣觸發(fā)后提供一恒定的氣道壓力，以克服氣道阻力、增加潮氣量、減少患者的呼吸功。流速方式、呼吸頻率和吸/呼比均由患者自己決定。 特點(diǎn)：可與其他通氣模式配合使用，同步性好，患者感覺舒適?？山档腿斯獾篮秃粑鼨C(jī)管道的阻力，減少呼吸功。鼓勵(lì)患者自主呼吸，防止呼吸肌廢用性萎縮。 適應(yīng)癥：患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，需長時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣者。撤離呼吸機(jī)時(shí)。,通氣模式的選擇,三、持續(xù)氣道正壓（CPAP)屬于部分呼吸支持技術(shù)。呼吸機(jī)只提供一個(gè)恒定壓力，不提供其他通氣支

4、持?；颊咝枳约和瓿扇亢粑?，呼吸機(jī)不提供呼吸功。流速方式、潮氣量、呼吸頻率和吸/呼比均由患者決定。 特點(diǎn)：可使氣道保持開放狀態(tài)?？稍黾臃闻輧?nèi)壓和功能殘氣量，改善V/Q失調(diào)，促進(jìn)氧合。 適應(yīng)癥：殘氣量減少、肺不張所致氧合功能下降的患者。氣道水腫或阻塞，需人為保持氣道通暢。用于撤機(jī)過程中，可增加肺泡穩(wěn)定性和功能殘氣量。心功能衰竭的患者。,通氣模式的選擇,四、同步間歇指令通氣（SIMV)呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的潮氣量和呼吸頻率，間歇給患者提供正壓通氣，在指令通氣間歇期允許患者自主呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸完全同步。 特點(diǎn)：SIMV能與自主呼吸同步配合，患者感覺舒服，平均氣道壓低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。與

5、A/C比較，較少發(fā)生過度通氣。 適應(yīng)癥：中樞驅(qū)動(dòng)正常，但呼吸肌不能承擔(dān)全部呼吸功。疾病恢復(fù)期，準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)時(shí)。也可用作長期部分通氣支持過程。,按病人是否有自主呼吸：,呼吸模式分類,控制模式 VC，PC,支持模式 PS,自主呼吸 CPAP,按病人是否有自主呼吸：,呼吸模式分類,混合模式（控制+支持） SIMV,上機(jī)準(zhǔn)備,1 、檢查呼吸機(jī)外觀，表面應(yīng)干凈、無灰塵及污漬，呼吸機(jī)各配件備齊。 2、檢查進(jìn)氣口空氣過濾網(wǎng)（海綿墊）、確認(rèn)其干凈、無灰塵堵塞。 3、連接呼吸機(jī)外部管路，包括螺紋管、加熱濕化器或加熱交換器（人工鼻）、集水杯、“Y”形管以及人工氣道轉(zhuǎn)彎接頭等。各管路部件應(yīng)經(jīng)過消毒，保持干燥、通暢

6、。 4、依次連接壓縮空氣接頭、氧氣接頭、呼吸機(jī)主電源及加熱濕化器電源。各氣源壓力及電源電壓應(yīng)符合呼吸機(jī)動(dòng)力要求。,上機(jī)準(zhǔn)備,5、接模擬肺 6、開機(jī)：按以下順序開機(jī)：先開空壓機(jī)，再開主機(jī)，最后開加濕器） 7、確認(rèn)呼吸機(jī)完成通電電路自檢以及控、氧氣源壓力表指示在符合要求的范圍，并檢查有無漏氣情況。 8、在緊急情況下可不完成呼吸機(jī)自檢，接模肺查看充氣情況。充氣正常，呼吸機(jī)無報(bào)警，可通知醫(yī)生確認(rèn)機(jī)器正常，調(diào)節(jié)參數(shù)，給病人上機(jī)。,濕化器連接方法,呼吸機(jī)吸入端,呼吸機(jī)呼出端,濕化器出氣口,濕化器進(jìn)氣口,通電并連接氣體供應(yīng),連接好主機(jī)和空氣壓縮機(jī)的電源插頭，連接好中央供氣源 打開顯示屏后面的電源開關(guān)和空氣壓

7、縮機(jī)的電源開關(guān) 選擇“使用前檢查”,使用前檢查,使用前檢查,內(nèi)部氣體測試,內(nèi)部氣體測試,將測試管連接在進(jìn)氣端和呼出端,蓄電池測試,蓄電池測試,根據(jù)蓄電池測試的提示拔下主機(jī)的電源插頭 待出現(xiàn)新的提示后，再連接好主機(jī)的電源插頭,病人呼吸回路測試,病人呼吸回路測試,在執(zhí)行此步操作前，請(qǐng)將雙手洗凈，或者佩戴醫(yī)用手套 請(qǐng)用手掌用力堵住Y型口，選擇“確定”鍵，直至測試結(jié)束,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié),一、呼吸頻率（F)：成人通常設(shè)定為1220次/分。 二、潮氣量(VT）：應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇512毫升/公斤。 三、每分通氣量（VE)：VE=潮氣量（VT) 呼吸頻率（f） 四、吸呼

8、比（I：E）設(shè)置：常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.81.2秒或吸呼比為1：1.52。 五、氣道壓力（Paw)：1520cmH2O。 六、吸入氧濃度（FiO2）：原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的Fio2。一般Fio2以4050%為宜，初用呼吸機(jī)治療時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可適當(dāng)在短時(shí)間內(nèi)使用較高的Fio2(60%),最高可達(dá)100%，但時(shí)間應(yīng)控制在0.51h.隨著低氧血癥的改善，逐漸下調(diào)FiO2直至正常范圍。,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié),七、PEEP的設(shè)定：原則是從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。成人應(yīng)從5cmH2O開始，兒童從3cmH2O開始。設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張，增加平

9、均氣道壓、改善氧合，同時(shí)影響回心血量，及左室后符負(fù)荷克服PEEP引起呼吸功的增加。 八、濕化器溫度：濕化器溫度監(jiān)測，是防止?jié)窕績?nèi)溫度過高或過低的保險(xiǎn)裝置。溫度過高可能引起呼吸道灼傷，溫度過低又起不到吸入氣體加溫加濕的效果，故理想的溫度監(jiān)測是保持濕化器溫度恒定在3040之間為宜。,呼吸機(jī)報(bào)警原因及處理,一、低通氣量報(bào)警：常見原因是潮氣量設(shè)置不足或管道漏氣造成每分鐘通氣量過低。也可見于應(yīng)用SIMV呼吸方式時(shí)，患者自主呼吸弱或f過慢而引起通氣量過低而報(bào)警。處理：首先應(yīng)查明原因，及時(shí)做出處理，如擰緊松動(dòng)的接頭；將氣管插管上的氣囊充滿氣；調(diào)高潮氣量等。 二、高通氣量報(bào)警：主要發(fā)生于患者有自主呼吸時(shí)，自

10、主呼吸通氣量加上機(jī)械呼吸通氣量而引起高通氣量報(bào)警。處理：如果患者自主呼吸有力，全身情況良好時(shí)可改用SIMV；若病情不允許，可用抑制自主呼吸的鎮(zhèn)靜劑或?qū)㈧`敏度調(diào)至1020cmH2O，使患者不能觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)而進(jìn)行完全的機(jī)械通氣。,呼吸機(jī)報(bào)警原因及處理,三、高壓報(bào)警：常見的原因有高壓報(bào)警上限設(shè)置過低；呼吸管道扭曲、打折；呼吸道分泌物堵塞氣道；患者與呼吸機(jī)對(duì)抗；患者肺的順應(yīng)性降低，如灌注肺、胸腔積液等均可引起氣道阻力升高而導(dǎo)致高壓報(bào)警。處理：首先檢查呼吸機(jī)管路是否通暢，有問題及時(shí)處理：聽診雙肺有痰鳴音，若有及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；若由于肺內(nèi)順應(yīng)性降低所致，可根據(jù)全身情況應(yīng)用PEEP治療；

11、氣道壓較高時(shí)，可適當(dāng)調(diào)高壓力報(bào)警的上限；患者清醒時(shí)與呼吸機(jī)對(duì)抗，可用鎮(zhèn)靜劑治療。 四、低壓報(bào)警：常見原因有呼吸機(jī)管道脫落、漏氣、氣管插管套囊充氣不足和潮氣量設(shè)置過少。處理：若出現(xiàn)低壓報(bào)警，首先檢查呼吸機(jī)管道是否脫落、套囊是否漏氣或通氣不足，核對(duì)吸入潮氣量或呼出潮氣量是否相等。,機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測,一、 臨床觀察：生命體征的觀察：包括神志、呼吸頻率、呼吸方式、有無呼吸窘迫、人工氣道是否通暢、心率、心律、動(dòng)脈血壓、紫紺程度、尿量、中心靜脈壓；體征包括胸部的叩診、聽診，對(duì)擬診肺實(shí)變、氣胸、氣道阻塞有重要價(jià)值。 二、影像學(xué)檢查，以便觀察氣管插管、氣管切開套管、氣胸引流管的裝置的正確位置。,機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)

12、測,三、血?dú)獗O(jiān)測及脈搏、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測： 動(dòng)脈血?dú)夥治鲆话阋蠡颊叩腜H值介7.357.45左右，要求PaO260mmHg;35mmHgPaCO245mmHg;監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，?duì)于呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)至關(guān)重要。,機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測,在機(jī)械通氣后1小時(shí)內(nèi)應(yīng)復(fù)查血?dú)夥治?，如有好轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)通氣；如有異常，則應(yīng)進(jìn)行下述調(diào)整： 1、PaCO2增高，表示肺泡通氣不足，可增加潮氣量或頻率。 2、PaCO2下降表示通氣過度，應(yīng)減少每分通氣量。 3、一般無異常應(yīng)每天或隔天復(fù)查血?dú)?，更換呼吸機(jī)模式或調(diào)整參數(shù)后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)復(fù)查血?dú)狻?4、脈搏血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測：要求SaO2盡可能不低于90%。,機(jī)械通氣的護(hù)理,一、氣管切開

13、的配合： 1、在允許的情況下，與患者進(jìn)行交流，告知注意事項(xiàng)和配合要求，評(píng)估患者氣管切開的難易程度。 2、禁食、禁水半小時(shí)以上，停止鼻飼，或用注射器抽空胃內(nèi)容物。 3、去枕平臥位，肩部墊軟枕，以充分暴露頸部。 4、適當(dāng)提高氧濃度。 5、如為氣管插管患者進(jìn)行氣管切開需充分清除口鼻腔、氣囊上滯留物，適當(dāng)提高氣囊壓力，調(diào)整呼吸機(jī)管路位置。,機(jī)械通氣的護(hù)理,6、備好氣管切開用物、負(fù)壓吸引裝置、常用搶救藥品等。 7、配合醫(yī)生完成氣管切開，固定患者頭部，監(jiān)測患者生命體征、氧合情況。 8、判斷導(dǎo)管位置，氣囊充氣，妥善固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸。 9、觀察氣切傷口滲血情況，觀察有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

14、,機(jī)械通氣的護(hù)理,二、人工氣道的管理： 1、導(dǎo)管位置管理： 1）每班嚴(yán)格交接導(dǎo)管深度、外露長度，判斷導(dǎo)管是否在氣道內(nèi)。 2）每小時(shí)觀察導(dǎo)管固定情況，及時(shí)重新固定。 3）氣管插管可選擇膠布固定、插管固定器固定、多功能通氣道固定等方法。 4）氣管切開選擇寸帶固定，松緊度以一指為宜。 5）對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜。 6）必要時(shí)進(jìn)行肢體約束。,機(jī)械通氣的護(hù)理,2、氣囊管理： 1）使用高容量低壓力氣囊（2530cmH2O、1cmH20=0.098kPa)。 2）常規(guī)監(jiān)測氣囊壓力，建議每46小時(shí)應(yīng)用測壓儀監(jiān)測一次氣囊壓力，最適宜的氣囊壓力為25cmH2O。 3）沒有氣囊測壓儀的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持

15、續(xù)聲門下吸引。 4）建議及時(shí)清除氣囊上滯留物。,機(jī)械通氣的護(hù)理,3、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引： 1）吸痰前充分評(píng)估，把握吸痰指征：人工氣道內(nèi)見到痰液涌出；患者咳嗽或突然發(fā)生呼吸窘迫；大氣道有痰鳴音；SaO2突然下降或呼吸頻率加快；動(dòng)脈血?dú)鈵夯?；機(jī)械通氣監(jiān)測。 2）在吸痰過程中，盡量減少脫機(jī)操作，以保證潮氣量，可選用密閉式吸痰管、三通管。 3）吸引壓力為-100-120mmhg.,機(jī)械通氣的護(hù)理,4）吸痰管外徑不能超過人工氣道內(nèi)徑的1/2。 5）吸痰前后給予純氧2分鐘。 6）以邊退邊吸邊旋轉(zhuǎn)的方法吸盡氣道內(nèi)分泌物，一次吸痰時(shí)間不超過15秒。 7）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。 8）吸痰過程中嚴(yán)密觀察患者的生命

16、體征、SaO2、口唇和肢端顏色。 9）觀察痰液的顏色、性狀、痰量。,機(jī)械通氣的護(hù)理,4、人工氣道的濕化： 1）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化，不論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到3537，相對(duì)濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。 2）常用的濕化裝置有主動(dòng)加熱濕化器、被動(dòng)加熱濕化器、霧化加濕器，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者情況選擇應(yīng)用，推薦選用主動(dòng)加熱濕化器。,機(jī)械通氣的護(hù)理,3）從患者痰液的黏稠度、Y型接頭和氣管導(dǎo)管間連接軟管內(nèi)的積水來判斷濕化效果。 4）有多個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)明顯下降，因此存

17、在肺部感染的患者不推薦常規(guī)使用，可選擇性應(yīng)用痰液稀釋。,機(jī)械通氣的護(hù)理,5、氣管切開護(hù)理： 1）氣切口每日護(hù)理2次，每次均應(yīng)更換喉墊。 2）氣切固定帶每周更換一次，如有血跡或痰液污染隨時(shí)更換。 3）喉墊潮濕或有痰液污染時(shí)隨時(shí)更換。,機(jī)械通氣的護(hù)理,三、人工氣道的拔管配合 1、氣管插管拔管配合： 1）準(zhǔn)備氧療裝置、再插管的裝置、常用搶救藥物等。 2）停止鼻飼半小時(shí)以上。 3）充分清除氣道、口鼻腔、氣囊上滯留物。 4）吸純氧25分鐘。 5）取坐位或半坐位，除去固定膠布。,機(jī)械通氣的護(hù)理,6）將一根未連通負(fù)壓的吸痰管插入氣道內(nèi)，囑患者深吸氣，助手將氣囊完全放氣時(shí)吸痰管連通負(fù)壓，邊吸痰邊順勢將氣管插管

18、拔出。 7）吸氧，協(xié)助病人咳嗽、排痰。 8）觀察患者有無聲音嘶啞、咽喉疼痛等不適，協(xié)助清除呼吸道分泌物。 9）呼吸機(jī)床旁備用。,機(jī)械通氣的護(hù)理,2、氣管切開拔管配合： 1）準(zhǔn)備氧療裝置、常用搶救藥物等。 2）充分清除氣道、口鼻腔、氣囊上滯留物。 3）吸純氧25分鐘。 4）清潔、消毒氣切傷口周圍皮膚。 5）松解固定帶，在助手將氣囊完全放氣時(shí)將氣管套管拔出。 6）用蝶形膠布層層粘貼。,機(jī)械通氣的護(hù)理,四、基礎(chǔ)護(hù)理 1、每日擦洗全身兩次，觀察皮膚有無破損、出血點(diǎn)等。 2、每周清洗頭發(fā)一次，適時(shí)剪發(fā)。 3、每46小時(shí)進(jìn)行一次口腔護(hù)理，推薦使用洗必泰溶液。 4、每日兩次尿道口護(hù)理。 5、每2小時(shí)翻身拍背

19、一次。 6、使用約束帶的患者，每2小時(shí)放松一次，觀察局部皮膚狀況。 7、定時(shí)修剪指甲、刮胡子。,呼吸機(jī)清潔及維護(hù)保養(yǎng),一、每日的清潔、消毒： 1、呼吸機(jī)外殼：使用中的呼吸機(jī)每日下午16：00清潔一次，用含有1000mg/L有效氯的消毒液擦拭，或者用物體表面消毒劑擦拭。 2、顯示屏：使用中的呼吸機(jī)每日清潔一次，用不掉毛的軟布蘸75%酒精進(jìn)行擦拭。 3、呼吸機(jī)管路：每周更換一次，污染嚴(yán)重時(shí)及時(shí)更換。,呼吸機(jī)清潔及維護(hù)保養(yǎng),二、終末處理： 1、呼吸機(jī)外殼用有效氯擦拭消毒。 2、參數(shù)面板用75%酒精擦拭消毒。 3、一次性管路裝黃色垃圾袋內(nèi)視醫(yī)用垃圾處理。硅膠管路用1000mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘，滅菌用水沖洗干凈，晾干備用。有條件情況下送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌。（管路各部件均拆開，做充分消毒）。 4、濕化罐用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘，滅菌水沖凈，晾干備用。 5、呼吸閥裝滿75%的酒精浸泡30分鐘，滅菌水沖凈，晾干備用。,呼吸機(jī)清潔及維護(hù)保養(yǎng),三、呼吸機(jī)使用中的幾點(diǎn)注意事項(xiàng) 1、保證呼吸機(jī)管路固定良好，通暢，無打折。(呼吸機(jī)放病人左側(cè)）。 2、使集水瓶處于管路