1、,呼吸機常用模式及應用 河北醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院 石家莊市第一醫(yī)院急救中心 王 生 池一、通氣機工作原理 二、機械通氣的目的 三、機械通氣的適應證和應用時機 四、機械通氣的禁忌證 五、人-機的連接 六、呼吸機模式選擇 七、呼吸機常規(guī)參數(shù)的調(diào)整 八、機械通氣時的監(jiān)測 九、不同呼吸衰竭的機械通氣原則,一、通氣機工作原理,肺,機械通氣基本原理,通氣 呼吸機-氣道壓力差 氣體流量順著壓力差流動 氧合 改善通氣/血流比值 擴張肺泡 減少肺毛細血管-肺泡靜水壓,有創(chuàng)和無創(chuàng),二、機械通氣的目的,1、糾正急性呼吸性酸中毒 2、糾正低氧血癥 3、降低呼吸功消耗 4、預防和治療肺不張 5

2、、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障 6、穩(wěn)定胸壁,三、機械通氣的適應證和應用時機,在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，應使用機械通氣。如果延遲實施機械通氣，患者因嚴重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機械通氣的療效顯著降低。因此，機械通氣宜早實施。,三、機械通氣的適應證和應用時機,符合下述條件應實施機械通氣： 經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化； 意識障礙呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率3540次/min或68次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失； 血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降.,成人應用機械通

3、氣的生理學指標,通氣力學 呼吸頻率 35次/min 每分通氣量 20L/min 最大吸氣壓 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg,四、機械通氣的禁忌證,沒有絕對，只有相對禁忌證,氣胸沒有引流 肺內(nèi)大出血 急性心肌梗死 休克 肺大泡,五、人-機的連接,無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇,近年倡用NIPPV：減少并發(fā)癥，減少住院時間和費用；即使昏迷病人也可試用,0.51h內(nèi)清醒。NIPPV療效與操作者經(jīng)驗和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強監(jiān)護。應用后血流動力學不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及時改用氣管插管。,經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較,優(yōu)點,缺點

4、,經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較,以患者的病理改變和具體情況為基礎(chǔ), 設置和調(diào)整呼吸機參數(shù)； 讓呼吸機適應患者,而不是讓患者去適 應呼吸機。 通氣支持治療的同時,抓緊病因治療,具 備條件時及時撤機；,通氣原則,開始通氣時,身材(HW) 疾病和病情 通氣需要,動脈血氣 心肺監(jiān)測結(jié)果 臨床病情,參數(shù)設置,參數(shù)調(diào)整,治療終點,發(fā)展趨勢和變化速度,撤 機,通氣療效監(jiān)測,六、呼吸機模式選擇,通氣模式,常用模式,輔助-控制通氣(A-CV),間歇指令通氣(IMV)和SIMV,壓力支持通氣（PSV）,SIMV +PSV,新通氣模式,成比例通氣（PAV） 氣道壓力釋放通氣（APRV）,容量保障壓力支持（VAPSV）

5、，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)，容量支持（VSV） ASV Bi-level,通氣模式,Pressure,Flow,Volume,CPU,通氣模式選擇,醫(yī)生的習慣 和熟悉程度 病人的病情特點 各模式的優(yōu)缺點,通氣開始,完全通氣支持,病情改善,部分通氣支持,A-CV、高頻率SIMV,SIMV、PSV、PSV+SIMV,1.輔助通氣、控制通氣、輔助-控制通氣,控制通氣（Controlled Ventilation，CV）,定義：CV又稱指令通氣,呼吸機以預設頻率定時觸發(fā),并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說,患者的呼吸方式(呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速)完全由呼

6、吸機控制,由呼吸機來提供全部呼吸功。,無吸氣觸發(fā),壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)(包括壓力上升坡度,峰壓,下降坡度以及吸、氣時間)一致,表明為時間指令性通氣。,控制通氣CV,(1)患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停,如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。 (2)可最大限度減輕呼吸肌負荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢復疲勞。 (3)為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持,以減少呼吸用力,緩解急性冠狀動脈缺血。,CV主要用于,(4)在實施“非生理性”特殊通氣方式,如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時,為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。 (5)對患者呼吸力學的監(jiān)

7、測,如呼吸阻力、順應性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等,只有在CV控制通氣時測定才準確可靠。,CV主要用于,輔助通氣（Assisted Ventilation AV）,定義：AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低(壓力觸發(fā))或流量的改變(流量觸發(fā))來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量(或吸氣壓力)、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。 應用的關(guān)鍵是預設觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當。,預設潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導致通氣過度。 壓力觸發(fā)敏感度一般設置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量觸發(fā)時設置觸發(fā)敏感度13L/min。觸發(fā)靈敏度過高可導致自動切換(Self-Cycling)

8、。 AV為不可調(diào)性部分通氣支持,患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%30%。 AV靠患者吸氣來啟動,無觸發(fā)就不提供通氣輔助,故常與控制模式聯(lián)用。,輔助-控制通氣（Assist-control Ventilation,A-CV）,定義：結(jié)合AV和CV的特點,通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預設頻率作為備用。 A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行,應用容量切換A-CV時,需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量(VT)、頻率(備用頻率)、吸氣流速和流速波型。 近年來已有呼吸機以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預設的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間(Ti)和通氣頻率(備用頻率)。,在每次壓力-時間曲線上升

9、前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。,輔助-控制通氣A-CV,有些呼吸機寫的是控制模式,實際上是A-CV模式。應用A-CV模式時,預設頻率應與實際頻率相近,預設頻率比實際頻率慢太多,可導致反比通氣和氣體陷閉。應用A-CV時應監(jiān)測實際I:E。,2.間歇指令通氣、同步間歇指令通氣synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV,IMV醫(yī)師設置VT(或壓力限制水平)和頻率，但病人決定兩次機械呼

10、吸之間的自主呼吸VT和頻率，機械呼吸以規(guī)律的間歇時間來輸送。,SIMV機械呼吸則與病人自主呼吸同步。實際上，如果呼吸機上設置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么SIMV和A-CV通氣是相似的。,t,P,0,t,P,0,SIMV的優(yōu)點,降低平均氣道壓； 呼吸肌的連續(xù)應用,使呼吸肌功能得到維持和鍛煉,避免呼吸肌萎縮,有利于適時脫機； 改善V/Q比例； 應用SIMV,自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要；,增加患者的舒適感； 能較好維持酸堿平衡,減少呼吸性堿中毒的發(fā)生； 可根據(jù)患者需要,提供不同的通氣輔助功,并具有預設指令通氣水平的安全性。,SIMV的優(yōu)點,SIMV的缺點,指令通氣之

11、外的自主呼吸也通過呼吸機進行,并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應用SIMV就可能加重呼吸肌疲勞,增加氧耗,甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻力,可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。,臨床上應用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術(shù)。,3. 壓力支持通氣(PSV),定義：患者吸氣觸發(fā)后,呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟。 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào),可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平,提供

12、恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好,通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低,可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。,每次通氣由患者觸發(fā),觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓,通氣頻率由患者自己決定,潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后,成指數(shù)減至基線。,壓力支持通氣PSV,在常用通氣模式中,PSV的人-機協(xié)調(diào)性最好； 近年開發(fā)的許多智能代通氣模式,均以PSV來實施； 對PSV的最新改進,是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。,PSV的主要缺點,當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時,如不及時增加PS水平,就不能保證足夠潮氣量,因此,呼吸力學不穩(wěn)

13、定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應慎用PSV。此外,呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應避免應用PSV。 為保證PSV時的安全,必須設置“窒息通氣”作后備。,Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458),412 ICU,用機1638例,所用通氣模式,2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查,低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇,疾病 通氣策略 廣泛的肺不張 A-CV用大潮氣量、嘆氣、 高吸氣流量和 （或)PEEP 不太嚴重用IMV加PSV和（或）CPAP 局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和減速波形 對難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣 肺栓塞 A-C

14、V用高VI 對不太嚴重的用IMV、PSV或CPAP 非心源性肺水腫 PCV或A-CV加PEEP (包括ARDS) 壓力控制反比通氣(PC-IRV)、HFV 心源性肺水腫 CV或A-CV加PEEP,高碳酸血癥性呼吸衰竭時模式的選擇,疾 病 通氣策略 急性神經(jīng)肌肉疾病 CV用大潮氣量、嘆氣、高Vi 不太嚴重的用部分通氣支持， 如A-CV、IMV或PSV 急性胸或肺限制性疾病 A-CV應小潮氣量 可用IMV或PSV代替 呼吸性堿中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI 控制性低通氣、 PSV,七、呼吸機常規(guī)參數(shù)的調(diào)整,1通氣模式 6吸氧濃度(FiO2) 2潮氣量(VT) 7. 呼氣末

15、正壓(PEEP) 3頻率(f) 8吸氣流速(VI) 4吸氣時間(TI)或吸呼比 9濕化器溫度 5觸發(fā)敏感度 10報警范圍,呼吸機參數(shù)的調(diào)整,(一) PaO2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整,急性呼吸衰竭 在FiO20.6情況下， PaO260mmHg，SaO290。 慢性呼吸衰竭 在FiO20.6情況下， PaO2 50mmHg，Sa0285。,目標值,機械通氣時影響PaO2的因素,肺 疾 ?。悍置谖镤罅?、感染、支氣管痙攣、肺不 張、ARDS、充血性心衰、液體過度負荷 心臟疾病：混合靜脈血PaO2降低 藥 物：血管擴張劑(如硝普鈉) 氣 道 壓：平均氣道壓、PEEP 吸氧濃度 ：,糾正嚴重低氧血癥的措施

16、,1.增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達目標值，再逐漸降低 2.加用PEEP,從35cmH2O開始逐漸增加,直至達目標值,一般ARDS時812cmH2O,非ARDS 35cmH2O； 3.延長Ti，增加I：E比，直至反比通氣 4.增加VT 5.降低氧耗(止驚,高溫者退熱,煩躁者給予鎮(zhèn)靜) 6.增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、糾正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量),(二) PaCO2和pH目標值的參數(shù)調(diào)整,PaCO2下降的速度不宜過快， 57天內(nèi)降至目標值即可。,慢性呼吸性酸中毒病人的目標值 PaCO2 60mmHg以下，pH7.30。,調(diào)節(jié)通氣頻率,調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法,調(diào)整通氣量

17、,改變VT,頻率不變 改變VT,VT和頻率 同時改變,最直接,(三)病人-呼吸機不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整,主要原因 措 施 Trig不當 增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā) F過高或過低 改變峰流速，試用不同波形、試用PCV或PSV VT過大或過小 試用較高或較低的VT I:E或f不當 重置通氣頻率 煩躁不安 給予適當水平的鎮(zhèn)靜,八、機械通氣時的監(jiān)測,機械通氣病人常用監(jiān)測參數(shù) 1.血氣：動脈血氣，脈搏血氧飽和度，經(jīng)皮O2和經(jīng)皮CO2測定 2.氣道壓：峰壓，平臺壓，PEEP(外加和內(nèi)生)，壓力波形 3.呼吸方式：每分通氣量，潮氣量，呼吸頻率 4.血流動力學：血壓，尿量，心輸出量，肺動脈楔壓 5.胸片：氣管插管位

18、置，氣壓傷或肺炎征象 ,九、不同呼吸衰竭的機械通氣原則,從通氣的角度分,標志,呼吸衰竭,肺衰竭,通氣泵衰竭,典型例子,低氧血癥,高碳酸血癥,COPD,ARDS,增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴張，從而減少分流,減少動態(tài)肺過度充氣，保護呼吸肌使之避免過度使用而疲勞,治療目標,ARDS的通氣原則,1.以頑固性低氧血癥為特點：應設法維持PaO2和SaO2的目標值； 2.易引起VALI，故需實施肺保護策略：允許高碳酸血癥和肺開放； 3.選擇最佳PEEP方法； 4.必要時應用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣、表面活性物質(zhì)替代療法、吸入NO等； 5.恰當應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。,危重型哮喘的通氣原則,1.準確掌握通氣適應證； 2.實施允許高碳酸血癥策略； 3.避免氣體陷閉和過高的PEEPi； 4.恰當應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。,COPD的通氣原則,1.正確應用無創(chuàng)性正壓通氣； 2.準確掌握有創(chuàng)通氣的適應證； 3.保持pH正常，避免忽酸忽堿； 4.適時撤機。,急性心源性肺水腫,1.可先用NIPPV或CPAP,必要時改