1、畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,第四章,急救問題的緊急評(píng)估與處理,主講教師：羅鍇,教學(xué)目標(biāo)： 1、理解急救問題的緊急評(píng)估 2、理解醫(yī)院急診科的管理 2、識(shí)記急救處理原則與用藥要求 3、分析急救處理在災(zāi)難中的應(yīng)用,目 錄,第一節(jié) 急救問題緊急評(píng)估,第二節(jié) 急救處理原則,第三節(jié) 急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理,第四節(jié) 急救用藥的要求,第五節(jié) 災(zāi)難中的常見急救問題與處理,第一節(jié) 急救問題的緊急評(píng)估,急救問題的緊急評(píng)估,病史資料的收集,體格檢查,評(píng)估,（一）病史資料的收集,由于急危得癥病人的病情常具有突發(fā)性、復(fù)雜性、危重性、雙向轉(zhuǎn)化性以及處理矛盾性等臨床特點(diǎn)，因而急救病人的資料收集應(yīng)遵循迅速、清楚、細(xì)致、全面的原

2、則。 1.情況危及生命，簡(jiǎn)要或者暫不進(jìn)行，應(yīng)首先進(jìn)行簡(jiǎn)單查體并立即開始搶救。 2.在首次接觸病人時(shí)，自我介紹，詢問應(yīng)盡量避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。,3. 盡量多向病人家屬、朋友及目擊者獲得信息來(lái)補(bǔ)充、證實(shí)各種信息或數(shù)據(jù)，不要忽視一些潛在的危險(xiǎn)因素。 4.在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)還應(yīng)盡量采集對(duì)搶救工作有幫助的總體信息。如傷亡人數(shù)及程度；若現(xiàn)場(chǎng)為有毒環(huán)境，是否需要實(shí)施人群控制、地區(qū)隔離；急癥傷病者周圍的信息與現(xiàn)場(chǎng)的遺留物；是否需要向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告，尋求進(jìn)一步幫助。,（一）病史資料的收集,危重癥患者（現(xiàn)場(chǎng)或院內(nèi)） 用ABBCS法 12min 快速初步評(píng)估 優(yōu)先分類處理、轉(zhuǎn)運(yùn) 用CRASHPLAN法 510min 全面檢

3、查與評(píng)估 確定急救問題、實(shí)施緊急搶救 復(fù)查生命體征與重要陽(yáng)性體征 15min 最后檢查與再評(píng)估 實(shí)施進(jìn)一步急救處理,（二）體格檢查與評(píng)估,1.快速初步評(píng)估： 采用ABBCS法對(duì)氣道（airway，A）、呼吸（breathing，B）、出血(blooding，B)、循環(huán)（circulation，C）、感知覺（sensation，S）5個(gè)方面進(jìn)行快速檢查，做出評(píng)估后，即可對(duì)病人進(jìn)行優(yōu)先分類處理、轉(zhuǎn)運(yùn)。 具體做法： （1）行動(dòng)檢查：初步進(jìn)行檢傷分類 指引能行動(dòng)的傷者到一定區(qū)域（綠區(qū)或藍(lán)區(qū)）；此類傷員均屬第三優(yōu)先，即可延期處理；到不能行動(dòng)自如的傷員處繼續(xù)檢查。,（二）體格檢查與評(píng)估,（2）氣道（A）與

4、呼吸（B）檢查： 為所有不能行走的傷員進(jìn)行氣道與呼吸檢查，檢查氣道是否通暢，呼吸動(dòng)度和頻率，評(píng)估呼吸效率，胸壁有無(wú)傷口及擠壓痛； 如有需要先保持氣道暢通（須同時(shí)小心保護(hù)頸椎），可用提頦法等； 沒有呼吸。,（二）體格檢查與評(píng)估,（3）血液（B）循環(huán)(C)檢查：不能感覺到橈動(dòng)脈波動(dòng)或脈搏120/min，貼紅標(biāo)簽。此外，還要查看全身是否有嚴(yán)重出血。 大出血：四肢血管大出血者應(yīng)直接用指壓法或敷料加壓包扎； 測(cè)定脈率和血壓：檢查脈搏是否存在、頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。血壓測(cè)量困難時(shí)可進(jìn)行血壓估計(jì)，如觸摸橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)。,（二）體格檢查與評(píng)估,（4）清醒程度(S)檢查： 檢查腦部有否受傷； 詢問傷員簡(jiǎn)

5、單問題或給予簡(jiǎn)單指令，必要時(shí)可做疼痛刺激試驗(yàn)。； 能回答或按照指令行事（綠區(qū)），回答不確切（黃區(qū)），不能回答（紅區(qū)）。,（二）體格檢查與評(píng)估,PHI即“院前指數(shù)法”（Prehospital Index，縮寫PHI）,（二）體格檢查與評(píng)估,PHI法的檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)為，將表中上述5項(xiàng)指標(biāo)的每個(gè)參數(shù)所得分值相加，根據(jù)總的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)判： 評(píng)分03分為：輕傷 評(píng)分45分為：中度傷 評(píng)分6分以上為：重傷,（二）體格檢查與評(píng)估,2全面檢查與評(píng)估： 為了不致遺漏重要病情，在病情允許的情況下應(yīng)在510min內(nèi)按CRASHPLAN法檢查，即按心臟（cardiac，C）、呼吸（respiration，R）、腹部（ab

6、domen，A）、脊髓（spine，S）、頭部（head，H）、骨盆（pelvis，P）、四肢（limb，L）、動(dòng)脈（arteries，A）、神經(jīng)（nerves，N）等不同系統(tǒng)部位進(jìn)行快速分項(xiàng)檢查和功能狀態(tài)評(píng)估，以便能很快確定急救問題，然后按部位以及傷情輕重緩急實(shí)施搶救。,（二）體格檢查與評(píng)估,3最后檢查與再評(píng)估： 在結(jié)束資料收集前，應(yīng)根據(jù)病情的程度用15min進(jìn)行再評(píng)估：再次測(cè)定血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征，如果需要盡可能證實(shí)一下已發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，定期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）重復(fù)檢查與病情有關(guān)的重要體征，必要時(shí)重新進(jìn)行全面檢查。需要強(qiáng)調(diào)的是，不易注意到的傷勢(shì)往往比容易發(fā)現(xiàn)到的病情更嚴(yán)重或更有可

7、能危及生命。因此，評(píng)估時(shí)要注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能危及生命的潛在急救問題。,（二）體格檢查與評(píng)估,返回目錄,第二節(jié) 急救處理的原則,由于急救時(shí)情況復(fù)雜、時(shí)間緊迫、病情危急，急救的首要任務(wù)是搶救生命，其原則是先救命后治傷，先救治有存活希望的重傷員，后救治輕傷員。因此，無(wú)論是現(xiàn)場(chǎng)急救還是院內(nèi)急救，必須首先明確患者是否存在危及生命的急救問題。這是急救醫(yī)學(xué)與其他臨床學(xué)科的一個(gè)重要區(qū)別。只有判明急救問題是否危及生命，急救措施才更具有針對(duì)性和有效性，急救目標(biāo)才可能實(shí)現(xiàn)。,一、判明是否有危及生命的急救問題,搶救生命是急救的首要目標(biāo)，急救時(shí)必須對(duì)危及生命的急救問題立即進(jìn)行直接干預(yù)和處理，以使病情穩(wěn)定，才能為后續(xù)診斷和

8、治療創(chuàng)造條件。對(duì)可能會(huì)演變?yōu)槲＜吧募本葐栴}，必須清楚其危險(xiǎn)程度，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情的發(fā)展，并隨時(shí)采取必要的手段進(jìn)行干預(yù)。,二、立即排除危及生命的情況，穩(wěn)定病人生命體征,三、優(yōu)先處理最為嚴(yán)重的急救問題,即“重病優(yōu)先”原則。首先處理危及生命最為嚴(yán)重的情況。當(dāng)有成批急癥傷病員時(shí)，通過對(duì)急癥傷病員的緊急評(píng)估，判明是否有危及生命的急救問題，進(jìn)行優(yōu)先分類與緊急處理，優(yōu)先處理最危重者和最危急問題。在處理單個(gè)急癥病員時(shí)，首先考慮到的應(yīng)是與其表現(xiàn)相符合的最嚴(yán)重的急救問題。,四、力求資料準(zhǔn)確而完整,急重癥患者發(fā)病突然，病情復(fù)雜而變化快，所做出的急救問題的評(píng)估不一定準(zhǔn)確，也可能所掌握的病情資料僅僅是全部病情中的一部

9、分，有些潛在的問題可能被掩蓋。因此，要尋找更多的病情資料，選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查和診斷性治療，不斷地使急救資料準(zhǔn)確而完整。急救資料的記錄必須客觀、完整并能及時(shí)地反映病人的急救過程的檢查和治療情況。,返回目錄,第三節(jié) 急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理,一、成批急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理 成批傷員是指3人以上同時(shí)受傷或中毒。成批的傷員必須按傷情輕重緩急，確定救治和后送的次序。 （一）優(yōu)先分類與處理原則 1分類應(yīng)快速、準(zhǔn)確，邊搶救邊分類。2處理應(yīng)先危后重、再輕后小。,（二）具體方法,二、個(gè)體急癥傷病員的優(yōu)先分類與緊急處理,個(gè)體急癥傷病員的優(yōu)先緊急處理順序?yàn)椋?1如心臟停搏，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，爭(zhēng)取在46m

10、in內(nèi)建立有效的循環(huán)與呼吸。2若為窒息，則首先處理通氣或氣道問題（包括閉合性胸部傷口、消除口腔內(nèi)異物及分泌物等）。3對(duì)體表能控制的重要出血立即進(jìn)行止血。4對(duì)重要部位骨折進(jìn)行固定。5抗休克，糾正嚴(yán)重的代謝與內(nèi)分泌紊亂。6維持正常體溫。7積極治療嚴(yán)重感染。8處理廣泛的軟組織損傷。9處理其他的特殊急救問題。,返回目錄,第四節(jié) 急救用藥的要求,一、用藥的基本要求 1明確用藥目的 2恰當(dāng)?shù)挠盟幫緩?3用藥須個(gè)體化 4用藥要長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮,二、急救用藥處方的規(guī)范與管理,1只有經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)生才具有處方權(quán)。 2須使用規(guī)范的藥名或商品名，并符合中國(guó)藥典的規(guī)定，不能以化學(xué)結(jié)構(gòu)式等不規(guī)范名稱代替。 3處方中每種藥物的

11、總量、分量和用法必須準(zhǔn)確。,4處方上各項(xiàng)目必須認(rèn)真填寫，不能漏寫或缺項(xiàng)，一般不得涂改，涂改處須經(jīng)醫(yī)生簽字確認(rèn)。 5在急救過程中因情況緊急不得不下達(dá)口頭臨時(shí)醫(yī)囑、處方時(shí)，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)生核對(duì)確認(rèn)后執(zhí)行，事后急救醫(yī)生須及時(shí)補(bǔ)記書面臨時(shí)醫(yī)囑、處方。 6為防止麻醉藥品濫用、成癮等嚴(yán)重問題，此類處方、藥品均需嚴(yán)格管理及控制，藥品必須專人、專柜、單獨(dú)管理。,返回目錄,第五節(jié) 災(zāi)難中的常見急救問題與處理,一、災(zāi)難醫(yī)療救援程序（一）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與檢傷分類 （見第一節(jié)）（二）現(xiàn)場(chǎng)救治 災(zāi)難事故醫(yī)療急救的首要任務(wù)是搶救傷員生命，在經(jīng)過判斷發(fā)現(xiàn)危重患者后，要立即在現(xiàn)場(chǎng)采取緊急救援，現(xiàn)場(chǎng)救治的主要內(nèi)容如下：1

12、維持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除異物，解決呼吸道梗阻，對(duì)有呼吸障礙或呼吸停止者進(jìn)行人工呼吸（包括氣管插管或環(huán)甲膜穿刺或切開）。2對(duì)發(fā)生心臟驟?；颊邔?shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。3對(duì)意識(shí)喪失者將頭偏向一側(cè)，防止窒息。4對(duì)休克患者應(yīng)及時(shí)止血、包扎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、液體復(fù)蘇。5變開放性氣胸為閉合性氣胸。6固定骨折。四肢骨折患者可采用木板、樹枝或其他材料將整個(gè)肢體固定；懷疑或肯定有脊髓脊柱損傷應(yīng)立即進(jìn)行固定，頸椎損傷時(shí)要用頸托限制頸椎活動(dòng)；胸椎損傷者平臥保持軀體直線位,（三）安排傷病員轉(zhuǎn)運(yùn),在轉(zhuǎn)運(yùn)中要正確掌握轉(zhuǎn)運(yùn)指征和時(shí)機(jī)，其原則如下。 1可不轉(zhuǎn)運(yùn)者： 傷員病情穩(wěn)定，生命體征情況良好， 2符合下列情況之一者，為應(yīng)暫緩轉(zhuǎn)運(yùn)者

13、 ： 傷員病情十分嚴(yán)重或不穩(wěn)定，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)者； 外傷性出血未得到有效止血、包扎和骨折固定、有活動(dòng)性出血； 需要現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇； 呼吸道阻塞未解決； 化學(xué)燒傷未得到徹底清洗與消毒； 脊柱損傷無(wú)有效固定措施； 高位截癱伴呼吸障礙； 接受全麻手術(shù)尚未清醒者等，應(yīng)指定有經(jīng)驗(yàn)的急救人員嚴(yán)格把關(guān)。,3邊搶救邊轉(zhuǎn)運(yùn)者 傷員情況危急，不具備就地?fù)尵群椭委煑l件者，如急性呼吸循環(huán)衰竭、嚴(yán)重的內(nèi)外出血、嚴(yán)重的臟器損傷（如肝脾破裂、肺損傷等）、嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重頜面及頸部損傷、面積超過20%的燒傷、嚴(yán)重的休克、心肺復(fù)蘇后的患者等。,二、常見災(zāi)難的急救與處理,（一）火災(zāi)的急救 1火災(zāi)的傷情特點(diǎn)： 火災(zāi)對(duì)人體的傷害主要

14、有三大類： 一是燃燒產(chǎn)生的一氧化碳、二氧化碳、甲烷等有毒氣體中毒； 二是呼吸道和體表燒傷； 三是逃離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)過程中發(fā)生的其他外傷。,2火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的救治 （1）迅速脫離火源，撲滅身體燃火，切忌呼喊。 （2）查看燒、燙傷程度 ，判斷燒傷程度。 （3）鎮(zhèn)靜止痛，安慰受傷者，使其情緒穩(wěn)定。 （4）輕度燒傷者可飲1000ml水，水中加鹽3g、糖50g，有條件再加入碳酸氫鈉1.5g。嚴(yán)重者按體重進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。 （5）燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須保持呼吸道通暢； （6）上述處理后迅速、平穩(wěn)轉(zhuǎn)送醫(yī)院相關(guān)科室。,（二）地震發(fā)生后的急救,1地震損傷特點(diǎn) ： 其傷害特點(diǎn)是傷員數(shù)量多、傷勢(shì)重、傷情復(fù)雜，傷員常為復(fù)

15、合傷、擠壓傷、多發(fā)傷，常合并休克或心肺功能衰竭，骨折易造成截癱，開放性骨折污染嚴(yán)重易繼發(fā)感染。地震現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的首要問題是處理威脅生命的窒息、心臟驟停和大出血等問題，注意處理擠壓傷所致的擠壓綜合征和嚴(yán)重感染。,2現(xiàn)場(chǎng)主要救治對(duì)策 快速進(jìn)行傷情評(píng)估與檢傷分類。 認(rèn)真做好轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)志的登記佩戴工作，注明編號(hào)、姓名、性別、單位、診斷、已處理情況，是否注射破傷風(fēng)抗毒素等。 開放性損傷、外出血應(yīng)首先止血，抬高患肢，同時(shí)急救。,（三）泥石流的急救,1泥石流對(duì)人體的危害 造成的主要傷害是呼吸道梗阻窒息、擠壓傷、骨折等創(chuàng)傷。 2主要救治對(duì)策 救治的首要措施是迅速清除口中、鼻腔及氣道內(nèi)的阻塞物，保持氣道通暢；創(chuàng)傷患者中

16、的開放性損傷要注意清洗傷口，避免繼發(fā)感染，及時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)。,（四）交通事故的急救,1交通事故的傷情特征 行人損傷部位以頭部、下肢較多，其次為上肢、骨盆、胸、腹、頸部、脊柱。 駕、乘人員損傷部位仍以頭部、胸、腹部及其聯(lián)合多發(fā)傷最多。 軸向損傷中駕駛員頸部、胸部、骨盆、四肢多見，乘客面部、頸部、骨盆、四肢多見。 系安全帶者安全帶本身可造成脊柱、鎖骨、肋骨、胸骨骨折和胸、腹腔臟器損傷。,2現(xiàn)場(chǎng)主要救治對(duì)策 盡快將傷員從事故現(xiàn)場(chǎng)解救出來(lái)，避免因燃燒、爆炸或毒氣等因素對(duì)傷員的進(jìn)一步損害。 傷情評(píng)估與檢傷分類。 對(duì)突發(fā)呼吸、心臟驟停者，及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇；保持呼吸道通暢、吸氧。 控制嚴(yán)重出血。 固定包扎骨折；用清

17、潔紗布覆蓋創(chuàng)面。 靜脈補(bǔ)液等對(duì)癥處理。 現(xiàn)場(chǎng)處理后快速、平穩(wěn)地轉(zhuǎn)送致醫(yī)院相關(guān)科室。,（五）瓦斯爆炸,1瓦斯爆炸造成的主要危害 高溫：爆炸瞬間溫度可達(dá)16501850，對(duì)人身和設(shè)施造成嚴(yán)重傷害和破壞。 高壓：爆炸后空氣壓力平均為爆炸前的9倍，沖擊波可直接傷害人體、破壞井道和設(shè)備并間接傷害人體。 產(chǎn)生大量CO毒氣，導(dǎo)致人員中毒。,2現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援 ： 撲滅礦井火源，建立有效通風(fēng)，排出有毒氣體。 對(duì)礦井毒氣等指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)控，佩戴防毒等安全防護(hù)器材將傷病員搬出礦井。 在地面空氣新鮮處，根據(jù)不同傷情迅速給予傷員現(xiàn)場(chǎng)急救處理，監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院。,（六）毒氣泄露,1毒氣泄露的危害 由于毒氣泄露事件具有突發(fā)性、毒氣擴(kuò)散范圍難以控制性、某些無(wú)色無(wú)