1、.,護(hù) 理 查 房,膀胱造瘺的護(hù)理,.,膀胱造瘺術(shù),2,主要內(nèi)容,.,病例介紹,鮑某某，女性，89歲，主因胸悶、氣喘4天，加重2日，10月17日由急診平車收入我室。,.,病例介紹,患者神志清，喘鳴音明顯，心電監(jiān)測示竇性心律，給予使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。 患者既往有高血壓、慢阻肺、肺炎、膀胱癌、腸梗阻等病史，無藥物過敏史，無暈厥史，有摔倒史。 全身皮膚發(fā)黑，有散在的深色色素沉著；右側(cè)腹部膀胱造瘺口外放置引流袋，引流出黃色尿液；左側(cè)腹部有一突出腫物，左側(cè)足跟處皮膚干燥，有一裂痕。,.,室間隔略厚，左房增大，主動(dòng)脈瓣鈣化， EF59%,竇性心律 陣發(fā)房顫,右肺門影增大，雙肺慢支改變，合并感染可能,雙

2、腎、雙輸尿管未見明顯異常，雙側(cè)鎖骨下、頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈硬化并斑塊形成,病例介紹,.,病例介紹,.,病例介紹,Company Logo,循環(huán)系統(tǒng)：入院后泵入多巴胺2ug/kg/min，硝普鈉10ug/min，從22日開始應(yīng)用新活素3批，糾正心衰癥狀。應(yīng)用托拉塞米及呋塞米，利尿降壓。,主要治療,呼吸系統(tǒng)：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，糾正二氧化碳潴留。靜滴泰能控制感染，應(yīng)用甲強(qiáng)治療肺水腫。,.,病例介紹,高血壓病2級 高血壓性心臟病 心功能IV級 老年性心臟瓣膜病 慢性阻塞性肺?。ù⑿停?肺炎（重癥） 2型呼吸衰竭 膀胱癌術(shù)后 濕疹（全身性）,.,膀胱造瘺相關(guān)知識(shí),.,膀胱造瘺術(shù),概念： 因尿道梗阻，在恥骨上膀

3、胱作造瘺術(shù),使尿液引流到體外,用以暫時(shí)性或永久性尿流改道。 目的：為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。,.,暫時(shí)性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥,陰莖和尿道損傷；化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等,泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后,梗阻性膀胱排空障礙所致尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者,.,永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥,尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。,下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。,神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導(dǎo)尿管，或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。,.,恥骨上

4、穿刺膀胱造瘺術(shù),開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù),膀胱造瘺術(shù)手術(shù)方式,.,恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù),手術(shù)步驟： 1于恥骨聯(lián)合上方一橫指處用穿刺針做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm長的皮膚切口，切開腹白線。 2拔出穿刺針，更換套針，依同一方向穿刺膀胱，拔出套針芯，可見有尿液流出，用相應(yīng)管徑的導(dǎo)尿管從套針腔插入膀胱，退出套針，將導(dǎo)尿管留于原位，用絲線將其固定于皮膚。,.,.,.,開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù),手術(shù)步驟： 1.下腹正中切口顯露膀胱前壁 2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出則為膀胱，然后切開或用彎血管鉗戳穿膀胱，再擴(kuò)大創(chuàng)口。 3.吸盡膀胱尿液，插入普通導(dǎo)尿管或罩狀導(dǎo)尿管至膀胱內(nèi)。 4.膀胱造瘺管切

5、口用2-0腸線作全肌層荷包縫合膀胱切口亦用2-0腸線連續(xù)縫合，第二層用絲線間斷縫合并固定。 5.縫合腹壁切口，用絲線將造瘺管固定于皮膚。,.,.,.,膀胱造瘺術(shù)后并發(fā)癥,感染 膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹 造瘺管堵塞 膀胱萎縮 造瘺口周圍皮膚炎 尿路結(jié)石,.,膀胱癌,膀胱癌(carcinoma of bladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。 其發(fā)病率在我國泌尿生殖系腫瘤中占第一位。 膀胱癌的發(fā)病年齡為50-70歲，男女之比為2.7：1。,.,膀胱癌病因,長期接觸芳香族類物質(zhì)的工種 吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生 率的原因 體內(nèi)色氨酸代

6、謝的異常 膀胱粘膜局部長期遭受刺激 藥物 寄生蟲病 遺傳因素,.,膀胱癌組織類型,包括上皮性腫瘤、腺癌及鱗狀上皮癌。98%的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮癌占95%。 移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。,.,膀胱癌轉(zhuǎn)移途徑,.,膀胱癌臨床表現(xiàn),1、癥狀 血尿：間歇性，無痛性肉眼血尿，多為全程血尿。 膀胱刺激癥狀 ：如腫瘤發(fā)生壞死，感染或腫瘤發(fā)生在膀胱三角區(qū)或頸部附近，則排尿刺激癥狀可較早出現(xiàn)。 排尿異常：腫瘤過大或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部或出血形成血塊，可發(fā)生排尿困難排尿中斷甚至尿潴留。 疼痛：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則有膀胱區(qū)疼痛。,.,膀胱癌臨床表現(xiàn),2、體征

7、多數(shù)病人無明顯體征。當(dāng)腫瘤增大到一定程度，可能觸到腫塊。發(fā)生肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可捫及腫大的肝或鎖骨上淋巴結(jié)。,.,膀胱癌輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查尿：常規(guī)檢查可見血尿或膿尿，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對于高危人群的篩選有較大的意義，也可用于腫瘤治療的評估。 2.影像學(xué)檢查：B超檢查：在膀胱充盈情況下可以看到腫瘤的位置、大小等特點(diǎn)。CT、MRI檢查。 3.膀胱鏡檢查 ：是診斷膀胱癌最直接、重要的方法，可以顯示腫瘤的數(shù)目、大小、外觀、位置等。,.,膀胱癌處理原則,1手術(shù)治療 (1)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) (2)根治性膀胱全切術(shù)：1）不可控尿流改道 2）可控膀胱腹壁造口術(shù) 3）原位新膀胱 (3)膀胱部分切除術(shù)，

8、輸尿管皮膚造口術(shù)等 2、放射治療 3、化學(xué)治療 4、免疫療法 膀胱灌注化療：因絕大多數(shù)的膀胱腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)，對保留膀胱的病人，術(shù)后應(yīng)當(dāng)經(jīng)導(dǎo)尿管給予膀胱化療藥物灌注，以消滅殘余的腫瘤細(xì)胞和降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。,.,.,手術(shù)切除膀胱是膀胱癌最主要的治療手段。膀胱造口術(shù)的指征主要是腎盂的惡性病變和膀胱癌，最常見的手術(shù)方式為回腸代膀胱手術(shù)。,.,膀胱造瘺術(shù)后護(hù)理,1、每日安爾碘消毒造瘺口并清除分泌物，清毒面積以造瘺口為圓心，自內(nèi)向外15cm。同時(shí)，安爾碘消毒引流管，方向自造瘺口向遠(yuǎn)端消毒10cm。 2、觀察造瘺口有無紅腫、粘連，分泌物的量、顏色、氣味。消毒后用無菌棉墊覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無菌棉

9、墊外，位置低于造瘺口。 3、保持膀胱造瘺管引流通暢：防止扭曲、折疊、堵塞。,.,膀胱造瘺術(shù)后護(hù)理,4、根據(jù)尿管材料定期更換尿管一般在1個(gè)月左右更換1次,更換過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。保持個(gè)人衛(wèi)生，每日溫水清潔造瘺口周圍皮膚，范圍25cm。 5、每日更換引流袋，更換時(shí)用安爾碘由內(nèi)向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流。 6、每日清洗會(huì)陰部。保持床單位及衣服的清潔，有污染及時(shí)更換。 7、適量增加飲水量，保證飲水2000ml。隨時(shí)觀察尿液的顏色、性質(zhì)、氣味。,.,膀胱癌的護(hù)理術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理。 2、觀察尿的顏色、性質(zhì)，必要時(shí)記錄24小時(shí)尿量。 3、觀察有無膀胱刺激征、排尿困

10、難、腰部疼痛以及轉(zhuǎn)移癥狀。 4、指導(dǎo)病人多進(jìn)高蛋白，易消化營養(yǎng)豐富的飲食，必要時(shí)輸血，補(bǔ)液。,.,膀胱癌的護(hù)理術(shù)前護(hù)理,5、協(xié)助術(shù)前檢查，了解全身狀況是否能耐受手術(shù)。 6、行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)者，做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)前三天進(jìn)無渣飲食，術(shù)前一天禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。遵醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備，口服腸道抗炎藥物，術(shù)前2-3天每晚普通灌腸一次，術(shù)前一天晚、手術(shù)日晨行清潔灌腸。,.,5,4,3,2,1,密切觀察生命體征,密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)，記錄24h尿量,妥善固定留置導(dǎo)尿管并保持通暢,觀察有無感染發(fā)生，每日測四次體溫，直至平穩(wěn)。 預(yù)防肺部感染，并2小時(shí)協(xié)助翻身叩背一次。,觀察胃腸功能恢復(fù)情況，胃管留置時(shí)間為2

11、-5天， 并觀察有無腹脹發(fā)生，肛門排氣后可拔管。,膀胱癌的護(hù)理術(shù)后護(hù)理,.,膀胱癌的護(hù)理術(shù)后護(hù)理,6、密切觀察各引流管，保持引流通暢，并隨時(shí)觀察各種引流管的顏色，性質(zhì)及量。（左右輸尿管導(dǎo)管保留時(shí)間為10-14天，拔管前做逆行造影檢查，證實(shí)輸尿管通暢，無吻合口漏，才能拔管。恥骨后引流管留置時(shí)間2-4天，若引流液小于10ml可拔管） 7、造口的護(hù)理：嚴(yán)密觀察預(yù)防造口早期并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)造口周圍皮膚干燥，腸造口粘膜的正常顏色為紅色或粉紅色，表面光滑濕潤，如顏色蒼白或呈暗紅色，變黑提示有缺血換死及時(shí)通知醫(yī)生處理。 8、向病人或家屬說明膀胱癌治療后的易復(fù)發(fā)傾向，定期復(fù)查可以早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，并說明堅(jiān)持

12、綜合治療的意義。,.,并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,出血：膀胱全切手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可發(fā)生出血。需密切觀察血壓、脈搏、引流物性狀。 預(yù)防感染：觀察體溫變化情況；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口清潔，敷料滲濕時(shí)及時(shí)更換；保持引流管引流通暢及牢靠的固定。應(yīng)用廣譜抗菌類藥物預(yù)防感染。,.,健康教育,1.康復(fù)指導(dǎo) 保證充分的休息，適度身體鍛煉及娛樂活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，多飲水，增加體質(zhì)。禁止吸煙，避免解除聯(lián)苯胺類致癌物質(zhì)。避免高脂肪飲食，特別是進(jìn)食動(dòng)物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其攝入十字花科蔬菜如卷心萊、菜花、蘿卜、白菜、油萊以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果者。,.,健康教育,2.避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影響腸造口的血液循環(huán)，沐浴時(shí)應(yīng)避免水滲入底板，影響造口底板的穩(wěn)固性，必要時(shí)進(jìn)行更換。 術(shù)后第一年應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，以減少造口旁疝的發(fā)生。,.,健康教育,3.自我護(hù)理 尿流改道術(shù)后腹部佩帶造口袋者，應(yīng)學(xué)會(huì)自我護(hù)理，避免造口袋的邊緣壓迫