1、要求： 掌握NA、腎上腺素、異丙腎上腺素的藥理作用、臨床應(yīng)用；了解其不良反應(yīng)及禁忌癥 熟悉多巴胺、麻黃堿、間羥胺的作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用,第八章 腎上腺素受體激動(dòng)藥,腎上腺素受體激動(dòng)藥,是一類化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥理作用與腎上腺素、去甲腎上腺素相似的藥物，與腎上腺素受體結(jié)合并激動(dòng)受體，產(chǎn)生腎上腺素樣作用，又稱擬腎上腺素藥。它們都是胺類，作用與興奮交感神經(jīng)的效應(yīng)相似，又稱擬交感胺類,構(gòu)效關(guān)系 基本化學(xué)結(jié)構(gòu)：-苯乙胺 苯環(huán)上化學(xué)基團(tuán)的不同 側(cè)鏈位或位碳原子上氫被取代的不同 側(cè)鏈末端氨基上氫原子被取代的不同 可得到多種人工合成的腎上腺素受體激動(dòng) (不同取代基團(tuán)影響親和力、內(nèi)在活性、藥物的體內(nèi)過程),腎上腺素受體分

2、布及其主要生物效應(yīng),多巴胺受體分布及其主要生物效應(yīng),分類,受體激動(dòng)藥 受體激動(dòng)藥 受體激動(dòng)藥,受體激動(dòng)藥,去甲腎上腺素 間羥胺 去氧腎上腺素（新福林）,去甲腎上腺素（noradrenaline,NA),來源： 內(nèi)源性：NA能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì)，腎上腺髓質(zhì)少量分泌 外源性：人工合成，化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇光易分解，在中性尤其在堿性溶液中失效,體內(nèi)過程,口服吸收差，在堿性腸液中易破壞 皮下注射或肌注易引起局部組織缺血壞死，禁用！血管收縮作用強(qiáng)大！ 一般采用靜脈滴注 通過攝取1和攝取2被迅速消除，作用短暫,藥理作用,激動(dòng)1受體 血管收縮:激動(dòng)1 皮膚、粘膜腎肝、腸系膜骨骼肌 2. 心臟興奮：較弱激動(dòng)

3、1 心肌收縮性加強(qiáng)、心率加快、傳導(dǎo)加速、心排出量增加 整體情況下：心率減慢、心排出量不變或下降,3.血壓升高: 小劑量：收縮壓升高，舒張壓升高不明顯，脈壓加大 較大劑量：收縮壓和舒張壓明顯升高，脈壓變小,小劑量,臨床應(yīng)用,1. 休克： 短時(shí)、小劑量應(yīng)用，維持收縮壓在90mHg 神經(jīng)源性休克早期 經(jīng)補(bǔ)足血容量后，血壓仍低者或外周阻力明顯降低及心排出量減少者,休克治療的關(guān)鍵是改善微循環(huán)和補(bǔ)充血容量,2. 藥物中毒性低血壓：如氯丙嗪 3. 上消化道出血：13mg 稀釋后口服,不良反應(yīng),注射部位皮膚蒼白、發(fā)涼、疼痛，缺血壞死 預(yù)防：普魯卡因或酚妥拉明局部浸潤注射，擴(kuò)張血管， 急性腎衰,禁忌癥 高血壓,

4、動(dòng)脈硬化,器質(zhì)性心臟病、少尿或無尿、嚴(yán)重微循環(huán)障礙,間羥胺（metaraminol),直接作用似NA, 但較弱；還可促進(jìn)囊泡釋放NE 不易被MAO、COMT破壞，故作用持久 快速耐受性 收縮血管、升高血壓作用較弱但持久 對(duì)心率影響小，不易引起心律失常 對(duì)腎血管收縮作用較弱，不易引起急性腎衰 給藥方便，可im或靜滴,特點(diǎn)：,臨床應(yīng)用,作為NA的代用品，用于各種休克早期和低血壓,去氧腎上腺素（phenylephrine,新福林),選擇性激動(dòng)1受體, 血管收縮、血壓 反射性興奮迷走神經(jīng)心率 可擴(kuò)瞳, 作用較阿托品弱、短，一般不引起眼壓升高、調(diào)節(jié)麻痹快速短效擴(kuò)瞳藥 不易被MAO破壞，作用較持久 明顯減

5、少腎血流量NA，少用于抗休克 可im或iv，滴眼劑,臨床應(yīng)用,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 擴(kuò)瞳，用于眼底檢查,受體激動(dòng)藥,腎上腺素 多巴胺 麻黃堿,腎上腺素(adrenaline),來源： 內(nèi)源性：腎上腺髓質(zhì) 外源性：提取或人工合成，理化性質(zhì)與NA相似,體內(nèi)過程,口服無效，堿性腸液、腸粘膜及肝內(nèi)氧化失效 皮下注射吸收緩慢，作用維持時(shí)間長（約1h) 肌內(nèi)注射吸收較快，作用維持時(shí)間約1030min 攝取和代謝途徑與NA相似,藥理作用,激動(dòng)和, 作用強(qiáng)大 心臟興奮：1 加強(qiáng)心肌收縮性 加速傳導(dǎo) 加快心率 提高心肌興奮性,2. 血管： 激動(dòng)血管平滑肌上的1，收縮血管 （主要是小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌） 皮膚

6、、粘膜內(nèi)臟血管，尤其是腎血管 腦血管、肺血管 激動(dòng)2，舒張血管 骨骼肌、冠狀血管舒張,血壓: 較低劑量：收縮壓升高，舒張壓不變或下降，脈壓差加大 較大劑量：收縮壓與舒張壓均升高，脈壓差降低,小劑量,雙相反應(yīng)2受體對(duì)低濃度的AD比受體敏感,大劑量AD的典型血壓改變,4. 內(nèi)臟平滑?。?支氣管： 舒張支氣管平滑肌（激動(dòng)2） 抑制肥大細(xì)胞釋放過敏物質(zhì)（激動(dòng)2） 收縮支氣管粘膜血管，降低毛細(xì)血管通透性，消除支氣管粘膜水腫（激動(dòng)1） 降低胃腸平滑肌張力(激動(dòng)1) 抑制妊娠末期子宮張力和收縮（激動(dòng)2 ） 舒張膀胱逼尿?。?dòng)），括約肌收縮（激動(dòng)）排尿困難、尿潴留,5. 代謝: 糖原分解（激動(dòng)、 2）血糖

7、脂肪分解（激動(dòng)3）血中脂肪酸 代謝率及耗氧,臨床應(yīng)用,心臟驟停: 各種意外引起者首選 過敏性疾病 過敏性休克：首選 支氣管哮喘：控制急性發(fā)作 血管神經(jīng)性水腫和血清?。壕徑獍Y狀,過敏性休克的主要表現(xiàn)：,小血管床擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)循環(huán)血量降低、血壓下降 支氣管平滑肌痙攣呼吸困難 腎上腺素對(duì)過敏性休克的作用： 收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌 改善心功能 緩解支氣管痙攣 減少過敏介質(zhì)釋放,3. 與局麻藥配伍 目的：延緩局麻藥的吸收，延長局麻藥的作用、 預(yù)防吸收中毒 濃度：1：250 000，一次用量不超過0.3mg 4. 局部止血: 鼻衄或齒衄，浸有0.1AD的紗布或棉球,不良反應(yīng),心悸,煩躁,

8、血壓升高,搏動(dòng)性頭痛,腦出血，心律失常,室顫 禁忌癥 高血壓,動(dòng)脈硬化,器質(zhì)性心臟病,甲亢,糖尿病,多巴胺（dopamine,DA),NA生物合成的前體，藥用的為人工合成 口服無效，一般為靜脈滴注 被MAO和COMT迅速代謝，作用短暫 不易通過血腦屏障，故無明顯中樞作用,藥理作用,激動(dòng)11, 促NE釋放 心血管： 低濃度： 激動(dòng)D1，舒張腎、腸系膜、冠脈血管 高濃度： 激動(dòng)1 ，興奮心臟，增加收縮壓和脈壓，對(duì)舒張壓影響不明顯 更高濃度： 激動(dòng)，收縮外周小血管，收縮壓、舒張壓均升高,小劑量,2.腎臟: 低濃度： 激動(dòng)D1，舒張腎血管,腎血流量,濾過率及排Na排尿,改善腎功能 大劑量： 激動(dòng)，收縮

9、腎血管，損害腎功能,臨床應(yīng)用,抗休克: 各種休克，尤其適用于心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已補(bǔ)足的患者。 急性腎衰, 與利尿藥合用 不良反應(yīng) 惡心,嘔吐,心悸,心律失常等,麻黃堿(ephedrine),特點(diǎn)： 化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效 消除緩慢，作用弱、溫和而持久（3-6小時(shí)） 可通過血腦屏障，中樞興奮作用較明顯 易產(chǎn)生快速耐受性,藥理作用,直接作用：激動(dòng)1,2,1,2 間接作用：促進(jìn)NA遞質(zhì)釋放 心血管： 興奮心臟，但整體心率變化不大； 緩慢、持久升高血壓 皮膚、粘膜、內(nèi)臟血流量減少，但冠脈、腦、骨骼肌血流量增加,2. 支氣管平滑?。?松弛作用較腎上腺素緩慢, 溫和, 持久 3. 中樞作用：

10、有較顯著興奮作用 4. 快速耐受性 原因：受體逐漸飽和和遞質(zhì)逐漸耗損,臨床應(yīng)用,預(yù)防支氣管哮喘和輕癥的治療 消除鼻粘膜充血所致鼻塞 防治某些低血壓狀態(tài)：椎管麻醉后低血壓 緩解蕁麻疹與血管神經(jīng)性水腫的皮膚粘膜癥狀,不良反應(yīng) CNS興奮所致失眠等 禁忌癥同腎上腺素,受體激動(dòng)藥,異丙腎上腺素： 1、2 多巴酚丁胺：1 沙丁胺醇、克侖特羅：2,異丙腎上腺素（isoprenaline),口服無效 可采用氣霧劑吸入、舌下含服、靜脈點(diǎn)滴給藥 作用較腎上腺素略長 不易透過血腦屏障,藥理作用,激動(dòng)12 興奮心臟：激動(dòng)1 心肌收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加速、心率加快 舒張血管：激動(dòng)2， 骨骼肌、冠脈、 腎、腸系膜血管 血壓

11、： 靜脈滴注：收縮壓升高，舒張壓略降 靜脈注射：收縮壓升高，舒張壓明顯下降,小劑量,舒張支氣管平滑肌: 興奮2 代謝: 增加耗氧量 升高血游離脂肪酸 但升高血糖作用較弱,臨床應(yīng)用,支氣管哮喘：控制嚴(yán)重發(fā)作 房室傳導(dǎo)阻滯 心臟驟停: 心臟疾病引起者首選 感染性休克：適用于中心靜脈壓高、心排出量低者,不良反應(yīng) 心悸,頭暈,心律失常等 禁忌癥 冠心病,心肌炎,甲亢,多巴酚丁胺（dobutamine),化學(xué)結(jié)構(gòu)和體內(nèi)過程與多巴胺相似 選擇性激動(dòng)1興奮心臟，增加心肌收縮性，但對(duì)心肌耗氧量、心率影響小 主要用于心臟手術(shù)后心排出量低的休克或心肌梗塞并發(fā)心衰 伴房顫者及梗阻型肥厚性心肌病禁用,沙丁胺醇、克侖特

12、羅,選擇性激動(dòng)2，舒張支氣管平滑肌 主要用于支氣管哮喘,思考題,腎上腺素受體激動(dòng)藥可分為哪幾類？每類請(qǐng)舉一代表藥. 簡述腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素的主要藥理作用和臨床應(yīng)用。 簡述麻黃堿的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用。 試述腎上腺素治療支氣管哮喘的機(jī)制。,第九章 腎上腺素受體阻斷藥,要求： 掌握受體阻斷藥、受體阻斷藥的作用、用途、不良反應(yīng) 熟悉酚妥拉明、酚芐明、普萘洛爾等藥物的特點(diǎn),腎上腺受體阻斷藥,受體阻斷藥 受體阻斷藥 、受體阻斷藥,第一節(jié) 腎上腺受體阻斷藥,1、2受體阻斷藥 短效：酚妥拉明(phentolamine) 長效：酚芐明(phenoxybenzamine) 1受體阻斷藥 哌唑嗪(pr

13、azosin),1受體阻斷作用： 血管擴(kuò)張，血壓下降； “腎上腺素作用翻轉(zhuǎn)” 2受體阻斷作用： 增加交感神經(jīng)末梢釋放NA，繼而激動(dòng)心臟和血管的1和1受體，興奮心臟、血管收縮、升壓,腎上腺素作用的翻轉(zhuǎn),受體阻斷藥： 阻斷與縮血管有關(guān)的受體 對(duì)與擴(kuò)血管有關(guān)的受體無影響 結(jié)果：使AD的升壓作用翻轉(zhuǎn)為降壓作用,酚妥拉明和妥拉唑啉,藥理作用 競爭性阻斷受體 對(duì)無選擇性，阻斷12 還可直接擴(kuò)血管,血管舒張，血壓下降：阻斷1直接 使肺動(dòng)脈壓和外周血管阻力下降 心臟興奮：阻斷2降壓反射 其他：擬膽堿及組胺樣作用，使胃腸平滑肌興奮、 胃酸分泌增多、皮膚潮紅等,臨床應(yīng)用,外周血管痙攣性疾病 處理NE外漏 抗休克

14、嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷、治療及術(shù)前準(zhǔn)備 腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊亂癥候群。源于腎上腺髓質(zhì)的約占90%。 頑固性充血性心衰 藥物引起的高血壓：擬交感胺類藥、可樂定突然停藥 其他：新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(妥拉唑啉)和男性性功能障礙(酚妥拉明診斷和治療),不良反應(yīng),低血壓,胃腸興奮,誘發(fā)潰瘍, 心律失常,心絞痛 禁忌癥 冠心病,胃炎,潰瘍病,酚芐明,作用特點(diǎn)： 起效慢，但作用強(qiáng)大、持久 有較弱的抗組胺,抗5-HT作用 主要用于外周血管痙攣性疾病、休克、嗜鉻細(xì)胞瘤、良性前列腺增生,哌唑嗪,選擇性1受體阻斷藥，對(duì)突觸前膜的2受體無明顯作用 降低血壓、但無明顯加快心率作用 主

15、要用于良性前列腺增生、高血壓,第二節(jié) 受體阻斷藥,藥理作用 受體阻斷作用 內(nèi)在擬交感活性 膜穩(wěn)定作用(局麻樣作用) 其他：抗血小板聚集作用 or 降低眼壓（某些藥物）,藥物分類,非選擇性受體阻斷藥 無內(nèi)在活性的:普萘洛爾、噻嗎洛爾 有內(nèi)在活性的:吲哚洛爾 選擇性1受體阻斷藥 無內(nèi)在活性的:阿替洛爾、美托洛爾 有內(nèi)在活性的:醋丁洛爾,一、受體阻斷作用,心血管系統(tǒng) 抑制心臟負(fù)性肌力、頻率、傳導(dǎo)，耗氧量 交感神經(jīng)張力增高時(shí)，抑制作用明顯 收縮血管冠脈、腎、肝、骨骼肌血流 降低血壓多種機(jī)制 支氣管平滑?。菏湛s，esp.支氣管哮喘患者 代謝： 抑制脂肪、糖原分解， 延緩胰島素后血糖恢復(fù)， 掩蓋低血糖時(shí)出

16、汗、心率加快的癥狀延誤診斷嚴(yán)重后果,腎素：抑制釋放，影響心血管系統(tǒng)、水鹽代謝 阻斷突觸前膜的2受體，抑制正反饋，使NA釋放減少。,二、內(nèi)在擬交感活性（ISA),某些藥物為受體的部分激動(dòng)劑 如阿普洛爾 特點(diǎn)： 抑制心肌收縮力、減慢心率和收縮支氣管作用較弱,副作用也較輕,三、膜穩(wěn)定作用(局麻樣作用) 與降低細(xì)胞膜對(duì)離子的通透性有關(guān) 需極大劑量才產(chǎn)生,與治療作用關(guān)系不大 四、其他 噻嗎洛爾降低眼壓作用（減少房水生成） 普萘洛爾抗血小板聚集的作用，與其膜穩(wěn)定作用有關(guān),臨床應(yīng)用,心律失常：快速型 心絞痛和心肌梗死 高血壓 充血性心衰：早期應(yīng)用 其他：焦慮狀態(tài)、甲亢、青光眼等,不良反應(yīng),惡心、嘔吐、輕度腹

17、瀉等消化道癥狀；皮疹、血小板減少等過敏反應(yīng)； 心血管反應(yīng)：心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰 誘發(fā)或加重支氣管哮喘 反跳現(xiàn)象長期用藥逐漸減量直至停藥 可掩蓋低血糖休克癥狀心悸、出汗等，糖尿病患者慎用！ （可選用1 受體阻斷藥） 其他：偶見，眼-皮膚粘膜綜合征，幻覺、失眠和抑郁等,禁忌癥,嚴(yán)重左心功能不全、竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘禁用 高血脂、精神抑郁患者、肝功不良者、糖尿病患者慎用 心梗病人慎用（冠狀動(dòng)脈血流量減少）,普萘洛爾（propranolol),無內(nèi)在擬交感活性，12 首過效應(yīng)明顯，個(gè)體差異大，小劑量開始給藥，劑量需要個(gè)體化 不良反應(yīng)較多,噻嗎洛爾(timolol),同普萘洛爾，作用最強(qiáng), 但對(duì)中樞和心臟影響相對(duì)較小, 可降低眼內(nèi)壓滴眼劑治療青光眼（減少房水生成），無縮瞳