1、重癥胰腺炎的護(hù)理查房,ICU,胰腺炎是胰酶自身消化胰腺及其周?chē)M織所引起的化學(xué)性炎癥。 急性胰腺炎：各種原因使胰腺分泌的多種消化溶解酶消化和破壞胰腺自身及周?chē)M織的病理過(guò)程。 重癥胰腺炎：急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者。常合并嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭，多見(jiàn)于青壯年，女性高于男性（2:1）。病死率高達(dá)30%50%，誤診率高達(dá)60%90%。,概述,患者韓德明，男性，58歲， 因上腹部疼痛3+天，加重16+小時(shí) 于 2018年03月01日23時(shí)34分 入我院外科。入院時(shí)體查：T 37.4，P 118次/分，R 22次/分，BP 133/84mmHg，皮膚、鞏膜無(wú)

2、黃染，上 腹部疼痛，為持續(xù)性脹痛，無(wú)牽扯痛及放射痛，并伴惡心，嘔吐 。 全腹叩診呈鼓音，腸鳴音減弱，約1-2次/分 ，輔查：本院上腹部CT 示：1、符合胰腺炎CT平掃表現(xiàn)， 2、膽囊結(jié)石 入院診斷：1.重癥急性胰腺炎（膽源性）；2.膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。 入院后予積極完善相關(guān)檢查 ，予禁食水，持續(xù)胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù) ，頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉及替硝唑抗感染、烏司他丁減輕全身炎癥 反應(yīng)、蘭索拉唑抑酸、生長(zhǎng)抑素抑制胰腺外分泌、葡萄糖酸鈣糾正高鉀血癥、碳酸氫鈉糾正酸中毒、胰島素控制血糖、利尿、大量補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療。,病情介紹,于2018年03月02日出現(xiàn)呼吸困難，征得家屬同意，轉(zhuǎn)入我科治療。轉(zhuǎn)入時(shí)查體

3、：T 36.8，HR 115次/分，R40次/分BP112/68mmHg，SPO2 60%，神志清，精神差，痛苦面容，立即建立人工通道機(jī)械通氣，模式為PCV，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO2 40%，PC 12cmH2O雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，由外帶入右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管在位左側(cè)腹引管1根，見(jiàn)暗紅色液體引出。 轉(zhuǎn)入診斷：1.重癥急性胰腺炎（膽源性）；2、代謝性酸中毒并高鉀血癥；3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。 轉(zhuǎn)入后予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制消化液分泌、抑酸、保護(hù)胃粘膜、清除炎癥介質(zhì)、改善微循環(huán)、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等對(duì)癥支持治療。,病情介紹,病因 最常見(jiàn)病因是膽道疾?。▏?guó)內(nèi)）、大量飲酒（國(guó)外

4、）其次是血管因素、外傷和手術(shù)、感染因素、代謝性疾病等。 機(jī)制 主要為一系列胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化。胰腺分泌過(guò)度旺盛、排泄障礙、血液循環(huán)紊亂、生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)減少。 總之，經(jīng)過(guò)100多年研究一致認(rèn)為胰腺梗阻，有胃、 十二指腸液、膽汁反流，加之血液供應(yīng)障礙，胰酶被 激活，胰腺防御機(jī)制受到破壞，而引起本病。,病因及發(fā)病機(jī)制,重癥急性胰腺炎以廣泛的胰腺壞死、出血為特 征，伴輕微炎癥反應(yīng)。病變胰腺高度充血水 腫，出血呈暗紅色、紫黑色，分葉結(jié)構(gòu)模糊。 繼發(fā)感染者可見(jiàn)膿腫，胰腺周?chē)窘M織出現(xiàn) 皂化斑。腹腔內(nèi)有渾濁惡臭液體，含有大量胰 酶。,病理生理,病理生理,重癥胰腺炎所致病理生理改變,腹

5、痛 最主要癥狀，為突發(fā)性上腹部或左上腹 持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，可向背部放射。常在飽餐或飲酒后發(fā)生，可因進(jìn)食、仰臥而加重，出現(xiàn)陣發(fā)性加重時(shí)患者表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)翻滾，可波及臍周或全腹。 腹脹 腹腔內(nèi)滲出液，腹膜后出血刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起麻痹性腸梗阻。 惡心、嘔吐 早起為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。,臨床表現(xiàn),黃疸 約20%的患者于病后12天出現(xiàn)不同程度的黃疸。黃疸越嚴(yán)重，提示病情約嚴(yán)重，預(yù)后不良。 發(fā)熱 多為3839之間，一般35天后逐漸下降。持續(xù)發(fā)熱提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者可體溫不升。 手足抽搐 脂肪酶分解脂肪組織產(chǎn)生的脂肪酸與鈣結(jié)合為不溶性脂肪酸鈣，使血清鈣下降。,臨床表現(xiàn),腹部壓

6、痛及腹肌緊張 范圍在上腹或左上腹部，一般較輕；腹內(nèi)滲出液多時(shí)肌緊張、壓痛、反跳痛明顯，范圍較廣泛。 腹脹 腸鳴音減弱，重者腹脹明顯，腸鳴音消失，呈現(xiàn)“安靜腹”；滲出多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽搐血性液。 腹部包塊 發(fā)生局部并發(fā)癥時(shí)，在上腹可觸及界限不清的壓痛性包塊。 皮膚瘀斑 臍周皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色瘀斑（Cullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色瘀斑（Grey Turner征）,體征,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：輕型一般達(dá)（1020）x10 /L，并發(fā)膽道感染時(shí)白細(xì)胞升高明顯。血細(xì)胞比容（HCT）：急性胰腺炎時(shí)由于大量液體丟失，HCT升高，可50%。 酶類(lèi)測(cè)定：正常血清淀粉酶864溫氏單位，或40180蘇氏單位；尿淀

7、粉酶432溫氏單位。血淀粉酶發(fā)病后12小時(shí)開(kāi)始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持57天，下降緩慢。,輔助檢查,9,血清鈣測(cè)定：正常值不低于2.12mmol/L。在發(fā)病后2天血鈣開(kāi)始下降，第45天后為主，重型者可降至1.75mmol/L以下，提示預(yù)后不良。 血清正鐵蛋白測(cè)定：重癥胰腺炎患者常于起病后12小時(shí)出現(xiàn)血清正鐵蛋白，在重型患者中為陽(yáng)性，水腫型為陰性。 X線檢查：腹部可見(jiàn)局限或廣泛性腸麻痹。胰腺周?chē)锈}化影。出現(xiàn)ARDS時(shí)肺野呈“毛玻璃”狀。 B超（首選）與CT：均能顯示胰腺腫大輪廓，滲透的多少與分布，對(duì)假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死最有效方法。（金標(biāo)準(zhǔn)）,輔助檢查,急性反應(yīng)

8、期：膽源性急性胰腺炎伴有膽道梗阻者，及時(shí)手術(shù)解除梗阻。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，個(gè)體化治療方案。高血脂急性胰腺炎限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。 非手術(shù)治療：嚴(yán)格控制液體入量，液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡。禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶抑制胰腺分泌；鎮(zhèn)靜、止痛、解痙（勿用嗎啡）；充分供氧，監(jiān)測(cè)Spo2；預(yù)防真菌感染，抗生素應(yīng)用14天；內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，腸功能恢復(fù)前，用腸外營(yíng)養(yǎng)，一旦腸功能恢復(fù)，早起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；早期血濾，有利穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，清除過(guò)多炎癥介質(zhì)，減輕病情嚴(yán)重程度。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用7天。,治療,手術(shù)治療：爆發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征，爭(zhēng)取早期手術(shù)引流。出現(xiàn)壞死感染應(yīng)手術(shù)治療，對(duì)于有膽道感染者，做膽總管引流。 全身感染期：積極防治感染，繼續(xù)加強(qiáng)全身支持治療，維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，空腸營(yíng)養(yǎng)支持 殘余感染期：繼續(xù)強(qiáng)化全身支持療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)作殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流，對(duì)不同消化道瘺作相應(yīng)的處理。,治療,密觀生命體征、腹部體征、（測(cè)腹圍）腹腔壓力的變化。腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)（方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合為0點(diǎn)，排空膀胱后，通過(guò)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴入100ml NS，測(cè)得平衡水柱高度即為腹腔內(nèi)壓力）當(dāng)腹內(nèi)壓25cmH2O時(shí)，會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征。 監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶和脂肪酶的動(dòng)態(tài)變化，關(guān)注影像學(xué)檢查結(jié)果。,護(hù)