1、CVVH治療劑量計算及選擇,劉樂歡 血液凈化科 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,1,目錄,CVVH的基本原理 CVVH治療劑量計算 CVVH時治療劑量選擇,2,腎小球濾過率(GFR) 單位時間內(nèi)腎小球濾過的血漿量 正常成人約120ml/min,腎小球濾過的基本原理,3,CVVH的基本原理,A,V,濾出液,4,CVVH溶質(zhì)清除機(jī)制對流作用,溶質(zhì)隨液體移動-“溶劑拖移”,5,CVVH溶質(zhì)清除機(jī)制對流作用,對流 液體從半透膜壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶質(zhì)隨之移動 跨膜壓為源動力 腎小球清除水和溶質(zhì)的方式 血液濾過的溶質(zhì)主要清除機(jī)制 受濾過膜面積、跨膜壓、篩選系數(shù)、血流量影響 清除中、小分子物質(zhì),6,CVVH

2、液體清除機(jī)制超濾,超濾 在跨膜壓(TMP)作用下，溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動 在同一濾器下，TMP越高，超濾的溶劑就越多，溶質(zhì)的清除也就隨之增加,7,CVVH治療評價指標(biāo),治療劑量：指CRRT過程中凈化血液的總量，但實際應(yīng)用中無法計量。臨床上只能按超濾率給予處方。 超濾率: 單位時間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量 單位： ml/(kgh) 超濾率 是單位時間內(nèi)血流速度進(jìn) 血流速度出 超濾率 = 濾器膜超濾系數(shù)*濾器面積*TMP,8,CVVH治療評價指標(biāo),濾過分?jǐn)?shù) 單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù) 濾過分?jǐn)?shù)= 超濾速率 / 血漿流量 超濾速率 (ml/h)

3、 = 每小時從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量 血漿流量 (ml/h) = 每小時流經(jīng)濾器的血漿量 血液流量增加=濾過分?jǐn)?shù)下降 濾過分?jǐn)?shù)增加=血液濃縮(濾器凝血) 基于血漿的濾過分?jǐn)?shù) 30%基于血漿的濾過分?jǐn)?shù) 30%,9,CVVH基本概念,前稀釋 置換液在濾器前與血液混合進(jìn)入濾器 后稀釋 置換液在濾器后與血液混合進(jìn)入病人體內(nèi),10,病例分析1,病史 老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并急性腎衰 CRRT治療條件 后稀釋CVVH模式，置換液速度2000ml/h，實際脫水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%。 問題 超濾率和濾過分?jǐn)?shù)是多少？,1

4、1,CVVH后稀釋超濾率計算,基本條件 體重75kg，HCT30% 血流速度=150ml/min，置換液速度=2000ml/h 每小時脫水100ml 計算 超濾率=（置換液速度+實際脫水速度）/體重 超濾率=（2000+100)/75 =2100/75 =28 ml/(kgh),12,CVVH后稀釋濾過分?jǐn)?shù)計算,基于血漿的濾過分?jǐn)?shù)計算 濾過分?jǐn)?shù)=（置換液速度+實際脫水速度）/血流速度.(1-HCT).60 濾過分?jǐn)?shù)=(2000+100)/150.(1-0.3).60 =2100/(150.0.7.60) =0.33,13,病例分析1,病史 老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰

5、、心源性肺水腫合并急性腎衰 CRRT治療條件 后稀釋CVVH，置換液速度2000ml/h，實際脫水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30% 問題 1.要使超濾率達(dá)到URF35 ml/(kgh)劑量需將置換液速度增加到多少？此時的濾過分?jǐn)?shù)是多少？ 2.后稀釋CVVH局限性？是否考慮更改模式？,14,CVVH后稀釋超濾率計算,基本條件 體重75kg，HCT30% 血流速度=150ml/min，置換液速度=2000ml/h 每小時脫水100ml 計算要使超濾率達(dá)到35 ml/(kgh)需將置換液速度調(diào)到多少 超濾率=（置換液速度+實際脫水速度）/體重 35=（X+100）/75 (

6、X+100)/75=35 X=2525ml,15,CVVH后稀釋濾過分?jǐn)?shù)計算,將超濾率提高到35 ml/(kgh)時的濾過分?jǐn)?shù)計算 濾過分?jǐn)?shù)=（置換液速度+實際脫水速度）/血流速度*(1-HCT)*60 濾過分?jǐn)?shù)=(2525+100)/150*(1-0.3)*60 =2625/(150*0.7*60) =0.420.3,16,CVVH后稀釋局限性,濾器內(nèi)容易凝血 需要充分的抗凝 出血并發(fā)癥增加,17,CVVH前稀釋超濾率計算,基本條件 體重75kg，HCT30% 血流速度=150ml/min，置換液速度=2000ml/h，前稀釋 每小時脫水100ml 計算 血漿流量=血流速度*(1-HCT)=

7、150*0.7=105ml/h 前稀釋對血流速度的稀釋分?jǐn)?shù)A =血漿流量/(血漿流量+置換液速度/60) A=105/(105+2000/60) 超濾率=A*(置換液速度+每小時脫水)/體重 超濾率=A*(2000+100)/75=21.3 ml/(kgh),18,CVVH前稀釋濾過分?jǐn)?shù)的計算,血漿中每小時從濾器中濾出的液體為超濾率*體重 前稀釋，置換液對進(jìn)入濾器的血漿有稀釋作用 置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體 2000-(2100-超濾率*體重) 實際每小時從血漿中濾出的液體量 超濾率*體重-2000-(2100-超濾率*體重)=100ml 僅為每小時實際脫水量 濾過分?jǐn)?shù)=每小時實際脫水量/

8、血流速度*60*(1-HCT) 濾過分?jǐn)?shù)=100/150*60*(1-0.3)=0.016,19,CVVH前后稀釋的比較,前后稀釋的結(jié)合會起到較好的效果,20,病例分析2,病史 多發(fā)傷，體重85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解急性腎衰，HCT0.3 治療方案 CVVH前后稀釋 血流量150ml/h 前稀釋1500ml，后稀釋1500ml 每小時脫水100ml 要達(dá)到超濾率40 ml/(kgh)，前后稀釋應(yīng)如何分配?,21,CVVH模式前+后稀釋超濾率計算,血漿流量：150*(1-HCT)=105ml 濾出液量：1500+1500+100=3100ml 前稀釋對血流速度稀釋分?jǐn)?shù) A=105/(105+

9、1500/60) 超濾率=(A*濾出液)/體重=29.5 ml/(kgh),22,CVVH模式前+后稀釋濾過分?jǐn)?shù)計算,濾過分?jǐn)?shù)：單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù) 濾過分?jǐn)?shù)=(后稀釋置換液速度+實際脫水速度)/血流速度BFR*60*(1-HCT) 濾過分?jǐn)?shù)=(1500+100)/（150*60*0.7）=25.4%,23,病例分析2,病史 多發(fā)傷，體重85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解急性腎衰，HCT0.3 治療方案 CVVH前后稀釋，前稀釋1500ml，后稀釋1500ml 血流量150ml/h 每小時脫水100ml 要達(dá)到超濾率40 ml/(kgh)，前后稀釋應(yīng)如何分配,

10、24,治療劑量計算,假設(shè)前稀釋劑量為X，則后稀釋劑量為3000-X 超濾率(UFR)=(A*濾出液)/體重kg 40=(A*3100)/85 A=105/(105+X/60) 85*40/3100=105/(105+x/60) X=567ml 前稀釋為567ml，后稀釋為2433ml,25,治療劑量選擇,急性腎功能衰竭患者 在Ronco 等一項多中心、大樣本（425例急性腎功能衰竭患者）的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20 ml/(kgh) 、35 ml/(kgh) 、45 ml/(kgh) 3組，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20 ml/(kgh) 組的患者存活率顯著低于后2組，提示急性腎

11、功能衰竭患者的CVVH治療劑量不低于35 ml/(kgh)。另一項RCT交叉研究比較了11例感染性休克并發(fā)急性腎功能衰竭的患者，也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH（6L/h）可以降低去甲腎上腺素的用量，也更容易維持平均動脈壓在目標(biāo)水平。 目前，急性腎功能衰竭患者接受35 ml/(kgh)的CVVH治療劑量已被廣泛接受。,26,治療劑量選擇,全身感染 CRRT能否改善全身感染的預(yù)后，主要與其清除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān)，這不但與模式有關(guān)，治療劑量也是影響因素之一。高治療劑量對全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。目前文獻(xiàn)報道的HVHF治療劑量范圍較大，最低的采用45 ml/(kgh)，最高在

12、100 ml/(kgh)。 高劑量效果好，目前文獻(xiàn)的高劑量范圍在45-100. CRRT用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于 45 ml/(kgh)。,27,治療劑量選擇,重癥急性胰腺炎早期 目前獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均為高治療劑量。37例重癥急性胰腺炎患者的RCT研究顯示，高治療劑量的CVVH(4L/h)可顯著改善血液動力學(xué)和短期存活率。采取3L/h的治療劑量持續(xù)34小時也可顯著提高重癥急性胰腺炎的治愈率，而對暴發(fā)性胰腺炎則采取50 ml/(kgh)的治療劑量，持續(xù)4896小時獲得顯著療效。均為高劑量，但由于未按照體重計算，難以推薦 ml/(kgh) 血液濾過用于重癥急性胰腺炎患者輔助治療時，可采用高治療劑量,28,治療劑量