1、西安交通大學(xué)城市學(xué)院 張敏組,呼吸衰竭護(hù)理查房,查房目標(biāo),1.掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn) 2.掌握呼吸衰竭觀察要點(diǎn) 3.熟悉無創(chuàng)呼吸機(jī)使用,概念,呼吸衰竭:是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。,病因,氣道阻塞性病變,肺血管病變,神經(jīng)肌肉病變,肺組織病變,胸廓與胸膜病變,1、氣道阻塞性病變： 慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧化碳潴留 呼吸衰竭 重癥哮喘等,2.肺組織?。?肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化 肺泡減少、有效彌散面積減少 、通氣/血流比

2、例失調(diào) 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭 3.血管疾?。?肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。,4.胸壁及胸膜疾?。?脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積 液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo) 致急性呼吸衰竭。 5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病： 肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌， 導(dǎo)致無力通氣。,分類,1.病理生理分類 泵衰竭指神經(jīng)肌肉病變引起者。 肺衰竭指呼吸器官病變引起者。,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,2.病程分類 急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。 慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性

3、阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等,發(fā)病機(jī)制,1.肺通氣功能障礙 2.通氣/血流比例失調(diào) 3.肺動-靜脈樣分流增加 4.彌散障礙 5.氧耗量增加,1.肺通氣功能障礙,在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。 肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。,2.通氣/血流比例失調(diào),V/Q(4L/5L) = 0.8。 V/Q0.8時(shí)無效腔通氣。 V/Q0.8時(shí)肺動-靜脈樣分流。 V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。 嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。,通氣血流 無效腔通氣,正常換氣,通氣血流 動-靜脈樣分流,3.肺動-靜脈樣分流增加,肺動-靜脈樣分流增加使靜脈

4、血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會，直接流入肺靜脈。 肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。 肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動-靜脈樣分流增加,4.彌散障礙,肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實(shí)現(xiàn)。 影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。 CO2通過肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。 吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。,5.氧耗量增加,氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽

5、搐可增加氧耗量 氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降 氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧,CO2潴留對機(jī)體的影響: (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡。 (2)心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張。,(3)呼吸系統(tǒng)：慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度輕度:通氣量 重度:呼吸中樞受到抑制 （4）腎：早期CO2腎血管擴(kuò)張、血流量尿量 嚴(yán)重CO2腎血管痙攣、血流量尿量,缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。,（1）呼吸困難：

6、最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。,1.臨床表現(xiàn),（2）發(fā)紺： 是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。,口唇及指甲發(fā)紺,（3）精神神經(jīng)癥狀,（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀 CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高； 多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停； 因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛。,（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、 黃疸、

7、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害 癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。,外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。,2.體征,球結(jié)膜充血水腫,血?dú)夥治?是確定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。,血pH 電解質(zhì)測定,呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。,31,診 斷,有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因 有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治觯篜aO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心內(nèi)

8、解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼衰診斷即可成立。,PaO260mmHg、PaCO2正常為型呼吸衰竭 PaO260mmHg、PaCO250mmH為型呼吸衰竭。,33,治療原則,保持呼吸道通暢 迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留 糾正酸堿失衡和代謝紊亂 防治多器官功能受損 積極治療原發(fā)病、消除誘因 預(yù)防和治療并發(fā)癥,保持呼吸道通暢,清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物 化痰、祛痰、排痰、吸痰。 緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。 病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。,氧療,常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧 缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（3

9、5%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時(shí)，至少15小時(shí)給氧。,呼吸興奮劑,呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時(shí)增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。,機(jī)械通氣,分類: 1.無創(chuàng)性面罩或鼻 罩人工通氣 2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管 3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管 4.有創(chuàng)性氣管切開,上機(jī)指征： 1.意識障礙、呼吸不規(guī)則 2.呼吸道分泌物多且排痰障礙 3.有較大嘔吐反吸的可能性 4.全身狀態(tài)較差、疲乏 5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.

10、 合并多器管功能損害,糾正電解質(zhì)紊亂,低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀 低鈉為常見，應(yīng)及時(shí)糾正。,抗感染治療,呼吸道感染是呼衰最常見的誘因 免疫功能低下易反復(fù)感染 氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染 痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素 通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。,無創(chuàng)通氣,適應(yīng)癥： 各種急慢性呼吸衰竭 急性肺水腫 重癥哮喘 睡眠性呼吸暫停綜合癥,禁忌癥： 心跳呼吸驟停 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 呼吸道分泌物過多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險(xiǎn)，消化道出血 嚴(yán)重腦病 面部手術(shù)創(chuàng)傷畸形 上呼吸道阻塞,病例匯報(bào),姓名：寧江華 性別：男 年齡：67歲 診斷：COPD急性加重期

11、 2型呼吸衰竭 肺性腦病,主訴:胸悶氣短2周，意識不清3天。 現(xiàn)病史：2周前受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，無咳痰，自服“感冒藥”無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)低熱，T:37.6，遂到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，復(fù)查胸部正位片提示胸腔積液，頭顱CT示輕微腦梗死，基于對癥治療（具體不詳），上述癥狀加重。3天前出現(xiàn)意識不清，查血?dú)夥治鎏崾?型呼吸衰竭，給予搶救治療，意識漸清，呼之可應(yīng)，全身乏力，為求進(jìn)一步診斷治療來我院。門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型呼吸衰竭、肺性腦病、右側(cè)胸腔積液原因待查”診斷收住院。發(fā)病以來，精神差，食欲差，嗜睡，呼之可應(yīng)，大便未解，帶有尿管，尿量正常，無血尿，尿頻、尿急、尿痛、排尿費(fèi)力、尿不盡，

12、體重?zé)o明顯變化。,3.既往史： 5年前患有頸椎病，口服頸復(fù)康及理療治療， 3年前診斷為高血壓，未規(guī)律服藥，否認(rèn)肝炎、 結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、 腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸 血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不祥。,4.查體,T：36.5oc P:97次/分 R：18次/分 BP：121/73mmHg，意識不清，嗜睡，口唇發(fā)紺，呼吸運(yùn)動未見明顯異常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，四肢肌力減弱。 血?dú)夥治觯篜H:7.37 PCO299mmHg PO2 25mmHg 血鈉133mmol/L,入院后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)心電、血壓血氧飽

13、和度監(jiān)測。 患者出現(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，并有低熱，可給予美羅培南抗感染，解痙平喘、化痰止咳，改善心功能治療，完善各項(xiàng)輔助檢查。,入院后主要護(hù)理問題?,呼吸困難：與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關(guān) 清理呼吸道無效：與痰液黏稠，咳嗽無力有關(guān) 意識障礙 體溫過高：與肺部感染有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān) 自理能力低下：與疾病有關(guān),8. 皮膚完整性受損：與長期臥床，進(jìn)食少，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān) 9. 知識缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識 10. 焦慮：與病程長，反復(fù)發(fā)作有關(guān),臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。,1.休息與體位,

14、護(hù)理措施,給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。,2.飲食護(hù)理,3.氧療,I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍. II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。,3.氧療療效的觀察,若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260m

15、mHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。 若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。,觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。 監(jiān)測并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 觀察嘔吐物和糞便性狀 觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理,5.病情觀察,6.藥物護(hù)理,在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈

16、輸液時(shí)速度不宜過快。若412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。 對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。,7.機(jī)械通氣病人的護(hù)理,做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。 按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管 加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測。 注意吸入氣體加溫和濕化，及時(shí)吸痰。 停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。,8.并發(fā)癥護(hù)理,水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。遵醫(yī)囑給予藥 物糾酸，或補(bǔ)鉀。 上消化道出血 注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫 涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。,健康指導(dǎo),心理指導(dǎo)：增加病人及家屬的治療信心，促進(jìn)病人與家屬及單位的溝通，減輕病人的身心負(fù)擔(dān)。 飲食指導(dǎo)：急性期予鼻飼流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后可逐步過渡到半流質(zhì)、軟食；急性呼吸衰竭病人康復(fù)后可普食，半流質(zhì)飲食，氣管插管者拔管后飲食同ARDS。 作息指導(dǎo)：急性期絕對臥床休息，可在床上活動四肢，勤翻身以防皮膚受損，保證充足的睡眠。 用藥指導(dǎo)：應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下遵醫(yī)囑用藥，使用藥物過程中如出現(xiàn)惡心、前面潮紅、煩躁、肌肉抽搐、心律失常、皮膚瘙癢、皮疹等應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員。 有效咳嗽的訓(xùn)練：促使病人及時(shí)排除呼吸道內(nèi)分泌物。