1、意識障礙的評估,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,1 病例導(dǎo)入,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,病史摘要： 邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時。昨晚20時許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應(yīng)，痛覺刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病,第五部分,病例導(dǎo)入,該患者意識狀態(tài)如何？,2 基礎(chǔ)回顧,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,基礎(chǔ)回顧,意識 即對環(huán)境的知覺狀態(tài) 意識清晰、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確 定向力正常,何為意識？ 意識障礙？,第一部分,第

2、二部分,第三部分,第四部分,第五部分,各種原因（顱腦疾病、顱外疾?。?意識障礙,基礎(chǔ)回顧,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,3 新知學(xué)習(xí),第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,1、意識狀態(tài)評估方法有哪些？ 2、意識障礙按程度可以分為哪幾種？分別有何特點？,觀看 思考：,新知學(xué)習(xí),第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,觀察與交談 痛覺試驗 神經(jīng)反射,痛覺試驗,神經(jīng)反射,觀察與交談,觀察與交談,新知學(xué)習(xí),一、意識狀態(tài)評估方法,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,嗜睡,持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍,新知

3、學(xué)習(xí),看看 學(xué)學(xué),二、意識障礙的程度及表現(xiàn),第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,對疼痛剌激有反應(yīng) 深、淺反射可存在 生命體征平穩(wěn),對任何剌激無反應(yīng) 深、淺反射消失 生命體征常改變,共同點： 持續(xù)意識喪失 任何刺激均不能喚醒 無自主運動,淺昏迷,深昏迷,新知學(xué)習(xí),看看 學(xué)學(xué),二、意識障礙的程度及表現(xiàn),第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,持續(xù)睡眠，易喚醒，能準(zhǔn)確回答,保持簡單精神活動，但定向力障礙(即人物、時間、地點障礙 ),有痛苦表情、肢體退縮反應(yīng),強刺激可喚醒，回答不準(zhǔn)確,刺激無任何反應(yīng),深、淺 反射存在,深、淺 反射消失,持續(xù)意識喪失 不能喚醒 無自主

4、運動,意識障礙按程度可以分為哪幾種？ 臨床表現(xiàn)分別有何特點？,輕,重,試試，填一填！,昏睡,意識模糊,嗜睡,昏迷,淺,深,持續(xù)睡眠，易喚醒，能準(zhǔn)確回答,保持簡單精神活動，但定向力障礙,有痛苦表情、肢體退縮反應(yīng),強刺激可喚醒，回答不準(zhǔn)確,刺激無任何反應(yīng),深、淺 反射存在,深、淺 反射消失,持續(xù)意識喪失 不能喚醒 無自主運動,意識障礙按程度可以分為哪幾種？ 臨床表現(xiàn)分別有何特點？,輕,重,試試，說一說！,意識障礙程度（動態(tài)觀察） 相關(guān)的疾病史或誘因了解既往病史、發(fā)病前后情況 身體反應(yīng)：測量生命體征及瞳孔變化 意識障礙對機體的影響,- 給予各種剌激，觀察患者反應(yīng)（前述） 格拉斯哥昏迷評分量表(Gla

5、sgow coma scale, GCS),新知學(xué)習(xí),三、護理評估要點1,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,Glasgow昏迷評分表,分測3個項目，求總和，即為意識障礙程度的客觀評分 評價標(biāo)準(zhǔn) 正常 15分 -7分為淺昏迷； 3分為深昏迷,評分項目,實踐,GCS評分,病例1,病例3,病例2,3+6+5=14分,1+1+1=3分,1+4+1=6分,試試，評一評！,意識障礙程度（動態(tài)觀察） 相關(guān)的疾病史或誘因了解既往病史、發(fā)病前后情況 身體反應(yīng)：測量生命體征及瞳孔變化 意識障礙對機體的影響,- 給予各種剌激，觀察患者反應(yīng)（前述） -格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow com

6、a scale, GCS),新知學(xué)習(xí),三、護理評估要點2,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食,不能控制排便、排尿,無自主運動,感知能力、環(huán)境識別能力改變,易受傷害、生活處理能力改變,壓瘡，肢體攣縮、畸形,口腔炎、營養(yǎng)不良,肺部炎癥,壓瘡、尿路感染,家庭壓力,相關(guān)護理診斷？,新知學(xué)習(xí),三、護理評估要點3,對機體的影響有哪些？ 相關(guān)護理診斷？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,昏迷 壓瘡 口腔炎 肺炎、泌尿感染 不能進食，營養(yǎng)不良 咳嗽反射消失 小便失禁 摔傷、燙傷 窒息,急性意識障礙 清理呼吸道無效 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

7、有皮膚完整性受損的危險 口腔粘膜改變 完全性尿失禁 有外傷的危險 有誤吸的危險 有感染的危險,新知學(xué)習(xí),四、相關(guān)護理診斷,選一選吧,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,1. 急性意識障礙 與顱內(nèi)高壓、腦出血有關(guān)。 2清理呼吸道無效 與腦功能障礙有關(guān)。 3營養(yǎng)失調(diào): 與腦功能障礙不能正常進食有關(guān),低于機體需要量 4.皮膚完整性受損的危險： 與腦功能障礙所致的排尿、排便失禁有關(guān)。 5.有感染的危險： 與腦功能障礙所致的咳嗽、吞咽減弱有關(guān)。 6.有窒息的危險： 與腦功能障礙所致的清理呼吸道無效有關(guān)。 7.有廢用綜合

8、征的危險： 與腦功能障礙自主運動喪失有關(guān)。,4 . 課堂小結(jié)、檢測,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,本節(jié)課主要內(nèi)容及教學(xué)要求： 1、學(xué)會意識障礙評估方法 2、意識障礙的程度及判斷標(biāo)準(zhǔn) 3、理解昏迷患者可能的身體反應(yīng)并能提出主要相關(guān)護理診斷 ，為今后學(xué)習(xí)臨床護理學(xué)，對昏迷病人實施護理打下基礎(chǔ),第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,課堂小結(jié) 課堂檢測,填空： 1、意識障礙由輕到重可分為（ ） （ ）（ ）（ ）四種。,嗜睡,意識模糊,昏睡,昏迷,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,1、下列哪項對區(qū)別昏睡與昏迷最有價值 （ ） A.疼痛刺激防御反應(yīng) B.生

9、命體征 C.吞咽反應(yīng) D.聲、光刺激反應(yīng) E.是否能被喚醒,課堂小結(jié) 課堂檢測,C,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,2、神志完全喪失，呼之不應(yīng)，深淺反射均消失，考慮為 （ ） A.昏睡 B.意識模糊 C.淺昏迷 D.深昏迷 E.譫妄,課堂小結(jié) 課堂檢測,D,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,病例討論 病史摘要：邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時。昨晚20時許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應(yīng)，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，上月又復(fù)發(fā)腦中風(fēng)，出現(xiàn)偏癱，經(jīng)治療后稍有減輕，生活不能

10、自理。 體格檢查：四肢肌張力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮質(zhì)強直狀態(tài)，雙眼瞼緊閉，雙眼球向右側(cè)斜視，對光反射消失，雙瞳孔擴大，直徑2mm，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴賓斯基征及查多克征均陽性，腦膜刺激征陽性，鼾氏呼吸。 頭顱CT示：左基底節(jié)區(qū)腦出血,課堂小結(jié) 課堂檢測,1、該患者目前格拉斯哥昏迷評分為多少分？ 判斷其意識障礙的程度。 2、該患者目前主要存在哪些護理問題（護理診斷）？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,5、知識拓展,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,課外拓展,知識鏈接 學(xué)習(xí)網(wǎng)站,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,一、名詞解釋 意識模糊

11、二、填空題 意識障礙由輕到重依次分為 、 、 、 、 。,達標(biāo)測試,三、選擇題,1、不屬于生命體征范疇的是： A、血壓 B、脈搏 C、意識 D、體溫 E、呼吸 2、患者意識模糊伴知覺障礙，精神運動性興奮，定向力消失，意識障礙屬： A、譫妄狀態(tài) B、昏睡狀態(tài) C、意識模糊 D、嗜睡狀態(tài) E、淺昏迷狀態(tài) 3、病人沉睡，不易喚醒，經(jīng)壓眶上神經(jīng)、搖動身體等刺激可被喚醒，但很快又入睡，答非所問，該病人處于意識障礙： A、嗜睡 B、意識模糊 C、昏睡 D、淺昏迷 E、深昏迷,達標(biāo)測試,4、患者意識模糊伴知覺障礙，將輸液管當(dāng)作“蛇”而驚叫，其意識障礙屬于： A、嗜睡 B、意識模糊 C、昏睡狀態(tài) D、譫妄狀態(tài) E、淺昏迷 5、意識模糊可無 A、錯覺、幻覺 B、醒時反應(yīng)遲鈍 C、醒時答話含糊不清 D、