1、門診腰腿痛的診斷流程衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 劉波濤一、內(nèi)容提要 今天的內(nèi)容將從三個方面進(jìn)行講解：首先是要將腰腿痛分清楚是腰椎管內(nèi)還是腰椎管外的損傷所造成的。第二，我們需要確定病變的部位。第三，我們需要區(qū)別病變的性質(zhì)。 二、分清兩類不同病變 首先我們來講一講怎么樣區(qū)分腰腿痛是由腰椎管內(nèi)的問題造成，還是由腰椎管外的問題造成的？這需要我們從四個方面來進(jìn)行了解，它們分別是從病史特點(diǎn)，從物理學(xué)檢查，從影像學(xué)特征，以及肌電圖等特殊檢查方面來進(jìn)行鑒別。 從病史特點(diǎn)，我們將從以下這幾點(diǎn)進(jìn)行：首先我們要分清楚是靜息痛還是運(yùn)動痛，以及一日之間疼痛的變化情況。還有我們要了解腹壓增高對疼痛的影響程度。還需要知道下肢疼痛的

2、性質(zhì)，病程演變的特點(diǎn)。搬提或支撐重物時的影響。馬尾神經(jīng)是否損傷，牽涉性的腰背痛，這也是對病史特點(diǎn)比較重要的內(nèi)容。最后還有一個就是椎管內(nèi)的極端情況。下面我們將逐一進(jìn)行講解。 腰椎管外的軟組織如果損傷表現(xiàn)的一般都是靜息痛，由于肌痙攣、肌攣縮變性粘連等病理性的改變，如果人體長期處于某種體位，尤其是靜臥狀態(tài)，勢必將加重缺血性損害，最終導(dǎo)致疼痛加劇。這種情況下，軀體只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒踊蛐凶?，使腰部軟組織的血供得到改善，疼痛就可以逐漸緩解。 而如果是腰椎管內(nèi)的病變，如硬膜囊外或者神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥，那么只有在采取制動的姿勢下，也就是說是臥姿，這時候脊柱沒有縱向的壓力，這樣才能使炎癥得到控制或消

3、退。直立或彎腰狀態(tài)下的活動，都能使神經(jīng)鞘膜外的軟組織無菌性炎癥加劇，因為這個突出的椎間盤或者增厚的黃韌帶，都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物，越是運(yùn)動越會加劇疼痛，有時表現(xiàn)為運(yùn)動之后會突發(fā)疼痛，僅在靜臥的時候才能緩解這種病理性的刺激。 晨起時如果腰腿痛明顯，甚至凌晨時刻能痛醒而不能平臥，需要起身活動方能緩解疼痛，白天時一般工作與活動沒有受到多大的妨礙，這都是椎管外軟組織損傷性疼痛的特點(diǎn)。 而如果患者是椎管內(nèi)病變的話，那么他在一日之中早起是他腰腿痛感覺最佳的時刻，沒有疼痛或者僅有輕微的疼痛，下床活動以后，特別是到下午或晚上疼痛是最為明顯的，坐位的姿勢也會使疼痛加快加重。這樣也是由于椎間盤承受軸向的壓力的

4、變化密切相關(guān)的。 椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接的加壓作用，使神經(jīng)處于激惹狀態(tài)，這時候用力的排便、咳嗽、打噴嚏均可以加劇疼痛。如果佩戴腰圍能減輕腰脊柱的軸向壓力，會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。如果是椎管外軟組織的損傷所致的疼痛，則對腹壓變化的影響非常小。 下肢疼痛在椎管內(nèi)的因素，主要是椎管內(nèi)的竇椎神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區(qū)域受刺激引起牽涉痛，還可由于神經(jīng)根受累導(dǎo)致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致的神經(jīng)干枝的刺激引起放射痛，或其本身的損害區(qū)域引起牽涉痛。但對下肢放射痛而言，椎管內(nèi)病變出現(xiàn)的多是單節(jié)段，病人往往會涉及到下肢遠(yuǎn)端的神經(jīng)感覺分布

5、區(qū)域，麻木和疼痛并存的幾率相對較高。 如果是椎管外軟組織損害出現(xiàn)的下肢放射痛雖然也比較多見，但是下肢遠(yuǎn)端（特別是足部）感覺缺失出現(xiàn)的幾率較小。臨床上牽涉痛出現(xiàn)的機(jī)會較多，而下肢痛部位則比較模糊，傳到腳部的情況不多見，一般都是腰部或臀部向下肢后外側(cè)放射支腘窩左右。 椎管外組織損害性的疼痛可以是突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)就可緩解，且間歇期較長，自限性明顯，不需要特殊的處理。但如果是椎管內(nèi)病變引起腰腿痛發(fā)作頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸的變短，發(fā)作期長，一般需要2-6周專門的治療才能緩解。如果腰腿痛癥狀時輕時重，反復(fù)發(fā)作，甚至也沒有明顯的誘因，發(fā)作頻度越來越高，間歇期縮短，發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)為不能

6、緩解，則需要考慮是腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。 由于腰椎管內(nèi)靜脈叢的靜脈壁內(nèi)神經(jīng)末梢受到機(jī)械性刺激，就會引起腰部對搬提或支撐重物產(chǎn)生相應(yīng)的改變，而這種刺激來自靜脈壓升高。解剖學(xué)研究認(rèn)為，脊柱靜脈系統(tǒng)與胸腹、骨盆內(nèi)的靜脈是相交通的，當(dāng)腹壓增高，特別是腰部持重時，胸腹部肌肉作為強(qiáng)力收縮，幾乎可以使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高，如果椎管內(nèi)硬膜外靜脈椎竇枝或背根枝原先已經(jīng)存在刺激性的損害，那么這時候增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力會加劇腰背部的疼痛。 相當(dāng)多的患者會告訴醫(yī)生，當(dāng)腰受重以后就會使疼痛加重，而且不容易自行緩解。但是如果是椎管外軟組織的損害，雖然也難以持重，但是影響程度要小，一般經(jīng)休息制動后疼痛可

7、以自然的消失。 馬尾神經(jīng)損害這是椎管內(nèi)病變的一個特點(diǎn)。腰椎管狹窄癥，椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)的壓迫性損害。發(fā)病初期是缺血性的局限性蛛網(wǎng)膜炎，導(dǎo)致功能性的損害，臨床上表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹感，幾乎所有的病人都會出現(xiàn)間歇性跛行，一旦行走時間過長或剛下地行走就會有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。 馬尾癥狀嚴(yán)重時，則表現(xiàn)患側(cè)下肢或雙側(cè)下肢足下垂，邁臺階或上下階梯時出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙，會由排尿無力、便秘，繼而發(fā)展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或者消失。 原發(fā)性的腹腔或盆腔臟器的病變都伴有腰背部或腰骶部一處或幾處淺表的疼痛，同時

8、又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣，所以患者還能感到深在的疼痛。 所謂的牽涉性腰背痛患者常常被當(dāng)作原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，這需要在臨床上引起警覺。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，也不是炎癥這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中。 臨床證實中，如婦科的疼痛（像痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等），還有泌尿系統(tǒng)的病變（如腎盂腎炎、腎結(jié)石）、后位闌尾炎、前列腺炎等均可能涉及下腰背痛或者骶尾部的疼痛。 倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行性加重，任何非手術(shù)治療也是沒有辦法的，同時又出現(xiàn)下肢無力、沉重或者萎縮現(xiàn)象，則就要考慮，高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，這不能耽誤時

9、間。 如果在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸強(qiáng)直、腰背部劇痛等，則要考慮腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，要進(jìn)一步排除硬膜外髓外血管腫瘤或者變異。 講完病史特點(diǎn)，我們開始看第二個方面，就是查體。在查體方面，我們著重講三個試驗：一個是胸腹墊枕試驗，一個腰椎側(cè)彎試驗，還有一個就是脛神經(jīng)的彈撥試驗。 胸腹墊枕試驗，方法是讓患者俯臥位，兩上肢伸直置于身旁，全身放松。檢查者在病側(cè)腰椎腰3到骶1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指按壓，尋找深層的壓痛點(diǎn)。需要在腰椎伸展位，就是平臥的時候，測定壓痛，需要在腰椎超伸展位的時候進(jìn)行壓痛的測定，這是可以用一個直徑為20-30cm長圓枕墊在患者前胸

10、部，使腰椎呈超伸展位。還可以進(jìn)行腰椎過前屈位壓痛測定，這時候是將長圓枕向下移至于腹部，大致位于臍部，使腰椎呈過度前屈位，然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點(diǎn)，詢問患者疼痛增減，有無臀部、下肢放射痛或者麻刺感。 這樣的檢查具有什么樣的意義？ 第一，如果在腰椎過度前屈位上測定，使原有在超伸展位上引起的深壓痛、傳導(dǎo)痛或下肢酸麻痛完全消失或明顯減輕時，就可以判斷這是腰椎管內(nèi)的發(fā)病因素或者是以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹鞯摹?第二，如果原有疼痛的表現(xiàn)只是輕度的減輕，則應(yīng)該判斷這是腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛。 第三，如果原有疼痛的表現(xiàn)沒有改變或者加劇，則基本上排除了腰椎管內(nèi)的發(fā)病因素的可能性，應(yīng)該考慮是腰椎管外的損害

11、性因素導(dǎo)致腰腿痛。 第二個試驗，是腰脊柱側(cè)彎試驗。檢查方法：患者采取站立位，雙臂自然下垂，下肢直立，足跟靠攏，讓患者軀干保持適度的后仰體位。 檢查者站在患者的后方，一手按住患者健側(cè)肩部，肩外上部，另一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)部。然后一手按住骨盆制動，另一手把健肩推向患側(cè)方向，使軀干連同頭部緩慢彎向患側(cè)。 當(dāng)彎到極度時，詢問患者有無患側(cè)腰骶部的疼痛，或者并發(fā)下肢傳導(dǎo)痛以及酸麻感，讓患者指明疼痛的部位。 然后檢查者雙手調(diào)換位置，用同樣的方法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè)，達(dá)到極度時，再詢問患側(cè)腰部有無疼痛征象的出現(xiàn)。 這個試驗有什么樣的意義？ 第一，脊柱彎向病側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或者并發(fā)臀部和下肢放射性痛或酸

12、麻感者，說明本試驗陽性體征，可判斷有椎管內(nèi)的發(fā)病因素。 如果脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時，使原患側(cè)側(cè)彎試驗引發(fā)的腰骶部的深層痛與下肢癥狀完全消失，也判斷為本試驗陽性。如果脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判斷為腰椎管外的損傷因素。 第三，如果是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時，都能引起腰部或腰骶部疼痛，則判斷是腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛。 第三個試驗，是脛神經(jīng)彈撥試驗。檢查方法：患者取俯臥位，檢查者一手提起患者的踝部，使膝關(guān)節(jié)屈曲成90度，腘窩部軟組織因此完全松馳；另一手的中指尖在腘窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干，在其上作輕巧的橫向彈撥。 詢問患者有無局部疼痛及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性的酸麻感，再在健側(cè)腘窩部作相同

13、的對比檢查。 其臨床意義是：如檢查時彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性的酸麻感都屬于本試驗陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可引出假陽性的體征。 講完臨床體征以后，我們繼續(xù)進(jìn)行腰影像學(xué)特征的講解。對于腰腿痛的患者，我們可以采取X線、CT或者M(jìn)RI的檢查。對于X線平片，以下這些改變可以作為我們在臨床上的一些參考。如間盤的變化，這包括椎間盤高度變窄，椎體后緣變?yōu)殁g角或者增生，間盤關(guān)節(jié)面硬化，后縱韌帶鈣化、骨化等等。正側(cè)位椎體間序列或者曲線的改變。腰椎管內(nèi)的病變，如腰椎間盤突出癥，可以發(fā)生腰脊柱側(cè)彎或腰椎脊柱的后突，在腰部或臀部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的情況下同樣也可以發(fā)生類似的情況。 第二，CT

14、掃描或者M(jìn)RI檢查。這兩種檢查對椎管的大小測定，有相當(dāng)?shù)膸椭?，可以幫助我們判斷有無狹窄，或者內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)的變化。它們對椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍以及與硬膜囊、神經(jīng)根的關(guān)系也能作出明顯的診斷。對于椎管腫瘤的檢出率也很高，具有相當(dāng)高的參考價值。 第四，特殊的檢查就是肌電圖檢查?？蓞^(qū)分神經(jīng)源性損害與肌源性損害，但是這都表明損傷來自于椎管內(nèi)的病變。神經(jīng)根損傷，如脛前肌腰4、5，腓骨長肌腰5到骶1，出現(xiàn)大量先顫電位和正向電位，同時動作電位減少，而波幅、波寬無明顯改變，則表明腰5脊神經(jīng)可能受累。 如果在腰5支配的骶脊肌上未發(fā)現(xiàn)異常電位，則應(yīng)該考慮是周圍型病變，大部分肢體神經(jīng)根性疼痛的定位可

15、以據(jù)此來確定。 三、確定病變部位 接下來我們來講講如何確定病變部位。我們來先講解一下腰椎管內(nèi)病變是如何確定。 第一，腰椎前屈后伸功能活動，腰部的前屈活動首先由髖關(guān)節(jié)屈曲來完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本來來完成50%。腰椎前屈活動中，約75%主要依賴于腰5骶1節(jié)段的功能，其余的25%由腰2到5來完成。所以當(dāng)腰5到骶1椎間盤突出，或者腰骶部骶脊肌肉損傷時，將會明顯限制前屈活動。而腰部后伸活動時，一方面腰椎管的容積變小，椎間盤后部纖維環(huán)向后擠出，黃韌帶向前迭起，小關(guān)節(jié)突擠緊，從而增加對硬膜囊或神經(jīng)根的壓迫刺激，可誘發(fā)臨床癥狀。另一方面，主要由腰椎2-5節(jié)段來完成后伸活動，以上情況使腰5骶1節(jié)段影

16、響較小，故而腰部后伸活動受限并產(chǎn)生臨床癥狀者，應(yīng)考慮腰3、4或腰4、5節(jié)段的病變。同理，影響坐姿工作的運(yùn)動，也應(yīng)該考慮是腰5骶1部位。 二，腰脊柱棘突旁或正中部位的壓痛，也提示是腰椎管內(nèi)節(jié)段性的病變。壓痛部位對區(qū)分脊柱的不同節(jié)段損害具有重要的價值，尤其是棘突的扣擊痛，對椎管內(nèi)占位性病變的檢出很有意義，可以作為影像學(xué)檢查前的篩選方法。 神經(jīng)定位體征具有很高的診斷價值，其中感覺減退或消失，肌力的間肉以及反射的障礙，這都是在臨床中非常重要的。感覺減退的消失，腰背部的感覺神經(jīng)分布主要為頸脊神經(jīng)后支支配，而椎管內(nèi)感覺纖維分布是由其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配，肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的神經(jīng)叢發(fā)出的感覺支支配。

17、所以受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺障礙，可以作為腰椎管內(nèi)病變的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內(nèi)外兩種病變之后。臨床縮減的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側(cè)的痛覺過敏或減退，是椎管內(nèi)外損害兩者共有的體征。 肌力減弱，不同部位肌力減弱反應(yīng)受累神經(jīng)的節(jié)段，如股四頭肌肌力減弱反應(yīng)腰2、3、4節(jié)段性的受累，伸膝肌力減弱，脛前肌肌力減弱反應(yīng)的是腰4節(jié)段受累，這是足背伸能力減弱。伸拇長肌肌力減弱反應(yīng)腰5節(jié)段受累。足砋屈與屈指肌肌力減弱反應(yīng)骶1階段受累，這是足砋屈肌力減弱。但必須注意，肌力減弱后萎縮，也是椎管內(nèi)外病變所共有的特征。臨床上單足支撐軀體動作，如金雞獨(dú)立，可提示骶1神經(jīng)節(jié)段是否受累。 反射障礙，下肢的腱

18、反射具有較準(zhǔn)確的定位意義，在椎管內(nèi)病變能確定受累的神經(jīng)節(jié)段，膝反射降低或減弱，反應(yīng)的是腰3、4節(jié)段的病變，跟腱反射降低或消失，反應(yīng)的是骶1節(jié)段的病變。如果出現(xiàn)巴氏征等病理反射，則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸部位的椎體束征象，這多為脊髓損害性病變所致。 俯臥位屈膝伸髖試驗，這項檢查原本為骨神經(jīng)緊張的體征，但是由于脊神經(jīng)解剖學(xué)變異可以出現(xiàn)下腰部疼痛或坐骨神經(jīng)痛。下腰痛的來由是由第二腰，第二腰神經(jīng)的傳入分支下行，并埋于后縱韌帶，沿著椎體后緣向下直達(dá)第五腰椎，所以屈膝伸髖可能牽拉腰2神經(jīng)背根及其下行支，當(dāng)其受到刺激性損害時可誘發(fā)疼痛。當(dāng)屈髖，屈膝伸髖時牽伸腰4神經(jīng)根、背根及其交通支，可以引起腰5神經(jīng)根的刺激，如果腰4、5椎間盤突出壓迫刺激腰5神經(jīng)根，此項試驗為陽性。但是如果腰5骶1椎間盤突出刺激壓迫骶1神經(jīng)根，此項試驗不會引起下肢放射痛所以能鑒別出腰4、5節(jié)段與腰5骶1節(jié)段神經(jīng)損害。 腰椎管外軟組織的損害，壓痛點(diǎn)與牽涉痛。壓痛點(diǎn)包括有腰臀部及下肢的壓痛點(diǎn)，這包括有下胸段或腰部棘突間、棘突旁，骶中脊壓痛點(diǎn)，髂后上脊內(nèi)側(cè)緣肌，髂脊后1/3的壓痛點(diǎn)，恥骨聯(lián)合上緣壓痛點(diǎn)等等。 牽涉痛，椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后枝支配區(qū)域的軟組織損傷，可以相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放射痛，通常放散傳播的徑路比較模糊，且不一定很遠(yuǎn)，少數(shù)情況才能達(dá)到肢體的末端。 如腰部或腰骶部軟組織炎性粘連、增生、變性與攣縮，可