1、,2015子宮內(nèi)膜異位癥診治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組,周元元,1,郞景和教授牽頭 全國(guó)多位專家共同制定,2,3,4,特點(diǎn) 生育年齡婦女 病變廣泛 形態(tài)多樣 極具侵襲性和復(fù)發(fā)性 性激素依賴,子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥，EMT),定義 子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等,5,發(fā)病機(jī)制,Sampson 經(jīng)血逆流,基因表達(dá)、 調(diào)控異常、 免疫炎癥等,家族聚集性,體腔上皮化生,在位內(nèi)膜 決定論,血管及淋巴 轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō),干細(xì)胞理論,6,臨床病理類型,腹膜型內(nèi)異癥,1,卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,2

2、,深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥,3,其他部位的內(nèi)異癥,4,7,腹膜型內(nèi)異癥,早期：紅色病變 典型：棕色病變 陳舊：白色病變,8,卵巢型內(nèi)異癥,I型：囊腫直徑2cm，囊壁粘連，層次不清，不易剝離 II型：IIA 小的病灶合并生理性囊腫，易剝離； IIB 囊壁輕度浸潤(rùn)，較易剝離； IIC 囊壁明顯浸潤(rùn)&多房，體積較大，不易剝離。,9,深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥,病灶浸潤(rùn)深度5mm； 包括位于骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、陰道直腸膈、腸管、膀胱和輸尿管等,10,其他部位內(nèi)異癥 瘢痕內(nèi)異癥：腹壁、會(huì)陰切口 少見部位：肺、胸膜等,11,盆腔疼痛,不孕,盆腔結(jié)節(jié) 及包塊,特殊部位 的癥狀,70%-80%患者有不同程度的疼痛

3、痛經(jīng)、CCP、性交痛、肛門墜痛 婦檢：宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)、附件粘連包塊,40%-50%患者合并不孕,17%-44%患者合并包塊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）,腸道：便秘、便血、排便痛、腸痙攣、腸梗阻等 膀胱：尿頻、尿急、尿痛、血尿 輸尿管及腎：輸尿管擴(kuò)張、腎積水、腎功能損害 高血壓 肺及胸膜：經(jīng)期咯血、氣胸 切口：與經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛,臨床表現(xiàn),12,診斷,臨床癥狀和體征,1,影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI,2,腹腔鏡檢查 、組織病理學(xué),3,CA125,4,膀胱鏡、腸鏡,5,臨床分期,13,2014ESHRE推薦（GPP）： 雖然尚無(wú)證據(jù)支持沒(méi)有組織學(xué)診斷的腹腔鏡陽(yáng)性可以證實(shí)內(nèi)異癥的存在 ，但還是推薦臨床

4、醫(yī)師實(shí)施診斷性腹腔鏡手術(shù)。 即使腹腔鏡檢查術(shù)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，陰性發(fā)現(xiàn)也不 能排除內(nèi)異癥的存在，需通過(guò)組織學(xué)診斷確診腹腔鏡的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 推薦臨床醫(yī)師在進(jìn)行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位 癥手術(shù)時(shí)應(yīng)取行組織病理學(xué)診斷排除罕見的惡變可能。 返回,14,臨床分期,I期（微小病變）：15分； II期（輕度）： 615分； III期（中度）：1640分； IV期（重度）：40分。,雖普遍使用，但對(duì)妊娠結(jié)局、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)無(wú)很好的預(yù)測(cè)。,r-AFS,15,內(nèi)異癥生育指數(shù) EFI（Adamson和Pasia設(shè)計(jì)提出）,預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲(chǔ)備功能良好且不合

5、并子宮腺肌病。 缺點(diǎn)：僅能用于手術(shù)分期的患者，且無(wú)法預(yù)測(cè)內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的情況，子宮畸形的問(wèn)題沒(méi)有包含在該系統(tǒng)內(nèi)。,16,治療總則,目的 減滅和消除病灶 減輕和消除疼痛 改善和促進(jìn)生育 減少和避免復(fù)發(fā) 治療的基本考慮 年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、既往治療史、病變范圍、患者的意愿 治療方法 手術(shù)、藥物、介入、中藥、輔助治療等,17,1,保守性手術(shù)：病灶切除術(shù) 適于年輕、需要保留生育功能者，以腹腔鏡首選,2,子宮及雙側(cè)附件切除術(shù) 適于年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重、復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無(wú)效者,3,子宮切除術(shù) 適于無(wú)生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無(wú)效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分

6、泌功能者,4,神經(jīng)阻斷手術(shù) LUNA、PSN，不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式,手術(shù)治療,治療目的：切除病灶、恢復(fù)解剖,18,術(shù)前準(zhǔn)備,充分的術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估 充分的理解、 認(rèn)知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)損傷（泌尿系統(tǒng)、腸道損傷） 充分的腸道準(zhǔn)備（DIE） 充分的影像學(xué)檢查，必要時(shí)腸鏡、膀胱鏡、CTU檢查等 必要時(shí)泌尿外科、普外科的協(xié)助,19,手術(shù)實(shí)施要點(diǎn),1.充分暴露手術(shù)視野 首先分離粘連，恢復(fù)解剖 2.腹膜型內(nèi)異癥 盡量切除或破壞，燒灼、汽化； 3.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 分離粘連，吸盡巧克力液體，囊 內(nèi)壁沖洗干凈，剝除囊壁，創(chuàng)面 低功率電凝或縫合止血。,20,4.DIE的處理 處理比較困難

7、，盡量切除病灶 5.不孕 HSG+輸卵管通液 6.反復(fù)沖洗盆腹腔，創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑（ESHRE-氧化再生纖維素）,21,藥物治療,治療目的 抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進(jìn)展，減少病灶活性，減少粘連形成 選擇原則 確診的病例，不主張長(zhǎng)期“試驗(yàn)性治療” 尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案 各種方案療效基本相同，副作用不同 常用藥物 NSAID 口服避孕藥 高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a,五大類,22,NSAID,用法：按需使用，間隔時(shí)間6h 機(jī)制：抑制前列腺素的合成； 抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞的分化，減少對(duì)傳入神經(jīng)末稍 的刺激； 直接作用于傷害性感受器， 阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。 副作用：胃腸道反應(yīng)

8、，偶有肝腎功能損害； 長(zhǎng)期應(yīng)用警惕胃潰瘍。,23,口服避孕藥,用法：連續(xù)或周期6個(gè)月及以上 機(jī)制：抑制排卵 副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常； 40歲以上或有高危因素，警惕血栓,24,高效孕激素,用法：連用6個(gè)月 機(jī)制：引起內(nèi)膜蛻膜樣改變，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮； 負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。 副作用：突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀、 肝功能異常,25,孕三烯酮,用法：2.5mg，23次/周，6個(gè)月 機(jī)制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾體激素 減少ER、PR水平，降低雌激素、性激素結(jié)合球蛋白水平 副作用：毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗等雄激素樣作用 影響脂蛋白代謝，肝損，體重增加,26

9、,GnRH-a,用法：ih or im，每28天1次，36個(gè)月或更長(zhǎng) 機(jī)制：下調(diào)垂體功能，致暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài) 與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞的活性 副作用：潮熱、 陰道干燥、 性欲下降、 失眠及抑郁等 長(zhǎng)期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能 GnRH-a+反向添加方案 聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個(gè)月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用可采用植物藥如黑升麻異丙醇萃取、 升麻乙醇萃取物,27,GnRH-a+反向添加方案,理論基礎(chǔ) “雌激素窗口劑量理論”學(xué)說(shuō) 不刺激異位內(nèi)膜生長(zhǎng)又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失 E2 146183 pmol/L（4050 pg/ml） 注意事項(xiàng) （1） 何時(shí)開始反向添加尚無(wú)定論

10、。 （2） 應(yīng)用反向添加可以延長(zhǎng)GnRH-a使用時(shí)間。 （3） 治療劑量應(yīng)個(gè)體化，有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平。 反向添加（add-back）方案,28,反向添加（add-back）方案,雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。 雌激素 戊酸雌二醇 0.51.5 mg/d 結(jié)合雌激素 0.30.45 mg/d 雌二醇貼片 每日釋放2550g 雌二醇凝膠 1.25 g/d經(jīng)皮涂抹 孕激素 地屈孕酮 5 mg/d 醋酸甲羥孕酮 24 mg/d 復(fù)方制劑 雌二醇屈螺酮 1片/天 單用孕激素方案：醋酸炔諾酮 1.252.5 mg/d 連續(xù)應(yīng)用替勃龍：1.252.5 mg/d,29,幾種不同情況的治療,痛經(jīng) 不

11、孕 DIE 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控 內(nèi)異癥惡變 絕經(jīng)后內(nèi)異癥 青少年內(nèi)異癥 盆腔外內(nèi)異癥 子宮腺肌病 內(nèi)異癥患者的激素補(bǔ)充問(wèn)題,30,痛經(jīng)的治療,一線藥物,首選,31,手術(shù)注意事項(xiàng) 仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備 良好的手術(shù)設(shè)備 合理的手術(shù)方式 熟練的手術(shù)技術(shù) 合適的術(shù)后處理方案 術(shù)前藥物治療：不建議。但對(duì)病變較重、估計(jì)手術(shù)困難者， 術(shù)前可暫應(yīng)用GnRH-a 3個(gè)月，減少盆腔充血、減小病灶大小 ，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。,32,不孕的治療,33,治療方法對(duì)妊娠的影響以及考慮的因素,1.對(duì)于ASRM分期期,手術(shù)能增加術(shù)后妊娠率； 尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明， 手術(shù)對(duì)期內(nèi)異癥患者術(shù)后生育的影響。 2.術(shù)前應(yīng)全面

12、評(píng)估，考慮手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響； 對(duì)于復(fù)發(fā)性囊腫， 不建議反復(fù)手術(shù)，再次手術(shù)后妊娠率僅為初治的1/2， 故建議首選囊腫穿刺術(shù)及輔助生殖技術(shù)治療； 3.DIE手術(shù)對(duì)妊娠率無(wú)明顯影響，對(duì)疼痛癥狀不明顯的 DIE 合并不孕患者， 首選IVF-ET，手術(shù)作為IVF-ET失敗的二線治療方法。,34,治療方法對(duì)妊娠的影響以及考慮的因素,4.術(shù)中可同時(shí)進(jìn)行輸卵管通液術(shù)，了解輸卵管的通暢情況；也可同時(shí)行 宮腔鏡檢查，了解宮腔情況。 5.子宮腺肌病是影響術(shù)后妊娠的獨(dú)立因素。對(duì)于彌漫性子宮腺肌病，首 選藥物治療，以縮小子宮體積后自然妊娠或行輔助生殖技術(shù)治療； 藥物治療無(wú)效者，可行子宮楔形切除術(shù)； 對(duì)局限性的子

13、宮腺肌瘤，可行手術(shù)切除。 6.臨床醫(yī)師可為內(nèi)異癥不孕患者行ART前應(yīng)用GnRH-a3-6個(gè)月以提高臨床 妊娠率（2014年ESHRE B級(jí)推薦）,35,DIE的治療,手術(shù)指征： （1） 疼痛癥狀，藥物治療無(wú)效； （2） 合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和（或）不孕； （3） 侵犯腸道、 輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。 對(duì)年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除術(shù)為主； 對(duì)年齡大、無(wú)生育要求，或者病情重特別是復(fù)發(fā)的患者，可采取子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。,36,手術(shù)要點(diǎn),對(duì)可疑腸道DIE，術(shù)前可進(jìn)行腸鏡檢查，排除腸道腫瘤 對(duì)提示盆腔粘連的患者，應(yīng)進(jìn)行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時(shí)進(jìn)行靜脈

14、腎盂造影（IVP） 充分暴露手術(shù)視野 手術(shù)應(yīng)盡量切凈病灶 未侵犯腸壁者，盡量切除病灶； 有腸壁浸潤(rùn)無(wú)狹窄，以病灶減滅為宜 腸壁病灶大，酌情行腸壁切除+腸壁 縫合、腸段切除+吻合；,37,特殊類型的DIE,輸尿管DIE 較為少見 發(fā)病隱匿，早期診斷困難，癥狀與病變程度不平行 診斷根據(jù)內(nèi)異癥病史及影像學(xué)檢查（首選超聲），并除外其他原因造成的輸尿管梗阻 治療以手術(shù)切除為主，術(shù)前、術(shù)后可輔助藥物治療；手術(shù)以切除病灶、恢復(fù)解剖、盡量保留和改善腎功能為主要目的，盡量切除盆腔其他部位內(nèi)異癥病灶以減少?gòu)?fù)發(fā)。,38,膀胱DIE 較少見,多位于膀胱后壁和頂部 典型癥狀為膀胱刺激癥狀,血尿罕見,可合并疼痛 診斷依賴

15、超聲、MRI及膀胱鏡檢查，除外膀胱腫瘤，確定病灶與輸尿管開口的關(guān)系 以手術(shù)切除為主，注意病灶與輸尿管開口的關(guān)系 術(shù)后尿管通暢是關(guān)鍵，較粗的尿管，持續(xù)開放，留置1014 d,特殊類型的DIE,39,內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控,指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和（或）藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀 再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)子宮內(nèi) 膜異位囊腫。 治療原則： 基本遵循初治的原則， 但應(yīng)個(gè)體化,40,子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療,年輕需要保留生育功能者，手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物或輔助生殖技術(shù)治療。 年齡較大或者影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)有實(shí)性部分或有明顯血流者，以手術(shù)為宜。,41,痛經(jīng)的治療,手術(shù)后復(fù)發(fā)，先用藥物治療

16、，仍無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)。 如年齡較大、無(wú)生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。,42,合并不孕的治療,合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，予GnRH-a 36個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET； 復(fù)發(fā)者IVF-ET的妊娠率是再次手術(shù)后妊娠率的2倍（分別為40%、20%） 。 未合并子宮內(nèi)膜異位囊腫者，予GnRH-a 36個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET,43,內(nèi)異癥惡變,惡變率約為1% 主要惡變部位：卵巢-內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤 （EAOC） 較少見部位：陰道直腸隔、 腹壁或會(huì)陰切口內(nèi)異癥 內(nèi)異癥增加卵巢癌如卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn) 不增加卵巢高級(jí)別漿液性癌及黏液性癌的風(fēng)險(xiǎn),

17、44,2,3,4,1,排除其他原發(fā)性腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于內(nèi)異 癥病灶而不是從其他部位浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移而來(lái)；,診斷標(biāo)準(zhǔn),癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變中；,兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性的內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血；,有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性內(nèi)異癥組織與惡性腫瘤組織相連接。,Sampson 1925年,Scott 1953年,45,絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變；,1,卵巢囊腫過(guò)大，直徑10 cm；,2,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；,3,血清CA125水平過(guò)高200kU/L（除外感染或子宮腺肌?。?4,以下

18、情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變,46,治療 遵循卵巢癌的治療原則 發(fā)病年齡較輕，期別較早，預(yù)后較非EAOC好 預(yù)防 重視內(nèi)異癥的早期診斷和治療是防止惡變的最好策略,47,絕經(jīng)后內(nèi)異癥,較為少見 多無(wú)癥狀，多以盆腔包塊就診 常有內(nèi)異癥病史或痛經(jīng)病史 常需行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)治療,48,青少年內(nèi)異癥,一種進(jìn)展性疾病 要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征 臨床特點(diǎn) 痛經(jīng)或周期性腹痛 可伴有胃腸道或膀胱癥狀 可出現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 DIE少見,49,治療 控制疼痛， 保留其生育功能， 延緩復(fù)發(fā) 疼痛：以藥物為主 同生育年齡內(nèi)異癥患者 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：腹腔鏡手術(shù)+藥物治療 對(duì)有梗阻性

19、生殖道畸形的患者， 應(yīng)及時(shí)解除梗阻,50,單一孕激素或GnRH-a雖有效，可致骨質(zhì)丟失 16歲青少年內(nèi)異癥 連續(xù)性或周期性口服避孕藥治療（一線方案） 16歲青少年內(nèi)異癥 口服避孕藥 GnRH-a+反向添加治療,51,內(nèi)異癥患者的激素補(bǔ)充問(wèn)題,內(nèi)異癥患者絕經(jīng)后或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后，個(gè)體化補(bǔ)充 激素治療 子宮已經(jīng)切除 有殘存病灶 雌激素+孕激素 無(wú)殘存病灶 雌激素 檢測(cè)血雌二醇水平，“兩高一低”，即“高到不出現(xiàn)癥狀， 高于不引起骨質(zhì)丟失，低到內(nèi)異癥不復(fù)發(fā)” E2 146183 pmol/L（4050 pg/ml）,52,瘢痕處內(nèi)異癥：腹部切口、會(huì)陰切口 臨床表現(xiàn)：瘢痕處痛性結(jié)節(jié)、周期性的包塊增大及疼痛加重 會(huì)陰部瘢痕內(nèi)異癥伴有肛門墜痛、排便時(shí)肛周不適或性交 痛等 診斷：手術(shù)等病史：剖宮產(chǎn)，會(huì)陰側(cè)切或撕裂病史； 瘢痕部位結(jié)節(jié)、疼痛癥狀與月經(jīng)周期相關(guān)； 輔助診斷方法包括超聲、MRI、CT等，確診需組織病理學(xué)結(jié)果 治療：手術(shù)是最主要的治療方法 完全切除病灶、正確的組織修補(bǔ)、正確的術(shù)后處理 會(huì)陰部瘢痕內(nèi)異癥術(shù)后還需飲食、排便管理,盆腔外內(nèi)異癥,53,其他少見的盆腹腔外內(nèi)異癥胸膜、肺、腹股溝、臍、橫膈、坐骨神經(jīng)、外耳、頭皮等,肺 臟 經(jīng)期咯血 胸 膜 經(jīng)期氣胸 腹股溝 圓韌帶腹膜外部分不能還納的腹股溝包塊，易誤 診為腹股溝疝或圓韌帶囊