1、一、呼吸困難的分診要點(diǎn)(一)根據(jù)發(fā)病的緩急分診1發(fā)生急驟的呼吸困難 突然發(fā)生并持續(xù)存在者，常見于自發(fā)性氣胸、肺梗死。發(fā)病急，常見于急性左心衰竭、支氣管哮喘、周期性麻痹。 2.發(fā)生緩慢的呼吸困難 常見于阻塞性肺氣腫、支氣管炎、肺纖維化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔積液、腹水。 (二)吸氣性、呼氣性、混合性、中樞性呼吸困難及精神性呼吸困難的鑒別 1.吸氣性呼吸困難，病變?yōu)樯虾粑拦Ｗ?。吸氣顯著困難，可發(fā)生喉鳴，由于胸腔在吸氣時(shí)負(fù)壓增加，故可有三凹現(xiàn)象，見于喉水腫、異物、白喉。 2.呼氣性呼吸困難，病變在小支氣管。由于其水腫、狹窄或組織彈性減低，表現(xiàn)為呼吸困難，呼氣相對延長，見于肺氣腫及支氣管哮喘。

2、在肺氣腫時(shí)呼吸音減弱，在哮喘時(shí)兩肺滿布哮鳴音。 3.混合性呼吸困難。吸氣及呼氣均感困難，見于大面積肺炎而使呼吸面積減少，或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸。 4.中樞神經(jīng)性呼吸困難。因中樞神經(jīng)病變影響呼吸中樞，臨床表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變或呼吸暫停。 5.精神性呼吸困難。常見于癔癥，表現(xiàn)為淺而快的呼吸，因二氧化碳過度排出而發(fā)生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度降低，肌肉抽搐。 (三)哮喘的鑒別 哮喘主要分心源性、肺源性及腎源性3種。腎源性哮喘見于尿毒癥，表現(xiàn)為深大的呼吸，稱為Kussmaul呼吸，肺部檢查無哮鳴音，但有高血壓、貧血、蛋白尿，臨床診斷并不困難。但心源性哮喘見于急性左心衰竭，肺源性哮喘見于支

3、氣管哮喘，有時(shí)鑒別相當(dāng)困難。支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別：支氣管哮喘心源性哮喘病史發(fā)病年齡與季節(jié)的關(guān)系發(fā)作時(shí)間癥狀體征胸部X線檢查過敏史幼年開始有任何時(shí)間咳嗽咳白色黏痰無水腫哮鳴音廣泛分布肺氣腫心臟正常，肺氣腫，肺 紋理少心臟病史中老年發(fā)病無多在夜間咳嗽咳泡沫痰，有時(shí)為粉紅色泡沫痰可有水腫濕噦音主要在肺底心臟擴(kuò)大奔馬律，心臟雜音心擴(kuò)大，肺紋理呈蝴蝶狀分布(四)深而大的呼吸，即Kussmaul呼吸，見于代謝性酸中毒。淺而快的呼吸則見于癔癥、肺炎、腹膜炎。 (五)夜間陣發(fā)性呼吸困難為早期左心衰竭的典型癥狀。 (六)端坐呼吸常見于左心衰竭、自發(fā)性氣胸及支氣管哮喘。 (七)呼出氣味有助于診斷。酮癥酸中

4、毒呼出氣味為爛蘋果味兒，尿毒癥呼出氣味有尿味，而這兩者皆可發(fā)生深而大的呼吸。 二、胸痛的分診要點(diǎn) 1危急指征。凡患者表現(xiàn)出面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，不論其為何種原因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧，心電監(jiān)護(hù)及開發(fā)靜脈。 2起病急驟。患者起病后速達(dá)高峰，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層動脈瘤、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂等。但某些肌肉骨骼疾病，如肋軟骨斷裂、肋間肌痙攣等，亦可突然發(fā)病。 3.胸痛伴有血流動力學(xué)改變(低血壓和或頸靜脈怒張)則提示致命性胸痛，如心臟壓塞、張力性氣胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤、主動脈破裂、充血性心力衰竭及大量心包積液等。 4.胸

5、痛伴有呼吸困難，見于氣胸、縱隔氣腫、胸膜炎、肺栓塞、肺動脈高壓、心肌梗死、主動脈瓣病變、肺炎等。 5.胸痛伴有腰背痛，見于腹腔臟器及主動脈夾層動脈瘤。 6.胸痛伴有呼氣加重，應(yīng)考慮胸膜炎、肺炎、肺梗死、氣胸、縱隔氣腫、食管穿孔等。 7.胸痛伴有吞咽加重，應(yīng)考慮食管、縱隔及心包疾病。 8.首次發(fā)病，應(yīng)考慮急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞、氣胸、食管破裂。 三、腹痛的分診要點(diǎn) (一)根據(jù)發(fā)病緩急分診 1突然發(fā)作性劇痛伴病情迅速惡化，提示空腔臟器穿孔、臟器破裂和血管意外(如動脈瘤破裂)。 2突然發(fā)作性劇痛，如膽絞痛、腎絞痛。 3.突然發(fā)作性疼痛并很快加重，如急性胰腺炎、小腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血栓形成

6、、異位妊娠及卵泡囊腫破裂。 4.疼痛逐漸發(fā)作并漸漸加劇，如腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、闌尾炎等。 (二)根據(jù)腹痛性質(zhì)分診 1.持續(xù)性痛(鈍痛、銳痛、刺痛)突然發(fā)作，呈持續(xù)性，大多為腹腔內(nèi)實(shí)性臟器炎癥、膿腫破裂或空腔臟器穿孔后刺激腹膜、臟器腫大被膜的過度牽扯和血液淋巴途徑感染等所致，如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾病、脾破裂、消化道穿孔、腸梗阻、肝炎、肝腸腫、肝癌等。 2.陣發(fā)性疼痛，由空腔臟器滑肌痙攣性收縮或由結(jié)石等導(dǎo)致的急性梗阻引起，如腸絞痛、腎癌等。 3.持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致。 4.鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作，輾轉(zhuǎn)不安，常見于膽道蛔蟲病。 5.間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加

7、重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸加重，間歇時(shí)疼痛減輕，考慮小腸機(jī)械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。 每個人對疼痛的反應(yīng)有個體差異。一般地，空腔臟器穿孔、腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疼痛劇烈，脾破裂、異位妊娠破裂等出血性腹痛次之，闌尾炎等更次之。 (三)根據(jù)腹痛的部位分診 1.右上腹痛，常見于肝膽疾病，也可見于右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛、急性心肌梗死、急性右心衰竭。 2.中上腹及臍部痛，常見于胃、十二指腸的各種病變，急性胰腺炎，急性出血性壞死性腸炎，腸系膜血栓形成，主動脈夾層動脈瘤等，也可見于急性心肌梗死。 3.左上腹部痛，可見于脾臟各種病變(脾破裂、脾梗死)、左月角胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛等。 4.側(cè)腹部腹痛

8、(腰部)，腎、輸尿管的各種病變，肌肉筋膜病變。 5.右下腹痛，常見于急性盆腔炎、急性局限性腸炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，右側(cè)卵巢、輸卵管病變。 6.下腹痛，常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經(jīng)等。 7.左下腹痛，常見于急性乙狀結(jié)腸炎癥，左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側(cè)卵巢、輸卵管病變。 8.部位不定或彌漫性腹痛，腹內(nèi)病變常見的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等，腹外病變常見的有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等。 9放射痛、局部轉(zhuǎn)移痛，如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉(zhuǎn)至臍周，再轉(zhuǎn)移至右下腹；輸尿管結(jié)石絞痛，疼痛科向側(cè)腹、腹股溝和會陰部放射。 (四)根據(jù)伴隨癥狀分診 闌尾炎、

9、闌尾膿腫、膽囊炎、化膿性膽管炎等常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內(nèi)出血常伴休克，血尿多見于腎、輸尿管結(jié)石，急性機(jī)械性腸梗阻多伴腸型、腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲。 (五)根據(jù)誘因或加重因素分診 有不潔食物史為腸道疾病；胃穿孔多為飯后腹痛；空腹腹痛多見于十二指腸潰瘍；脂肪餐及酒后(暴飲暴食)，多見急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎、膽石癥腹痛常在夜間發(fā)作。腸、胃穿孔侵及腹膜壁層時(shí)，咳嗽、體位改變可使疼痛加重。 四、幾種常見急腹癥的臨床特點(diǎn) (一)胃、十二指腸穿孔 有潰瘍病病史，多在飯后發(fā)生。上腹部突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，伴上腹壓痛、腹肌緊張及反跳痛。隨后可擴(kuò)散至全腹，全腹可呈板狀腹，被動體位，深呼吸受

10、限，腸鳴音消失，肝濁音界可消失，并出現(xiàn)移動型濁音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，X線片有時(shí)可見膈下氣體。 (二)急性膽囊炎、膽石癥 多見于中年女性，常在飽餐油膩食物后誘發(fā)。起病急，多為右上腹持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加重，可放射至右肩及肩胛下區(qū)，右上腹有壓痛及肌緊張，常有莫菲征(Murphy)陽性，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸，超聲波檢查有助于診斷。 (三)急性胰腺炎 常在酗酒或暴飲暴食后發(fā)生，為上腹中部持續(xù)性劇痛，可向左腰背部放射上腹部有壓痛，嚴(yán)重者有肌緊張，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。血清及尿淀粉酶增高常為診斷的重要依據(jù)。 (四)膽道蛔蟲 可有吐蟲史，起病急上腹劍突下有深壓痛，無肌緊張?bào)w征與劇痛不平臥。常有惡心、嘔吐或吐

11、出蛔蟲。 (五)急性闌尾炎 無誘因，多先表現(xiàn)為上中腹鈍痛后轉(zhuǎn)移至右下腹持續(xù)性疼痛，逐漸加重，可伴惡心、嘔吐。查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯壓痛，嚴(yán)重者已累及腹膜壁層，可出現(xiàn)肌緊張及反跳痛，外周血白細(xì)胞數(shù)升高。 (六)急性機(jī)械性腸梗阻 多為上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，伴有反復(fù)嘔吐、腹脹，無排氣排便，腹部可見腸型，腸鳴音亢進(jìn)或有氣過水聲。絞窄性梗阻(影響腸壁血液循環(huán))腹痛為持續(xù)性，可伴有腹膜刺激征，有休克表現(xiàn)。部分腸梗阻則癥狀較輕，可有排氣排便。X線腹部透視可見腸管內(nèi)積氣和液平。 (七)腹部閉合性損傷 常見于肝、脾破裂。有外傷史，多起病急，肝、脾部位即右上腹或左上腹有鈍痛，伴肌緊張。內(nèi)出血至腹腔時(shí)-可有移動性濁

12、音，內(nèi)出血量多時(shí)可伴有休克。腹腔穿刺可抽出鮮血。 (八)宮外孕破裂 見于育齡期婦女，有停經(jīng)史。起病突然，腹痛先在患側(cè)下腹，繼之?dāng)U散到全腹，以下腹痛為主，有下墜感，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加重。查體下腹部有明顯壓痛伴肌緊張，子宮有早孕癥，宮頸舉痛，后穹窿飽滿觸痛明顯，若在后穹窿穿刺可抽出不凝的血。 (九)腎、輸尿管結(jié)石 起病突然，疼痛位于患側(cè)腰部，沿輸尿管向下放射，可至?xí)幉?，常伴血尿?；颊咄纯嗖话?，面色蒼白，大汗甚至虛脫。 (十)少數(shù)急性心肌梗死可表現(xiàn)為腹痛，對于老年人、高血壓患者應(yīng)提高警惕。 (十一)急性胃炎 常有暴飲暴食或不潔食物史。發(fā)病急，上腹持續(xù)疼痛有時(shí)伴陣發(fā)加劇，上腹偏左有輕壓痛，伴惡心、嘔吐

13、，用阿托品等藥物可緩解。急性胃炎無特異性診斷指標(biāo)，某些急腹癥早期表現(xiàn)極似急性胃炎，如早期闌尾炎、急性胰腺炎、腸梗阻等。 五、急腹癥的鑒別要點(diǎn) (一)外科急腹癥 1.一般先有腹痛，然后出現(xiàn)伴隨癥狀。 2.腹痛定位明確，性質(zhì)明顯，特點(diǎn)是出現(xiàn)固定性壓痛、反跳痛和肌緊張。 (二)內(nèi)科腹痛 1一般先出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、胸痛、氣促，然后出現(xiàn)腹痛。 2.腹痛定位不明確，一般無反跳痛和肌緊張。 (三)婦科腹痛 1.腹痛以下中腹為主，并向會陰部放射。 2.有白帶增多、陰道出血、內(nèi)出血。 3.腹痛與月經(jīng)史、生產(chǎn)史有關(guān)。 (四)鑒別哪一類急腹癥 1.炎性病變 緩慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。有明顯的腹膜刺激征。伴全身中毒

14、癥狀，白細(xì)胞數(shù)增加，高熱。 2.梗阻性病變突然發(fā)病，陣發(fā)性腹痛。惡心、嘔吐早期為反射性，后期為逆流性，初期無腹膜刺激征。 3.穿孔性病變 突然腹痛，迅速出現(xiàn)腹膜刺激征。有氣腹表現(xiàn)。 4.出血性病變 嘔血、尿血、便血。出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，心率增快，血壓下降，失血性休克。腹膜穿刺不凝血，大于500ml可有移動性濁音。 一 5.絞窄性病變 病情發(fā)展迅速，持續(xù)腹痛，陣發(fā)性加重。易出現(xiàn)腹膜刺激征。惡心、嘔吐明顯，出現(xiàn)脫水和酸中毒，晚期出現(xiàn)休克。 六、嘔血的分診要點(diǎn) (一)出血量的估計(jì)，判斷病情危重程度出血量的估計(jì)出血程度癥狀血壓脈搏（次/分）尿量出血量（ml）占全身總血量（%）輕度皮膚蒼白、頭暈、發(fā)冷正常正

15、?；蛏钥鞙p少5001015中度眩暈、口渴、尿少下降100110明顯減少800100020重度煩躁不安、心悸、出冷汗、意識模糊、呼吸深快顯著下降120少尿或無尿（515ml/h）150030（二）嘔血與咯血的區(qū)別：嘔血咯血顏色血內(nèi)混有物出血方式伴隨癥狀黑便酸堿反應(yīng)病史咖啡色、暗紅色，偶有鮮紅色食物殘?jiān)蛭敢簢I出上腹不適、惡心、嘔吐常伴隨酸性消化系統(tǒng)疾病病史鮮紅色泡沫及痰咯出喉部瘙癢、胸悶、咳嗽無（吞下血液后可有）堿性呼吸系統(tǒng)疾病 (三)假性嘔血、黑糞的鑒別 1鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻出血、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑糞。 2口服某些藥物，如鐵劑、鉍劑、炭劑或某些中藥等可使大便呈黑色

16、，但無光澤，便隱血試驗(yàn)陰性。 七、惡心、嘔吐的分診要點(diǎn) (一)中樞性嘔吐 1神經(jīng)性嘔吐 其特點(diǎn)為病程較久，多發(fā)生于青年女性，反復(fù)發(fā)作，嘔吐多發(fā)生在飯后，為小量多次，常不伴有惡心。嘔吐不費(fèi)力，多伴有神經(jīng)官能癥。嘔吐的發(fā)生與精神及情緒因素加重有關(guān)，雖然有頻繁的嘔吐但體重并不降低。 2顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)占位性病變、腦炎及腦膜炎等均可使顱內(nèi)壓增高而發(fā)生嘔吐，嘔吐多呈噴射性，而且嚴(yán)重，多不伴有惡心，常有較劇烈頭痛。 3第腦神經(jīng)疾病 臨床常見者有梅尼埃病美尼爾(Meniere)綜合征、暈船、暈車等。多伴有眩暈。嘔吐較重，亦可呈噴射性，嘔吐與體位變動有關(guān)。 4腦血管病 如偏頭痛時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐，同時(shí)有

17、嚴(yán)重頭痛，面色蒼白。 5化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激 這類嘔吐常伴有明顯的惡心。如酮癥酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥、甲狀腺危象、妊娠嘔吐、藥物引起的嘔吐等。 (二)反射性嘔吐 1頭部器官疾病 如急性閉角型青光眼，因眼壓突然升高，發(fā)生惡心嘔吐，同時(shí)多伴有劇烈的頭痛及視力障礙。 2胸部器官疾病 如急性心肌梗死，可引起頑固的惡心、嘔吐，多伴有胸痛、心悸、呼吸困難等。 3腹部器官疾病 (1)胃部疾病如急性胃炎，可發(fā)生明顯的惡心、嘔吐，同時(shí)多伴有胃痛，嘔吐后胃痛可緩解。有幽門梗阻時(shí)，嘔吐重，且嘔吐物量大，并可有隔宿食物及酸臭味，?？梢娢感汀?(2)急性腸炎、進(jìn)行闌尾炎時(shí)，皆可引起惡心、嘔吐，多伴有腹痛。小腸

18、梗阻多可發(fā)生嚴(yán)重嘔吐，如梗阻部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嚴(yán)重，嘔吐物量大并混有膽汁，梗阻在小腸下部，嘔吐量小，但有糞臭，多伴有腸絞痛，并可有腸型。 (3)膽道疾病，如急慢性膽囊炎、膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但多不嚴(yán)重，而上腹痛常較明顯。 (4)肝臟疾病，如肝炎、肝硬化時(shí)，惡心、嘔吐常為一較嚴(yán)重的癥狀，同時(shí)多伴有黃疸。 (5)胰腺疾病，如急性胰腺炎時(shí)，可出現(xiàn)頑固的惡心、嘔吐，同時(shí)伴有嚴(yán)重的上腹痛。 (6)尿路結(jié)石，在腎絞痛時(shí)出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐顯現(xiàn)。 八、腹瀉的分診要點(diǎn) 正常排便次數(shù)因人而異，每日23次或23天1次，但排出水量不應(yīng)超過250ml，糞便成形，不含有異常成分。病程不足2個月者為急性

19、腹瀉，超過2個月者為慢性腹瀉。 (一)根據(jù)伴隨癥狀分診 1.腹瀉伴有發(fā)熱 常為腸道感染性疾病，如急性細(xì)菌性疾病，食物中毒等。伴有低熱者常為腸結(jié)核、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等。 2.腹瀉伴腹痛及里急后重感 臍周絞痛、腸鳴音亢進(jìn)多見于小腸炎病變；下腹部痛多見于結(jié)腸病變；伴里急后重感多見于乙狀結(jié)腸下段或直腸病變，如細(xì)菌性痢疾、直腸癌等。 3.腹瀉伴嘔吐 進(jìn)食后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐，且集體發(fā)作，常見于食物中毒。 4.腹瀉伴體重減輕 常見于腸道惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、消化及吸收不良等。 (二)根據(jù)糞便性狀分診 1.大便稀薄或水樣，伴有未消化食物殘?jiān)嘁娪谛∧c炎、食物中毒；水樣便，見于腸毒性大腸埃希菌、

20、金黃色葡萄球菌食物中毒；綠色水樣便見于小兒腸毒性大腸埃希菌腸炎。 2.糞便中帶黏液膿血，多見于細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、血吸蟲病。 3.糞便呈醬紅色稀便或巧克力色，如阿米巴痢疾；呈海水樣藍(lán)或蛋花湯樣見于假膜性腸炎。 4.糞便呈血水或洗肉水樣，多見于嗜鹽菌腸炎、急性出血壞死性腸炎，有時(shí)呈腥臭血水樣。 5.糞便呈大量脂肪及泡沫，氣多而臭，多為胰腺疾病或腸吸收不良綜合征。糞便呈白陶土樣，并有泡沫見于脂肪瀉。 6.糞便呈米泔水樣，見于霍亂、副霍亂。 7.糞便中有白細(xì)胞，提示病原菌已侵入腸黏膜，其白細(xì)胞分類可提示病原菌性質(zhì)。如中性白細(xì)胞增高，常見于細(xì)菌性痢疾、沙門菌屬腸炎、金黃色葡萄球菌等；單核

21、細(xì)胞增多見于傷寒；嗜酸性細(xì)胞增多見于過敏性腸炎。 8.糞便中有淀粉顆粒，表明消化不良，可能有胰腺疾病，有脂肪滴時(shí)亦表示有胰腺疾病。如糞便中脂肪酸增多，可能由于小腸黏膜病變致吸收不良。 九、昏迷的分診要點(diǎn) 對昏迷患者要詳細(xì)詢問其病史、既往史。首先排除腦血管疾病，其次排除肝炎、尿毒癥等病史，詢問是否有中毒的可能性，如酒精、催眠藥、CO和其他中毒等。詢問有無頭顱外傷史，詢問有無糖尿病病史。做護(hù)理評估時(shí)，注意患者呼吸氣味，急性酒精中毒有很濃的酒精味，尿素癥昏迷者有爛蘋果味。從顏色上看，亞硝酸鹽中毒呈青紫色，CO中毒口唇為櫻桃紅色，根據(jù)以上護(hù)理體檢來判定昏迷的原因。 十、外傷的分診要點(diǎn) 詢問外傷史，了解

22、致傷的原因，注意受傷的姿勢、位置或受暴力的方向。檢查外傷部位出血情況，根據(jù)部位分診治療。 十一、發(fā)熱的分診要點(diǎn) (一)發(fā)熱程度可分為4種 低熱：37.538；中等熱：38.139；高熱：39.141；超高熱：41。 (二)發(fā)熱過程及熱型 發(fā)熱過程一般可分為3個階段。 1體溫上升期 患者多感到疲倦，全身不適，肌肉酸痛，怕冷或寒戰(zhàn)。 體溫上升的形式有兩種。驟升型：體溫迅速上升，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可達(dá)3940或以上，常伴有寒戰(zhàn)，多見于大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升，經(jīng)數(shù)小數(shù)可達(dá)到高峰，常見于傷寒、結(jié)核病等。 2高熱持續(xù)期 此期體溫可達(dá)高峰，患者常自覺灼熱，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為潮紅，呼吸加快。

23、 3體溫下降期 當(dāng)疾病得到控制后，發(fā)熱會消退，體溫恢復(fù)到正常。驟降型：在數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫下降至正常水平，或稍低于正常，多伴有大量出汗，可見于大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎等。緩降型：發(fā)熱經(jīng)數(shù)日逐漸降到正常體溫范圍，見于傷寒、布氏桿菌病等。 (三)發(fā)熱熱型常見下列6種 1稽留熱 體溫持續(xù)在3940，或更高，可保持?jǐn)?shù)月或數(shù)周，體溫每日波動在1以內(nèi)。此種熱型可見于大葉性肺炎、傷寒等。 2弛張熱 持續(xù)高熱39以上，每日體溫波動在2以上，但最低體溫仍不降至正常。此熱型多見于化膿性感染、敗血癥、結(jié)核病、惡性瘧疾等。 3間歇熱 高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。高熱期體溫可達(dá)39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后體溫驟降至正常；無熱期體

24、溫正常，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，然后，體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂。腎炎等。 4不規(guī)則熱 一種常見熱型，體溫變動極不規(guī)則，高熱持續(xù)時(shí)間不定，每日體溫波動的范圍也不定。此種熱型可見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、支氣管炎、感染性心內(nèi)膜炎等。 5回歸熱 體溫驟然上升至39以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常。體溫正常，數(shù)日后又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作。此種熱型可見于霍奇金病。 6波狀熱 體溫逐漸上升至39或以上，數(shù)日后體溫逐漸下降至低熱或正常水平，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復(fù)發(fā)作。此種熱型可見于布氏桿菌病。 (四)伴隨癥狀和體征 1寒戰(zhàn) 發(fā)熱，起病急，并伴寒戰(zhàn)，常為感染性疾病的表現(xiàn)，特別是細(xì)菌性感染如大葉

25、性肺炎、急性膽囊炎、敗血癥等。惡性瘧疾或淋巴瘤時(shí)也可見發(fā)熱伴寒戰(zhàn)表現(xiàn)。普通感冒或流行性感冒常表現(xiàn)為畏寒。 2皮疹 某些傳染病常伴有皮疹，如傷寒、麻疹、猩紅熱，藥物過敏者也常有皮疹。 3出血傾向 皮下出血或牙齦、鼻腔出血，多見于急性白血病、急性再生障礙性貧血，或重癥感染如敗血癥、流行性出血熱等各種原因所致的DIC。 4關(guān)節(jié)腫痛 發(fā)熱伴有單發(fā)或多發(fā)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，可見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病及痛風(fēng)等。 5淋巴結(jié)腫大、肝脾大 發(fā)熱同時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大及肝脾大者，多見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、急性白血病及淋巴瘤；某些傳染性疾病僅伴肝脾大者，可見于病毒性肝炎、瘧疾、急性血吸蟲病等。 十二、意識障礙分診要點(diǎn) 意識

26、障礙是指人體對內(nèi)外環(huán)境不能認(rèn)識，是高級神經(jīng)系統(tǒng)功能活動處于抑制狀態(tài)的結(jié)果。 (一)根據(jù)意識障礙嚴(yán)重程度不同分為以下幾種 1意識模糊 對周圍事物反應(yīng)遲鈍。輕度意識模糊易被忽略，臨床表現(xiàn)為說話不太流利，用詞不當(dāng)或思路不連貫，定向力可能不夠準(zhǔn)確。中度意識模糊表現(xiàn)為只能回答簡單的問題，回答問題不連貫，定向力差。嚴(yán)重意識模糊表現(xiàn)為只能說簡單的字或詞，對周圍事物漠不關(guān)心。輕度中度重度痛刺激反應(yīng)對光反應(yīng)角膜反射腱反射肌張力病理反射呼吸功能循環(huán)功能有有有有輕度減弱可有正常正常重刺激時(shí)有遲鈍遲鈍減低減弱或增強(qiáng)有正常有改變無 無無無減低或消失有有改變或嚴(yán)重?fù)p害明顯改變或難以維持 2昏睡 臨床表現(xiàn)為處于睡眠狀態(tài)，叮

27、叫醒，可將眼睛睜開觀察事物，但無表情，所答非所問。 3譫妄 意識障礙同時(shí)伴有精神激動或躁動，煩躁不安感覺錯亂，定向力喪失，語無倫次，可有幻覺。 4昏迷 意識完全喪失，根據(jù)其嚴(yán)重程度而分為輕度、中度、重度。鑒別如表所示。 (二)根據(jù)有無病理體征對昏迷進(jìn)行鑒別 1有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 (1)錐體束征陽性，常見于腦出血、腦水腫、腦血栓、腦腫瘤等。 (2)腦膜刺激征陽性，伴有發(fā)熱者，常見于流行性腦脊髓膜炎、結(jié)合性腦膜炎、流行性乙型腦炎。不伴有發(fā)熱者，常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。 2.無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 (1)既往有相關(guān)病史者，常見于尿毒癥、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝性昏迷、甲狀腺危象等。 (2)無

28、原發(fā)病，起病急，若伴有感染者，常見于感染中毒性腦病，若不伴有感染著，常見于一氧化碳中毒、催眠藥中毒、有機(jī)磷中毒等。 (三)根據(jù)伴隨癥狀或體征對意識障礙進(jìn)行鑒別 1伴有抽搐者，常見于癲癇、子癇、高血壓腦病、腦水腫、尿毒癥、腦缺氧、感染中毒性腦病等。 2伴有顱壓增高者，常見于腦水腫、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 3伴有高熱者，常見于腦炎、腦膜炎、中暑、感染中毒性腦病、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、腎上腺危象、阿托品中毒等。 4伴有低體溫者，常見于低血糖昏迷、甲狀腺功能減退危象、催眠藥中毒、腦干梗死等。 5伴有高血壓者，常見于高血壓腦病腦卒中、子癇等。 6伴有低血壓者，常見于大量失血、

29、感染中毒性休克、心源性休克。 7伴有深大呼吸者，常見于各種原因引起的代謝性中毒。 8伴有淺弱呼吸者，常見于肺功能不全、藥物中毒中樞神經(jīng)損害。 9患者呼出氣體的氣味，有時(shí)對診斷很有幫助，如尿毒癥患者呼出氣體有尿味，酮癥酸中毒的患者有爛蘋果味，肝性昏迷時(shí)有肝臭味，酒精中毒者有酒味，敵敵畏(DDV)中毒時(shí)有敵敵畏(DDV)味。 10短暫神志障礙后即清醒，見于腦震蕩、腦挫裂傷?；杳浴⑶逍?、再昏迷，見于硬膜外血腫。傷后幾天到幾個月出現(xiàn)昏迷，見于硬膜下血腫。 十三、頭痛分診要點(diǎn) 頭痛泛指頭顱上半部即眉弓至枕下部范圍的疼痛。 (一)腦病變 1腦膜炎、腦炎、蛛網(wǎng)膜炎，一般多為急性起病，頭痛劇烈，有發(fā)熱和腦膜刺

30、激征。腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)。 2蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血多因顱內(nèi)先天性動脈瘤及動脈畸形破裂所致，多見于青壯年，多有用力或情緒激動的誘因，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈頭痛，為劈裂樣痛?；颊呷羯裰厩宄嗄苷f出頭痛發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間。這種疼痛多開始于后枕部，可伴有惡心、嘔吐。除有明顯的腦膜刺激征外，多無偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。腦脊液呈均勻血性，早期無發(fā)熱，重者可昏迷。部分出血量少的腦出血患者，可只有頭痛、頭脹，多見于有高血壓、動脈硬化的中老年人，此類患者多伴有偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)體征。重癥腦出血的患者一般先有劇烈頭痛，之后出現(xiàn)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)的昏迷。 3顱內(nèi)腫物，包括腦腫瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫或囊腫、腦寄生蟲病等。約有80可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)發(fā)作性頭痛，早晨起床后加重，午后逐漸減輕，后期呈持續(xù)性頭痛。凡能引起顱內(nèi)壓升高的動作如咳嗽、用力，均可使頭痛加劇。