1、初診2型糖尿病臨床診治策略,泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 唐先格,糖尿??？！；1或2型？！,糖尿病的概念,糖尿病系胰島素分泌缺陷及（或）作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。 慢性高血糖常導(dǎo)致各種臟器，尤其是眼、腎，神經(jīng)及心血管的長期損害。最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。 急性代謝紊亂可引起酮癥酸中毒、高滲昏迷。 2型糖尿?。阂葝u素抵抗為主伴有胰島素分泌不足，以至胰島素分泌不足伴有胰島素抵抗,T2DM是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果 遺傳因素和環(huán)境因素 胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷 胰島素抵抗： 細(xì)胞功能缺陷： 胰島素分泌量缺陷： 胰島素分泌模式異常,2型糖尿病發(fā)病機(jī)制,正常人及糖尿病人的胰島素分

2、泌模式,時間 (分）,胰島素,0,60,120,180,正常人 2型糖尿病 1型糖尿病,進(jìn)食,如何治療？,糖尿病的治療“五駕馬車”,參照2007版中國糖尿病防治指南,糖尿病治療的個體化,診治措施個體化 控制靶目標(biāo)的個體化,診治措施,接診糖尿病患者的幾個步驟 病史：病程、家族史、診治經(jīng)過 體征：血壓、BMI、腰圍等 并發(fā)癥情況：眼、心、腦、腎、足、皮膚、血管等 病情評估：空腹、餐后及各點值血糖、 HbA1c、肝腎功能、血脂、尿微量白蛋白、胰島素、C肽、抗體檢測等 患者認(rèn)知能力、溝通能力,診治措施,確立治療目標(biāo) 近期目標(biāo) 1、改善癥狀、體征 2、血糖水平:包括（空腹+餐后血糖、HbA1c) 3、血

3、壓、血脂，腎功能 遠(yuǎn)期目標(biāo) 1、血糖持續(xù)平穩(wěn) 2、延緩或防治并發(fā)癥發(fā)生 3、改善生活質(zhì)量,診治措施,決定患者治療的幾個因素 病程 并發(fā)癥、伴發(fā)病的情況 血糖水平：空腹、餐前、餐后及糖化血紅蛋白 胰島功能（胰島素抵抗和分泌缺陷的程度） 肝腎功能、血脂、血壓、尿蛋白、尿酮 文化程度、認(rèn)知能力、順應(yīng)性 經(jīng)濟(jì)條件,正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式,時間 (分）,胰島素,0,60,120,180,正常人 2型糖尿病 1型糖尿病,進(jìn)食,認(rèn)識治療2型糖尿病的藥物,促胰島素分泌劑 非磺脲類藥物:瑞格列奈，那格列奈 磺脲類藥物:格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等 胰島素增敏劑 雙胍類藥物:二甲雙

4、胍 噻唑烷二酮類藥物: 羅格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖 伏格列波糖 其它 GLP-1激動劑，DPP-4抑制劑，SGLT-2抑制劑 （未上市） 胰島素及其類似物,針對病理生理基礎(chǔ)的糖尿病治療分類,改善胰島素作用糾正胰島素抵抗 二甲雙胍 格列酮類 腸促胰島素 糾正或補(bǔ)充胰島素不足 磺脲類口服降糖藥 格列奈類 胰島素 減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷藥物 阿卡波糖 腸促胰島素,如何選擇合適的治療,根據(jù)患者的病理生理特征 肥胖 非肥胖 根據(jù)治療指南 根據(jù)糖代謝異常的特點 根據(jù)個體的特點,治療也是一種藝術(shù),糖尿病治療（2007版中國糖尿病防治指南）,飲食、運(yùn)動、控制體重 + 二甲雙胍,加用以下藥物中的一種或多

5、種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、-糖苷酶抑制劑,3個月血糖未達(dá)標(biāo),超重、肥胖患者,3個月血糖未達(dá)標(biāo),加用胰島素,正常體重患者,飲食、運(yùn)動、控制體重+ 以下藥物中的一種或多種： 二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、-糖苷酶抑制劑,3個月血糖未達(dá)標(biāo),加用胰島素,胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑,二甲雙胍,二線藥物治療,三線藥物治療,四線藥物治療,胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑,GLP-1 受體激動劑,生活方式干預(yù),一線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素, 或 預(yù)混胰島素,基礎(chǔ)胰島素 + 餐時胰島素 或 每日3次預(yù)混胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物

6、或DPP-IV抑制劑,噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑,或,生活方式干預(yù),如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c 7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療,或,降糖藥物的選擇和治療流程圖,2010版中國2型糖尿病防治指南,血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥,空腹血糖高 體重明顯下降 磺脲類 基礎(chǔ)胰島素 體重?zé)o明顯下降或輕微體重下降（年輕、無心臟疾病史、有經(jīng)濟(jì)承受能力）距治療目標(biāo)接近者 噻唑烷二酮類：吡格列酮等,血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥,空腹血糖正常、餐后血糖高 體重正?；蛉匀怀?糖苷酶抑制劑阿卡波糖 體重下降明顯 格列奈類,在選擇藥物時的幾點考慮,老年：低血糖危害大，腎功能下降 選擇作用弱、不通過腎臟排泄的藥物

7、格列喹酮、阿卡波糖 處于缺氧、心肌缺血邊緣狀態(tài) 不使用二甲雙胍和噻唑烷二酮 慎重使用磺脲類降糖藥 可選擇使用：胰島素、格列美脲、格列齊特、格列奈類,在選擇藥物時的幾點考慮,血糖很高者：宜選擇胰島素治療 腎功能不全者：格列喹酮、胰島素、格列奈類 肝功能受損：胰島素、拜糖平,在選擇藥物時的幾點考慮,注意避免同類藥物合用 每一類口服降糖藥的作用機(jī)制各不相同，同一類藥物的作用機(jī)制基本相似，一般不主張同一類藥物合用。 臨床上可看到錯誤用藥的例子，如消渴丸（含優(yōu)降糖）配美吡達(dá)、二甲雙胍配苯乙雙胍等。同類藥物合用有時會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。,在選擇藥物時的幾點考慮,選藥不當(dāng) 如肥胖患者應(yīng)用促胰島素分泌劑 消瘦患者

8、或心、肺、肝、腎功能異常者應(yīng)用雙胍類藥物 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病等患者使用口服降糖藥,在選擇藥物時的幾點考慮,擅自停藥 目前，糖尿病尚不能徹底根治，需要長期治療。病人經(jīng)過服藥治療，血糖恢復(fù)正常、自覺癥狀消失，但這并不意味著糖尿病已經(jīng)痊愈，還應(yīng)繼續(xù)生活方式干預(yù)或用藥維持，切忌誤導(dǎo)病人放松飲食控制和體育鍛煉或停藥，否則會造成高血糖卷土重來、病情惡化。,在選擇藥物時的幾點考慮,頻繁換藥 藥效的發(fā)揮有一個循序漸進(jìn)的過程，隨著用藥時間的延長，藥效才逐漸顯現(xiàn)出來。有些患者不了解這一點，服藥幾天，對血糖下降程度不滿意，即認(rèn)為所服藥物無效，急于換藥。 事實上，有些降糖藥（如胰島素增敏劑）服至半個月到一個月才會達(dá)到最大的降糖效果。所以，不要輕易認(rèn)為某種藥物無效。,二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇,磺脲類 笨甲酸衍生物,噻唑烷二酮類,-糖苷酶 抑制劑,二甲雙胍,忽視糖尿病治療的個體化,臨床用藥個體化 控制靶目標(biāo)的個體化,中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識,無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（15年：HbA1c7%。 若患者合并其他疾病、預(yù)期生存期5-15年：HbA1c8%。 若既往有嚴(yán)重低血糖史、合并其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期生存期5年，美國退伍軍人事務(wù)局推薦控制目標(biāo)可放寬到Hb