1、,護(hù)理文書書寫規(guī)范,匯報(bào)人: 部門：,護(hù)理文書書寫基本要求,病室交班報(bào)告書寫格式及內(nèi)容要求,體溫單書寫格式及內(nèi)容要求,護(hù)理記錄單書寫格式及內(nèi)容要求,我院護(hù)理文書存在的問題,01、護(hù)理文書書寫基本要求,一、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。,二、打印后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清晰可辨,三、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時(shí)間應(yīng)為24小時(shí)制。,四、 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的合法執(zhí)

2、業(yè)醫(yī)務(wù)人員（注冊(cè)護(hù)士）書寫。實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室的注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。,五、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)簽全名，并保持原記錄清楚、可辯。,六、因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,七、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。,八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。,九、護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。,十、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名。,02、體溫單書寫格式及內(nèi)容要求,眉欄,呼吸欄,入院時(shí)間,體溫脈搏,x,o,李四,2017.2.8,外二科,9床,

3、17011582,0,2/E,12/E,3/2E,*/E,*,03、護(hù)理記錄單書寫格式及內(nèi)容要求,一、護(hù)理記錄單,（一）一般患者護(hù)理記錄單：是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等的客觀動(dòng)態(tài)記錄。,1、書寫要求,準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間。 記錄生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等，均按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行記錄。分娩、全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后2h內(nèi)至少每30min測(cè)量并記錄一次生命體征。 記錄基礎(chǔ)護(hù)理均按醫(yī)囑、護(hù)囑在相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施欄內(nèi)用“”表示。 病情觀察、護(hù)理措施及效果重點(diǎn)描述患者病情的客觀動(dòng)態(tài)變化。記錄護(hù)理措施、實(shí)施效果、主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄、

4、睡眠、用藥等情況。 患者新入、搶救、手術(shù)、分娩應(yīng)在首次或當(dāng)日開始時(shí)簡(jiǎn)述病情、處理經(jīng)過及效果。手術(shù)患者應(yīng)記錄相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后安返病房的時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、體位、皮膚情況、傷口敷料情況，留置引流管的患者記錄引流液顏色、性質(zhì)和量，觀察記錄的內(nèi)容和頻率以護(hù)理級(jí)別來(lái)確定。 患者接受特殊檢查應(yīng)有相應(yīng)的記錄內(nèi)容。 新入院患者當(dāng)天每班必須記錄一次病情及治療護(hù)理情況，白班17:00、夜班07:00記錄病情小結(jié)。 每次記錄或巡視后簽全名。 一般患者護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄需轉(zhuǎn)換時(shí)，在護(hù)理記錄中說明病情加重或者好轉(zhuǎn)。一級(jí)護(hù)理轉(zhuǎn)二級(jí)護(hù)理，也應(yīng)在護(hù)理記錄中說明病情情況。病?；颊咦o(hù)理記錄每

5、2h一次。,03、護(hù)理記錄單書寫格式及內(nèi)容要求,（二）危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)危重患者從入院到出院期間護(hù)理工作全過程的客觀的動(dòng)態(tài)記錄。,1、書寫內(nèi)容,記錄對(duì)象 特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理報(bào)病危的患者,需記錄出入量，觀察瞳孔患者。 記錄內(nèi)容 眉欄內(nèi)容包括：科別、姓名、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、護(hù)理級(jí)別、入院診斷。 項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括：日期、時(shí)間、生命體征、出入液量、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、 護(hù)士簽名等。,2、書寫要求,護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用自編縮略語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 時(shí)間記錄.為

6、“年-月-日”，具體到分鐘。 生命體征記錄。根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫，神志記錄為清醒用符號(hào)“”表示、嗜睡用符號(hào)“”表示、意識(shí)模糊用符號(hào)“”表示、昏睡用符號(hào)“+”表示、淺昏迷用符號(hào)“+”表示、深昏迷用符號(hào)“+”表示。瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”；對(duì)光反射用符號(hào)記錄，靈敏用“+”，遲鈍用“”，消失用“-”表示。 出入量記錄：出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流液量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情欄內(nèi)；入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，（需要記量的均應(yīng)轉(zhuǎn)抄在體溫單上）,03、護(hù)理記錄單書寫格式及內(nèi)容要求,基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄。根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)

7、完成記錄，在相應(yīng)欄目下打“”。病情巡視按護(hù)理級(jí)別的要求進(jìn)行。 病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。要求重點(diǎn)記錄患者病情的客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施及實(shí)施效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。 患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。 記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、體位、皮膚情況、術(shù)后病情、傷口情況、引流情況等，或內(nèi)科呼吸衰竭、心力衰竭等的病情動(dòng)態(tài)變化。 皮膚記錄。皮膚情況在相應(yīng)欄“1”完好、“2”潮紅、“3”壓瘡、表示，后兩者要評(píng)估皮膚面積，單位為cmcm或者cmcmcm 。 患者病情、生命體征、出入液量、用藥、

8、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，并簽全名 液體出入總量：應(yīng)于下午17:00做白班小結(jié)，在小結(jié)量的格子下用紅筆畫兩橫線；至次晨7:00做24小時(shí)總結(jié)，在其總量的格子下用紅筆畫兩橫線。 新入院或手術(shù)病人需要記出入量，但記錄的出入量時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量和時(shí)間。 危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。,03、護(hù)理記錄單書寫格式及內(nèi)容要求,二、手術(shù)護(hù)理記錄,手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用血液、器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成,由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。內(nèi)容包括患者科別、姓

9、名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。 （一）手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“”或填寫的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。 （二）術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。 （三）手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每

10、一欄均頂格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。,03、護(hù)理記錄單書寫格式及內(nèi)容要求,（四）清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無(wú)手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。 （五）手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。 （六）手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 （七）手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者

11、病歷中送回病房。 （八）各種無(wú)菌包消毒檢測(cè)標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單相應(yīng)欄目或背面。,04、病室交班報(bào)告書寫格式及內(nèi)容要求,病室交班報(bào)告是值班護(hù)士在值班時(shí)間內(nèi)將病室的情況及病員的病情變化進(jìn)行總結(jié)的書面交班。要求敘述簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，使接班護(hù)士能全面掌握和了解病員的情況、注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。,一、書寫要求,（一）交班報(bào)告應(yīng)在各班（白班、晚班、夜班）下班前按時(shí)完成。 （二）完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無(wú)者寫“0”或“/”，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)，包括科別、日期、時(shí)間、病員總數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、初生、病危、死亡等人數(shù)。 （三）由當(dāng)班護(hù)士書寫，字跡清楚，不得

12、隨意涂改、粘貼，日間用藍(lán)黑色筆書寫，夜間用紅色筆書寫，書寫者簽全名。 （四）書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。 （五）病情交班頂格書寫，交班報(bào)告第一頁(yè)寫滿需續(xù)頁(yè)時(shí)，下一頁(yè)可以不寫病人床號(hào)、姓名、診斷等。 （六）填寫時(shí)，先寫床號(hào)、姓名、入院診斷，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理。,04、病室交班報(bào)告書寫格式及內(nèi)容要求,二、書寫順序,（一）先寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）并注明離開時(shí)間，轉(zhuǎn)出患者應(yīng)寫明轉(zhuǎn)入的醫(yī)院、科室，死亡患者應(yīng)寫明呼吸心跳停止時(shí)間。 （二）進(jìn)入病區(qū)的新患者（新入院、轉(zhuǎn)入）并注明轉(zhuǎn)出的醫(yī)院、科室。 （三）當(dāng)日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、病危、有異常情況或病情突然發(fā)生變化的患者。

13、（四）預(yù)備工作交代：預(yù)手術(shù)，特殊檢查的準(zhǔn)備，特殊治療，留取檢驗(yàn)標(biāo)本等。 （五）對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病?；颊?，在診斷的正下方分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，病?；颊哂眉t筆注明“?！被蜃黾t色標(biāo)記“”，以示醒目。,04、病室交班報(bào)告書寫格式及內(nèi)容要求,三、書寫內(nèi)容,交接班記錄首先報(bào)告患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測(cè)量時(shí)間。,（一）新入院及轉(zhuǎn)入患者：主要報(bào)告姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、主訴、病情、既往重要病史（尤其是過敏史）、給予的治療、護(hù)理措施及效果，并交代下一班護(hù)士須觀察及注意的事項(xiàng)。 （二）手術(shù)患者：應(yīng)報(bào)告手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后安返病房的時(shí)間、意識(shí)狀

14、態(tài)、體位、皮膚情況、傷口敷料情況、引流管引流是否通暢、引流液的性質(zhì)、顏色及量、患者特殊主訴等。 （三）產(chǎn)婦：應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況等；新生兒性別、呼吸、面色、小便及胎便等。 （四）病?；颊?、有異常情況或病情突然發(fā)生變化的患者：應(yīng)報(bào)告意識(shí)、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)。 （五）預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、預(yù)治療患者：應(yīng)報(bào)告注意事項(xiàng)、術(shù)前皮試結(jié)果、皮膚準(zhǔn)備、用藥、禁食、禁水等準(zhǔn)備情況。 （六）死亡患者：應(yīng)扼要交代病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間。,05、我院護(hù)理文書存在的問題,一、體溫單,（一）患者徐正英，于2017年2月2日入院，級(jí)別護(hù)理為一級(jí)病危。,05、我院護(hù)理文書存在的問題,（二）患者湛正英，于2016年12月29日入院，護(hù)理級(jí)別為一級(jí)病重。,05、我院護(hù)理文書存在的問題,（三）呼吸標(biāo)識(shí)有誤,05、我院護(hù)理文書存在的問題,05、我院護(hù)理文書存在的問題,（四）新收病人未記錄體重,05、我院護(hù)理文書存在的問題,二、評(píng)估單,（一）主訴不相符。,05、我院護(hù)理文書存在的問題,（二）漏復(fù)評(píng),患者，趙某，于2017年1月29日入院，