1、2014年老年呼吸科護(hù)理教學(xué)查房時(shí)間：2014年7月29日 16:30地點(diǎn)：老年呼吸科護(hù)士辦公室查房目的：通過(guò)了解病人的病情，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐工作，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解關(guān)于慢性阻塞性肺疾病患者及肺性腦病患者護(hù)理方面的新的專業(yè)知識(shí)理論，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問(wèn)題和方法，達(dá)到在教與學(xué)的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論、掌握新進(jìn)展的目的。相關(guān)知識(shí)：1、肺性腦病(pulmonary encephalopathy，PE)又稱肺氣腫腦病、二氧化碳麻醉或高碳酸血癥，是因各種慢性肺胸疾病伴發(fā)呼吸功能衰竭、導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥而出現(xiàn)的各種神經(jīng)精神癥狀的一種臨床綜合征。肺性腦病是

2、肺心病患者中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高。臨床常表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺、情緒反常、行為錯(cuò)亂、神志逐漸不清、譫妄、甚至昏迷等。2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期是由于多種因素誘發(fā)，導(dǎo)致氣道阻力增加，呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲勞，肺通氣功能出現(xiàn)障礙，繼而出現(xiàn)缺氧和二氧化潴留，并逐漸加重，導(dǎo)致呼吸衰竭，進(jìn)而出現(xiàn)肺性腦病，常表現(xiàn)為意識(shí)恍惚、反應(yīng)遲鈍、煩燥不安、嗜睡甚至昏迷等。以往的治療是給予常規(guī)治療的同時(shí)使用呼吸興奮劑等藥物治療或行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，但應(yīng)用呼吸興奮劑治療的同時(shí)，有增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞的風(fēng)險(xiǎn)，而有創(chuàng)通氣除患者及家屬難以接受外，尚有可能出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、脫機(jī)困

3、難等，因此，臨床工作中就需要找到一種更好的治療方法。 bipap呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用是近十余年機(jī)械通氣領(lǐng)域的重要進(jìn)步之一，通過(guò)口鼻面罩采用雙水平氣道正壓來(lái)提供壓力支持通氣，吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的吸氣壓(ipap)，可幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼氣時(shí)機(jī)器自動(dòng)轉(zhuǎn)換至一個(gè)較低的呼氣壓(epap)相當(dāng)于呼氣末正壓(peep)，可對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣/血流比例，提高PO2，使肺泡內(nèi)co2有效排出，從而達(dá)到提高PO2、降低PCO2的目的

4、。同時(shí)由于bipap呼吸機(jī)療效確切、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷而易于被患者及家屬接受，現(xiàn)已成為慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的一線治療手段。 bipap無(wú)創(chuàng)通氣能提高氧合，改善通氣功能，減輕呼吸肌的疲勞，以往認(rèn)為意識(shí)障礙是無(wú)創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌證，但隨著研究的深入，根據(jù)bipap呼吸機(jī)的工作原理，即使患者出現(xiàn)呼吸暫停，呼吸機(jī)仍會(huì)按預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率等進(jìn)行通氣，從而保證患者的安全。若患者處于昏迷狀態(tài)，則起始為1214 cmh2o，若患者有明顯躁動(dòng)，則起始為8 cmh2o，并迅速將ipap調(diào)至目標(biāo)壓力。查房主題：肺性腦病 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼衰患者的查房主持人：劉晶病例報(bào)告人：羅美參加

5、人員：副主任護(hù)師：唐小娟護(hù) 師：劉晶、張華、曾元、夏小倩、張小平、李家護(hù) 士：李艷、廖娜、文馨、羅美、劉良、劉清、楊婧、黃晶、唐小陵實(shí) 習(xí) 生：樊紅、馨兒、張慧查房形式：教學(xué)查房1、 病例介紹：責(zé)任護(hù)士羅美詳細(xì)匯報(bào)病例，提出護(hù)理診斷及護(hù)理（一）病情：38床患者曾清平,男性,70歲,因反復(fù)咳嗽咳痰20余年，再發(fā)加重4天，于2014年7月17日輪椅推送入院?；颊呱裰臼人Y(jié)膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔對(duì)光反射靈敏，等大等圓?；颊?0余年前，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，以冬春季多發(fā)，每年持續(xù)2-3個(gè)月，無(wú)乏力、盜汗、咯血，無(wú)體重下降，曾17次于我院住院治療。診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ”

6、，經(jīng)抗感染，祛痰止咳及解痙平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。4天前，患者上述咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱、氣促、嗜睡，無(wú)咯血、胸悶，胸痛等癥狀，在家自服“退燒藥、消炎藥”癥狀緩解不明顯，為進(jìn)一步治療入我科。入院查：體溫 ：37.1 ；脈搏：120次/分；呼吸 ：25次/分；血壓：165/90mmHg?；颊呒毙圆∪?，神志嗜睡，口唇輕度發(fā)紺，咽部稍充血，頸軟，頸靜脈稍充盈，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙下肢無(wú)水腫。（二）既往史：1、支氣管哮喘 2、高血壓2級(jí) 很高危 3、冠心病 缺血性心肌病型 心功能III 4、前列腺增生癥（三）相關(guān)檢查結(jié)果：1、 血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)均未見(jiàn)異常 。2、 血?dú)夥治觯篜H值 7.1

7、38 二氧化碳分壓(M) 85.80mmHg 氧分壓(M) 121.50 mmHg 實(shí)際碳酸氫根 38.50mmol/L 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 41.10mmol/L 總二氧化碳 58.80mmol/L 細(xì)胞外剩余堿 24.70 mmol/L 剩余堿 7.80 mmol/L ，提示肺性腦病，II型呼衰，呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒失代償期，已予呼吸機(jī)輔助呼吸，加碳酸氫鈉糾酸。3、 腎功能：尿素氮 8.60 mmol/L 尿酸145.00mmol/L。4、 血清酶：乳酸脫氫酶325.00U/L。5、 BNP:2664.42pg/ml6、 胸部CT閱片：1、支氣管疾患、肺氣腫，并右肺感染。 2、雙肺多發(fā)纖維

8、硬結(jié)灶，雙側(cè)胸膜肥厚。 3、部分肋骨改變，陳舊性骨折？7、心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺型P波。（四）入院診斷：1.肺性腦病 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼衰 2.支氣管哮喘 臨床緩解期 3原發(fā)性高血壓2級(jí) 很高危 4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病型 心功能III級(jí)（5） 處理：告病重。完善三大常規(guī)、血生化、痰培養(yǎng)、血?dú)夥治?、心電圖，肺部CT等相關(guān)檢查。一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食。予甲潑尼龍、喘可治解痙平喘，細(xì)辛腦化痰，頭孢地嗪、乳酸左氧氟沙星抗感染，呼吸機(jī)輔助呼吸。二、護(hù)理診斷：1、 低效性呼吸形態(tài)：與肺的順應(yīng)性降低、呼吸機(jī)疲勞、氣道分泌物 過(guò)多有關(guān)。2、 清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道感染

9、、呼吸機(jī)疲勞、氣道分泌物過(guò)多或粘稠有關(guān)。3、 氣體交換受損：與肺泡過(guò)度充氣致毛細(xì)血管受擠壓而退化，產(chǎn)生通氣/血流比例失調(diào)、肺泡彌散功能減退有關(guān)。4、 有水電解質(zhì)平衡失調(diào)：與使用利尿劑有關(guān)。5、 活動(dòng)無(wú)耐力：與患者病情危重有關(guān)。6、 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與攝入不足、呼吸功增加有關(guān)。7、 有受傷的危險(xiǎn)：與患者神志不清、躁動(dòng)有關(guān)。8、 有跌倒的危險(xiǎn)：與患者神志不清、躁動(dòng)有關(guān)。 9、 語(yǔ)言溝通障礙：與患者持續(xù)無(wú)創(chuàng)輔助通氣有關(guān)。10、 舒適度的改變 腹脹不適：與持續(xù)無(wú)創(chuàng)輔助通氣有關(guān)。11、 有皮膚破損的危險(xiǎn)：與年齡大，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。12、 生活自理能力缺陷：與活動(dòng)后氣促，乏力有關(guān)。13、 知識(shí)缺乏

10、：與接受家庭護(hù)理知識(shí)宣教途徑單一有關(guān)。14、 潛在并發(fā)癥：氣胸、肺源性心臟病、窒息3、 護(hù)理措施： 對(duì)肺性腦病患者的護(hù)理重點(diǎn)是改善通氣功能，并區(qū)分肺性腦病與其他系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的意識(shí)障礙。1、 保持呼吸道通暢，及時(shí)解除支氣管痙攣，改善通氣。做好祛痰工作，使痰液及時(shí)排出。患者痰量多而又無(wú)力咯出時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人咳嗽，防止窒息并禁用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑。協(xié)助翻身拍背，使無(wú)效咳嗽變?yōu)橛行Э人浴?、 電解質(zhì)紊亂在肺性腦病的誘因中占了重要的比例。產(chǎn)生的原因有多種，如患者進(jìn)食少或使用利尿劑未能及時(shí)補(bǔ)鉀等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的尿量及尿液的性狀，并做好記錄。因?yàn)槟蛄康亩嗌倏煞从郴颊唧w液失衡與腎功能狀態(tài)，且與水腫和感染的控制

11、有關(guān)。當(dāng)大量應(yīng)用利尿藥時(shí)，?？蓪?dǎo)致患者體液失衡而誘發(fā)或加重肺性腦病。合理安排輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)。3、 做好無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療的護(hù)理，保證無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的正常運(yùn)行、通暢的氧氣供應(yīng)，做好面罩、管道的清潔及消毒。4、 指導(dǎo)病人正確的跟呼吸機(jī)的頻率呼吸，避免抵抗呼吸機(jī)反而造成患者呼吸肌的疲勞。5、 指導(dǎo)病人正確進(jìn)行氧療：呼吸困難時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)氧療，氧流量1-2L/min,應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高而引起二氧化碳潴留。嚴(yán)格掌握氧療有效指標(biāo)：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。6、 密切觀察患者神志的改變，觀察患者球結(jié)膜有無(wú)水腫，監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口唇、甲

12、床有無(wú)發(fā)紺，面色有無(wú)潮紅。觀察患者雙下肢有無(wú)水腫。7、 慎用安眠鎮(zhèn)靜劑：當(dāng)患者煩躁不安時(shí)要警惕呼衰、電解質(zhì)紊亂，切勿隨意使用安眠鎮(zhèn)靜劑，以免誘發(fā)或加重肺性腦病，必要時(shí)可按醫(yī)囑給予水合氯醛等。8、 嚴(yán)格觀察藥物作用及不良反應(yīng)：嚴(yán)密觀察應(yīng)用呼吸興奮劑，利尿劑、解痙平喘激素類藥物、抗生素等藥物的療效及副作用。 9、 飲食護(hù)理：宜采用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。同時(shí)給予適量的碳水化合物和脂肪，鼓勵(lì)多進(jìn)含鉀食物，以免造成電解質(zhì)失衡而導(dǎo)致肺性腦病加重。避免進(jìn)食產(chǎn)氣、易引起便秘的食物，指導(dǎo)患者少食多餐。10、 做好安全防護(hù)措施：及時(shí)上床欄保護(hù)，避免患者墜床。去除病房?jī)?nèi)的不必要的設(shè)備和危險(xiǎn)物品，請(qǐng)

13、家屬陪護(hù)24小時(shí)守護(hù)在身邊。 7.做好基礎(chǔ)護(hù)理工作：保持病室安靜、清潔、空氣新鮮、溫濕度適宜。 應(yīng)每日進(jìn)行空氣消毒，定時(shí)開(kāi)窗，以保持空氣流通。11、 保持床鋪平整，無(wú)皺褶，每日2次濕式掃床。隨時(shí)更換患者內(nèi)衣，以保持舒適。做好皮膚護(hù)理。加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，每日給予皮膚按摩，定時(shí)翻身，隨時(shí)更換床單、被褥，每日會(huì)陰沖洗，防止褥瘡發(fā)生。12、 保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素吸入劑，指導(dǎo)患者及時(shí)漱口，清潔口腔，避免藥物附著在口腔內(nèi)引起口腔真菌感染。13、 心理護(hù)理：肺性腦病患者病情反復(fù)發(fā)作，應(yīng)加強(qiáng)氧療的宣教及氧療治療，把細(xì)微的心理護(hù)理做到患者需要之前，使患者身心愉快地接受治療。14、 查

14、患者生命體征平穩(wěn)，活動(dòng)后氣促癥狀改善，咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)后指導(dǎo)病人進(jìn)行自主的縮唇呼吸和腹式呼吸，改變呼吸模式。指導(dǎo)病人主動(dòng)進(jìn)行肺功能鍛煉。15、 健康宣教：指導(dǎo)患者及家屬嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，向家屬介紹肺性腦病的誘因及相關(guān)防范措施。氧療的重要性及正確的氧療知識(shí)。指導(dǎo)堅(jiān)持家庭肺功能鍛煉。四、討論發(fā)言：1、 黃晶月助理護(hù)士發(fā)言：嚴(yán)格控制感染（包括醫(yī)源性呼吸機(jī)肺炎），積極配合醫(yī)生使用有效的抗菌藥物。2、 劉小清護(hù)士發(fā)言：醫(yī)生選用抗菌藥物主要是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)用藥。其中根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗菌藥物是最合理的，因此，一定要配合醫(yī)生準(zhǔn)確及時(shí)收集痰和血標(biāo)本。3、 廖娜護(hù)士發(fā)言：該病人是需要長(zhǎng)期上無(wú)

15、創(chuàng)呼吸機(jī)的病人，我們要預(yù)防性的做好面部護(hù)理，以免發(fā)生面罩引起的面部壓瘡。責(zé)任護(hù)士可以多關(guān)心病人，病人病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)在床旁活動(dòng)時(shí)，我們可及時(shí)為其多接幾根氧氣管以保證持續(xù)氧療。4、 李艷護(hù)士發(fā)言：要嚴(yán)格按給藥時(shí)間給藥。用藥時(shí)要現(xiàn)配現(xiàn)用，以保持藥效。在藥物治療的同時(shí)，嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)病房管理，減少探視人次，避免交叉感染的發(fā)生。5、 楊婧護(hù)士發(fā)言：該患者是心功能III級(jí)的病人，我們?cè)谶M(jìn)行靜脈輸液治療時(shí)要嚴(yán)格控制輸液速度以免誘發(fā)心衰的發(fā)生。患者是我們的老病人，在選擇血管方面應(yīng)有選擇性進(jìn)行穿刺，達(dá)到保護(hù)血管的目的。6、 張小萍護(hù)師發(fā)言：積極糾正低氧血癥和二氧化碳潴留：遵醫(yī)囑無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。下機(jī)時(shí)

16、給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，即控制性氧療。這樣可保持缺氧對(duì)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)體化學(xué)感受器的興奮，反射性的維持呼吸，絕不能給予高濃度吸氧，因高濃度吸氧后，使機(jī)體內(nèi)氧分壓迅速上升，因而解除了低氧狀態(tài)下對(duì)化學(xué)感受器的興奮作用，而使呼吸變慢變淺。引起呼吸抑制，這樣更加重了機(jī)體二氧化碳的潴留，促使了肺性腦病的發(fā)生和發(fā)展。7、 李家護(hù)師發(fā)言：我們?cè)谘醑熤袘?yīng)加強(qiáng)濕化，因氧氣是干燥性氣體，它吸入呼吸道后導(dǎo)致飽和，蒸氣壓下降，造成呼吸道干燥，使痰液更加粘稠，加重了機(jī)體的缺氧和二氧化碳潴留，使感染和呼吸衰竭難以控制。8、 劉晶護(hù)師發(fā)言：嚴(yán)密觀察病情變化：呼吸與咳嗽：注意呼吸的頻率、節(jié)律和深度。嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留時(shí)，呼吸

17、變?nèi)?，呈嗜睡狀態(tài)。呼吸聲大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮、譫妄、肌顫等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺、頻率減慢、節(jié)律不齊或伴有呼吸短暫，則為呼吸中樞抑制，應(yīng)立即采取搶救措施?？於鴾\表的呼吸揭示肺部病情的嚴(yán)重，突然加重的端坐位呼吸應(yīng)想到并發(fā)左心衰竭和急性肺水腫的可能；節(jié)律不規(guī)則的呼吸加上意識(shí)改變是肺性腦病和呼吸衰竭的重要指征；深長(zhǎng)呼吸意味著酸中毒的發(fā)生，改善通氣后慢而淺表的呼吸可能是堿中毒的表現(xiàn)，咳痰的量和性質(zhì)即反映病變的程度，也反映治療的效果，痰由黏少變稀變多，由黃變白提示感染好轉(zhuǎn)，反之說(shuō)明感染加重，或呼吸道阻塞可加重病情。做好病人的健康宣教，囑患者預(yù)防受涼，避免誘發(fā)或加重慢阻肺的發(fā)生。9

18、、 護(hù)士長(zhǎng)唐佳副主任護(hù)師發(fā)言：責(zé)任護(hù)士要積極主動(dòng)幫助病人解決問(wèn)題，病人提出骶尾部疼痛，責(zé)任護(hù)士要?jiǎng)幽X筋幫助病人進(jìn)行骶尾部的減壓。值班護(hù)士除了觀察專科體征的臨床表現(xiàn)外還應(yīng)特別注意基本生命體征的變化及意義。（1）如血壓（BP）、呼吸與心率：BP升高可見(jiàn)于低氧酸中毒，肺性腦病合并高BP的情況，BP輕度升高，脈壓變小是早期感染中毒性休克的表現(xiàn)之一。血壓降低可能是為心功能嚴(yán)重衰竭感染、中毒性休克和血量不足，肺源性心臟病患者一般心率較快，達(dá)120次/min，過(guò)快時(shí)除其他因素影響外，說(shuō)明感染加重，心功能向衰竭方向轉(zhuǎn)化，加重肺性腦病的早期出現(xiàn)，由于心肌受低氧和高碳酸血癥的影響可引起心律失常。（2）意識(shí)的改變是

19、觀察的重點(diǎn)：肺性腦病的主要誘因是呼吸道感染和心力衰竭，肺性腦病患者的神經(jīng)精神癥狀大致有兩大類，一類以抑郁為主，表現(xiàn)為表情淡漠、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷。另一類以煩躁為主，語(yǔ)言增加，精神欣快、狂叫吶喊、躁動(dòng)不安、昏迷。前一類較安靜，治療效果較好；后一類患者由興奮轉(zhuǎn)入抑制時(shí)很快死亡。有的患者常常在夜間出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，性格及行為改變，意識(shí)障礙，若出現(xiàn)煩躁、表情淡漠、意識(shí)模糊、失眠、嗜睡、高度呼吸困難、明顯發(fā)紺、球結(jié)膜充血水腫等癥狀時(shí)，應(yīng)想到有發(fā)生肺性腦病的可能，所以早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理非常重要。（3）體溫：體溫驟降是肺性腦病的早期表現(xiàn)，體溫的變化可反應(yīng)患者肺部感染的程度，體溫越高，表明感染愈重，但

20、有的年老體弱者即使感染重體溫也不高，所以在觀察肺性腦病的早期癥狀時(shí)，體溫驟降也是參考條件之一。（4）腹脹、嘔吐：肺性腦病患者由于胃腸道淤血、低氧，血內(nèi)CO2張力增大，黏膜糜爛、滲血，所以出現(xiàn)食欲不振、上腹胞脹、惡心、嘔吐、不思飲食，如果出現(xiàn)感染中毒性休克、胃腸系統(tǒng)微循環(huán)障礙引起的腹脹，則更為嚴(yán)重，其嘔吐物常是咖啡樣，并伴有柏油樣便。長(zhǎng)時(shí)間無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用也可導(dǎo)致腹脹不適。（5）皮膚黏膜：除發(fā)紺外，要注意溫度、濕度和出血傾向，如果末梢冷，皮膚呈花紋征，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗，脈細(xì)數(shù)，注意休克，注射針眼處流血不止，皮膚黏膜有出血點(diǎn)和瘀斑，要注意考慮彌散性血管內(nèi)凝血這一更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。6、 教學(xué)

21、環(huán)節(jié)老年呼吸科護(hù)士長(zhǎng)唐佳（副主任護(hù)師）提問(wèn)：1、什么是肺性腦病？什么原因引起肺性腦病？張小萍（護(hù)師）答：肺性腦病又稱肺心腦綜合征，是慢性支氣管為并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病及肺功能衰竭引起的腦組織損害及腦循環(huán)障礙。其發(fā)病機(jī)制主要是肺部損害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血癥及低氧血癥，加之因肺部循環(huán)障礙及肺動(dòng)脈高壓更進(jìn)一步誘發(fā)或加重腦組織的損害，而引起肺性腦病。2、呼吸衰竭分類？什么是I型呼衰？什么是II型呼衰？分別怎樣進(jìn)行氧療？馨兒（實(shí)習(xí)生）答：呼吸衰竭分兩類，分為I型和II型呼衰；I型呼衰是只有缺氧血癥，II型呼衰既有缺氧血癥又有二氧化碳潴留；I型呼衰取間斷高流量上氧，II型呼衰取持續(xù)低流量上

22、氧。7、 老年呼吸科護(hù)士長(zhǎng)唐佳副主任護(hù)師講解肺康復(fù)的護(hù)理新進(jìn)展：（一）、肺康復(fù)的目的：1、減少呼吸困難癥狀2、增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸肌）3、增加運(yùn)動(dòng)能力4、改善日常功能，確保鍛煉長(zhǎng)期進(jìn)行5、緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量6、增加肺部疾病知識(shí)，加強(qiáng)自我管理（二）、呼吸訓(xùn)練的實(shí)際技術(shù)1、放松法；2、呼吸法；3、排痰法；4、呼吸肌訓(xùn)練；5、胸廓放松訓(xùn)練；6、運(yùn)動(dòng)療法（三）、預(yù)防及解除呼吸急促1、作用：適用于患者正常的呼吸模式被干擾而產(chǎn)生的呼吸短促。2、方法：（1）患者放松、身體前傾，該體位可刺激膈肌呼吸。 （2）呼吸控制 （3）按醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑。 （4）讓患者吹笛式呼氣，同時(shí)減少呼氣

23、速率，呼氣時(shí)不要用力。 （5）每次吹笛式呼氣后，以腹式吸氣，不要使用輔助肌。 （6）讓患者保持此姿勢(shì)，并盡可能放松地繼續(xù)吸氣。 （4） 、腹式呼吸特點(diǎn)1、 腹肌與膈肌運(yùn)動(dòng)；2、氣體交換容量大；3、對(duì)內(nèi)臟有按摩作用；4、改善肺底部通氣，有助于正常呼吸模式的恢復(fù)；5、降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率。（五）、腹式呼吸訓(xùn)練方法與步驟（1）、體位：取站、坐、臥（體弱者）位均可。以前傾依靠坐位較為適用，即頭向前靠，置于前面桌上的枕墊上，兩手放于枕墊下。（2）、此體位有助于放松肩背部肌群，并可固定肩帶部以減少在呼吸時(shí)的過(guò)度運(yùn)動(dòng)；同時(shí)也有助于降低腹肌張力。（3）、站位訓(xùn)練時(shí)，可將兩手置于身后下腰部，以固定肩

24、帶，并使身體稍前傾，亦有利于腹式呼吸的進(jìn)行。（4）、全身放松，靜息呼吸。將左右手分別放在腹部和胸部，以感知呼吸時(shí)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)的起伏，集中患者的注意力。（5）反復(fù)訓(xùn)練，每日23次，每次1020分鐘。以后逐步增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并融入日常生活活動(dòng)中去。（六）、腹式呼吸要領(lǐng)思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼癟，呼時(shí)經(jīng)口，吸時(shí)經(jīng)鼻，細(xì)呼深吸，不可用力。（7） 、抗阻呼吸訓(xùn)練（1）臥位時(shí)將1Kg重的沙袋放在臍與恥骨間的下腹部，每2日增加一次重量，漸加至3Kg，每日訓(xùn)練2次，每次30分鐘。 （2）坐位時(shí)，將與口同高的蠟燭火苗吹向?qū)?cè)，逐漸增加吹燭的距離與時(shí)間。（八）、局部呼吸訓(xùn)練重點(diǎn)作用于某一側(cè)或某一肺

25、葉的呼吸練習(xí)。（1） 、患者仰臥位或坐位，治療師將手放在要進(jìn)行局部呼吸的胸壁相應(yīng)位置上，囑患者放松胸壁肌肉，治療師從呼氣末期開(kāi)始逐漸用力壓迫胸壁，患者鼻吸，邊吸氣邊減輕手部的力量。（2） 進(jìn)行下部胸式呼吸時(shí)可用寬布等物，從肩胛下方纏繞到胸前交叉，雙手交叉握住寬布帶，當(dāng)進(jìn)行右下部胸式呼吸訓(xùn)練時(shí)，右手抓緊，左手按照用手局部壓迫時(shí)要領(lǐng)，呼氣時(shí)拉緊，吸氣時(shí)放松。（9） 、胸部擴(kuò)張練習(xí)的作用1、 有利于肺組織膨脹、擴(kuò)張；2、促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)；3、改善通氣-灌注關(guān)系；4、有助于松動(dòng)、移動(dòng)過(guò)多的支氣管分泌物；5、有助于呼吸肌群的訓(xùn)練。（10） 、胸部擴(kuò)張練習(xí)方法1、取半臥或坐位；2、對(duì)局部胸壁加壓，以獲得本體感

26、受器刺激；3、先呼氣，后抗壓吸氣擴(kuò)張胸壁；4、充分吸氣后保持3秒；5、放松呼氣，調(diào)整呼吸。（十一）、縮唇呼吸1、這種方法能提高呼氣期支氣管內(nèi)壓力， 防止小氣道過(guò)早塌陷閉塞，有利于肺泡氣的排出。在呼氣時(shí)使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高25cmH2O，而防止病變氣管的過(guò)早塌陷。2、用鼻吸氣、口呼氣。呼氣時(shí)將口形縮小似口哨狀并發(fā)生輕微聲響。吸與呼時(shí)間之比為1：2，慢慢地呼氣達(dá)到1:5作為目標(biāo)。3、可與吹蠟燭火苗結(jié)合練習(xí)，距蠟燭的距離從20cm開(kāi)始，逐次延長(zhǎng)到90cm，并逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。（十二）、呼吸訓(xùn)練的注意事項(xiàng)1、根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備姿勢(shì)（仰臥或側(cè)臥、坐位、半坐位、立位、行走或運(yùn)動(dòng)中）；2、因人而異選擇

27、合適的呼吸訓(xùn)練，限制性疾病作吸氣比呼氣長(zhǎng)的吸氣練習(xí)；阻塞性疾病作呼氣比吸氣長(zhǎng)的呼氣練習(xí)；3、鼻吸口呼，自然均勻、有節(jié)律、深長(zhǎng)適度；4、吸氣后不宜長(zhǎng)時(shí)間憋氣；5、支氣管擴(kuò)張、慢支等患者禁忌過(guò)度深吸氣，以免引起肺泡破裂；6、在室外新鮮空氣中做呼吸練習(xí)，在室內(nèi)應(yīng)該打開(kāi)門(mén)窗。（十三）、呼吸體操1、呼吸肌群的柔韌性訓(xùn)練：配合深呼吸而進(jìn)行的軀干/上肢主動(dòng)活動(dòng)呼吸肌群的柔韌性訓(xùn)練。2、方法：徒手練習(xí)、器械練習(xí)3、內(nèi)容：肌肉牽伸、胸廓伸展 肌力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練4、 有效呼吸的同時(shí)獲得或改善脊柱和肩部的活動(dòng),加強(qiáng)和強(qiáng)調(diào)呼吸的深度。（14） 、有效咳嗽(cough)1、能夠幫助過(guò)多支氣管分泌物排出氣道的咳嗽方法。在

28、不加重病情或增增支氣管痙攣前提下，增加分泌物清除效率。2、過(guò)程：（1）深吸氣，暫停，放松呼氣；（2）重復(fù)以上程序；（3） 深吸氣，閉氣2秒；（4）關(guān)閉聲門(mén)；（5）收縮腹肌，用力連續(xù)幾次咳嗽，排痰；（6）調(diào)整呼吸，舒緩氣喘，結(jié)束。（十五）、輔助排痰技術(shù)1、背部叩擊；2、體位引流；3、振顫（振顫僅在呼氣時(shí)應(yīng)用，深呼吸移動(dòng)分泌物至大氣道)；4、搖動(dòng)；5、呼吸道濕化。（十六）、背部叩擊1、手掌屈成杯狀，以腕力雙手交替拍打胸壁，使該部位的痰被引流，應(yīng)利用腕關(guān)節(jié)自然活動(dòng)彎曲的力量。2、注意勿叩擊骨突起處、脊椎骨及腰部以下。（十七）、體位引流1、定義：以支氣管解剖為基礎(chǔ)將身體擺放于不同位置，病變部位在上，支

29、氣管開(kāi)口處在下，借助重力并輔以各種有效技術(shù)促進(jìn)氣道分泌物的排出。2、適應(yīng)癥：、身體虛弱、高度疲勞、麻痹、術(shù)后并發(fā)癥；、COPD出現(xiàn)呼吸道感染、肺膿腫；、分泌物長(zhǎng)期不能被清除。3、禁忌癥：、近期嚴(yán)重咯血、高血壓；、嚴(yán)重心腦血管問(wèn)題；、肺水腫、氣胸；、胃液返流；、貧血等出血性疾病。（十八）、注意事項(xiàng)1、引流進(jìn)行時(shí)間：清晨、晚餐前，引流應(yīng)在飯前進(jìn)行，因飯后易致嘔吐。2、引流持續(xù)時(shí)間：24次/天(多)、12次/天(常規(guī))。3、注意引流先后次序和引流過(guò)程中生命體征變化。4、引流時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)咳嗽，痰粘時(shí)可先用生理鹽水霧化吸入或用祛痰藥等以稀釋痰液。5、由于頭低足高位并不舒適，有些患者不能耐受，會(huì)產(chǎn)生心慌

30、、氣促等癥狀，此時(shí)應(yīng)立即恢復(fù)平臥或坐位。如情況嚴(yán)重，出現(xiàn)紫紺、呼吸困難，或咯血等，應(yīng)同時(shí)加用氧氣；6、引流的體位不宜刻板執(zhí)行，必須采用患者能接受而又易于排痰的體位。（十九）、提高引流效果的方法1、飲溫水，霧化吸入；2、藥物：支氣管解痙藥，化痰藥；3、胸部擴(kuò)張練習(xí)，呼吸控制，有效咳嗽。（二十）、體位引流程序1、 飲水、霧化、濕化；2、處理管線,放置體位；3、34次擴(kuò)張練習(xí)，調(diào)整呼吸；4、輔以叩擊和振顫,深呼吸23次，屏氣片刻；5、腹肌收縮,用力咳嗽,排痰,放松；6、循環(huán)進(jìn)行；7、結(jié)束處理。（二十一）、停止治療標(biāo)準(zhǔn)1、 痰量少于30ml/day；2、患者在2436小時(shí)未發(fā)熱；3、聽(tīng)診呼吸音有相對(duì)的

31、正常；4、X-ray有相對(duì)改善；5、能正?；顒?dòng)；6、患者可自行咳嗽及深呼吸時(shí)。（二十二）、吸氧療法1、給予氧氣吸入可糾正低氧血癥，減輕呼吸困難，改善組織供氧狀況 ；并可減輕肺動(dòng)脈高壓，從而提高患者的生活質(zhì)量。2、當(dāng)PaO26.6KPa(50mmHg)或SaO290%；患者有胸悶、氣促、心慌等癥狀時(shí)，可采取吸氧療法。3、多采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量給氧1L/min；間歇或夜間給氧不超過(guò)3L/min；4、運(yùn)動(dòng)時(shí)給氧不超過(guò)5L/min的方法。八、主持人總結(jié)發(fā)言：劉晶護(hù)師發(fā)言：肺性腦病的先兆癥狀變化較快，嚴(yán)重者可很快出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦疝，威協(xié)患者的生命，必須嚴(yán)密觀察病情變化，具有超前的護(hù)理及早發(fā)現(xiàn)肺性腦病的先

32、兆癥狀，針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥，把護(hù)理工作做到癥狀出現(xiàn)前，才能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少肺性腦病患者的死亡率，保證治療措施及時(shí)進(jìn)行。所以在護(hù)理工作中要重點(diǎn)做好如下的工作:(1)嚴(yán)格交接班制度，并且必須做到床前交接班，特別是晚夜班，接班是夜班護(hù)士工作的開(kāi)始，也是掌握病人情況的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。對(duì)于危重病人必須嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，查清病人當(dāng)時(shí)的情況，如意識(shí)狀態(tài)、生命體征及吸氧的情況，吸氧管道是否通暢，輸液的情況等等。(2)吸氧。肺性腦病病人應(yīng)給予低流量低濃度吸氧。要做好病人家屬的解釋工作，不要隨意調(diào)整氧流量，因?yàn)槿毖醪皇窃诙虝r(shí)間內(nèi)就能改善的。(3)保證無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的有效使用：注意觀察使用呼吸機(jī)后病人

33、病情的變化，防止病人入睡后螺紋管脫落或堵塞、面罩漏氣、氧氣管脫落等情況。如上機(jī)后病人的神志好轉(zhuǎn)、呼吸頻率等較前改善，胸悶、氣短等較前好轉(zhuǎn)，說(shuō)明病人的病情好轉(zhuǎn)，否則，應(yīng)及時(shí)查明原因，及時(shí)糾正。(4)密切觀察血?dú)夥治鼋Y(jié)果及動(dòng)脈血氧飽和度的變化，為氧療提供指標(biāo)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以助于觀察和判斷病情。(5)濕化和促進(jìn)痰液的排出，保持呼吸道通暢。由于夜間易發(fā)生痰液濃縮和聚積，加之病人張口呼吸丟失水分，使痰液粘稠，加上肺性腦病患者咳嗽反射減弱，痰液更加不易咳出，而加重缺氧和二氧化碳潴留。因此應(yīng)加強(qiáng)排痰和濕化，這時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，并輕拍其背部，改變體位或者給予霧化吸入，使痰液濕化

34、并按醫(yī)囑給予祛痰劑，促進(jìn)痰 液排出，必要時(shí)應(yīng)用吸痰器吸引痰液。(6)注意保暖避免受涼，尤其是在冬季，晝夜溫差大，更應(yīng)注意，在護(hù)理操作時(shí)盡量較少暴露病人的身體部位。(7)加強(qiáng)巡視。每530min巡視病房1次，觀察病人生命體征的變化。九、點(diǎn)評(píng)發(fā)言：1、老年心血管科副護(hù)士長(zhǎng)唐寅主管護(hù)師發(fā)言： 該病人有高血壓病2級(jí) 很高危的臨床診斷，在護(hù)理診斷中可考慮潛在并發(fā)癥有高血壓腦病，并在護(hù)理措施中要指導(dǎo)病人保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，指導(dǎo)病人要按醫(yī)囑規(guī)律用藥，要堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血壓。2、呼吸內(nèi)科副護(hù)士長(zhǎng)張丹主管護(hù)師發(fā)言：病例報(bào)告說(shuō)該病人進(jìn)院時(shí)神智是嗜睡的，根據(jù)2014年無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用新指南指導(dǎo)有意識(shí)障礙的病人是不提倡

35、使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的，在有意識(shí)障礙的情況下使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)要嚴(yán)格觀察病人的病情變化及意識(shí)的變化，切記要保證呼吸道的通暢，要勤吸痰，嚴(yán)密觀察痰液的顏色、性狀、量的變化，避免患者戴著面罩痰堵而窒息。3、老年綜合科護(hù)士長(zhǎng)黃菊花主管護(hù)師發(fā)言：首先非常感謝老年呼吸科組織這么規(guī)范的一次教學(xué)查房，在整個(gè)過(guò)程中有許多亮點(diǎn)我就不多說(shuō)了，在這里我也談?wù)勎业囊稽c(diǎn)意見(jiàn)：1、在治療過(guò)程中要堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)。2、要做好安全知識(shí)宣教，在護(hù)理措施中要注意做好病人的防墜床、防壓瘡、防自傷、防走失的健康宣教。肺性腦病的病人躁狂時(shí)很容易自傷或傷他人的，要做好相關(guān)知識(shí)宣教。3、做好健康知識(shí)宣教，特別是防受涼的宣教，無(wú)論是在醫(yī)院還是出院，要囑咐病人，夏天不要對(duì)著空調(diào)吹，冬天出門(mén)要戴口罩，做好防寒保暖的工作。4、慢阻肺是個(gè)慢性病，病人出院要做好回訪：定期給病人打電話，咨詢患者的情況，并電話進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)病人的堅(jiān)持用藥及定期的復(fù)查。4、干部病區(qū)大科護(hù)士長(zhǎng)張婷副主任護(hù)師發(fā)言：在整個(gè)查房過(guò)程中我先說(shuō)存在的亮點(diǎn)：1、這一次的教學(xué)查房查房著提出的護(hù)理診斷齊全、護(hù)理措施齊全。2、為病人進(jìn)行的臥位宣教及時(shí)到位。重視體位引流的重要性。除了亮點(diǎn)還存在以下幾點(diǎn)需要改進(jìn)：1、病人提出肛周疼痛護(hù)士長(zhǎng)去解答不是很妥當(dāng)，由責(zé)任護(hù)士解答可能更好。2、病人的