1、腫瘤姑息治療,目 錄,一組數(shù)據(jù),10/1/2020,泰州市,1.在每3個(gè)逝者中，就有1人是被癌癥奪去生命。 2.惡性腫瘤發(fā)病率為240.11/10萬(wàn)。 3.食管癌發(fā)病和死亡順位均位居第一位，肺癌排在第二位。 4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。 5.消化道腫瘤已成為泰州市居民的第一大殺手。 6.死因第一位是食管癌 ，與居民飲食習(xí)慣有關(guān)。喜歡吃腌制、燒烤、油炸類(lèi)的食物。 -2016年泰州市惡性腫瘤登記專(zhuān)題報(bào)告,姑息治療的概念,是對(duì)生命受到威脅的癌癥患者進(jìn)行積極全面的醫(yī)療照顧,承認(rèn)生命是一個(gè)過(guò)程, 死亡是生命的終點(diǎn),主張既不加速死亡, 也不延緩死亡,反對(duì)放棄治療、過(guò)度

2、治療、安樂(lè)死及任何不尊重生命的做法,并不是只針對(duì)終末期晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷,姑息治療應(yīng)貫穿癌癥治療的全過(guò)程,目標(biāo): 為病人和他的親人獲得盡可能最好的生命質(zhì)量。,1,2,3,可以或可能根治的癌癥患者； 緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀,無(wú)法根治的晚期癌癥患者； 緩解癥狀,減輕痛苦,改善生活質(zhì)量,預(yù)期生存時(shí)間僅幾周或幾天的患者； 提供臨終關(guān)懷及善終服務(wù),姑息醫(yī)學(xué)的發(fā)展史,圣克里斯多弗安寧院,西西里桑德斯女士,現(xiàn)代臨終關(guān)懷體系的開(kāi)創(chuàng)者，第一次提出total pain的概念。,你重要，因?yàn)槟闶悄悖荒阒匾?，即使在生命的最后一?我國(guó)姑息治療的發(fā)展史,癌癥疼痛診療規(guī)范 （2011年版）,2011年衛(wèi)生部開(kāi)展

3、“癌痛規(guī)范化示范病房”創(chuàng)建工作,1990年，衛(wèi)生部和WHO共同召開(kāi)全國(guó)癌痛專(zhuān)題研討會(huì),李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個(gè)社會(huì)問(wèn)題”,1994年8月中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)正式成立,1987年籌建了安徽腫瘤康復(fù)醫(yī)院,2015年10月26日十八屆五中全會(huì)首次提出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要-加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長(zhǎng)期護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),把癌痛三階梯止痛方案推向全國(guó),姑息醫(yī)學(xué)的三個(gè)基本要素,姑息醫(yī)學(xué)是對(duì)病人軀體、精神心理、宗教信仰的全方位關(guān)懷照護(hù)。,腫瘤姑息治療體系的組成,癥狀治療,姑息性康復(fù) 治療,姑息性放化療,目 錄,每

4、年有大量腫瘤患者經(jīng)受疼痛折磨,癌痛的患病率,包含了行根治治療法后的患者的研究,包含了正處于癌癥治療中的患者的研究,包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究,包含了處于所有疾病階段的患者的研究,95%CI：44%73%,疼痛患病率,95%CI：58%69%,疼痛患病率,95%CI：21%46%,33%,59%,64%,疼痛患病率,95%CI：43%63%,53%,一項(xiàng)對(duì)過(guò)去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)52項(xiàng)研究，對(duì)四個(gè)亞組的癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算,疼痛患病率,超過(guò)三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛 在所有癌癥類(lèi)型中，癌痛患病率50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高,van den Beuke

5、n-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449,癌痛對(duì)患者的影響,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨,導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,癌痛的全程管理,癌癥:是慢性疾病 癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個(gè)階段,慢性疼痛、爆發(fā)痛 2004年，提出慢性疼痛是一種疾病 癌痛全程管理的目標(biāo) 讓“癌癥患者全程充分無(wú)痛” 生活舒適有質(zhì)量 離世無(wú)痛苦、有尊嚴(yán),癌痛管理障礙的根本原因,【醫(yī)護(hù)因素】 對(duì)癌痛問(wèn)題重視不夠 癌痛診療知

6、識(shí)儲(chǔ)備不足 對(duì)癌痛診療的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū) 【患者因素】 阿片類(lèi)藥物成癮的顧慮 各種原因不愿意或不方便向醫(yī)生表達(dá)疼痛 癌痛治療方案的依從性等問(wèn)題 【制度因素】 阿片類(lèi)藥物的可獲得性 醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識(shí)的教育和培訓(xùn)問(wèn)題,疼痛篩查和評(píng)估的必要性,保持生活質(zhì)量,居家,新患者篩查 老患者復(fù)評(píng),門(mén)診,推動(dòng)癌痛規(guī)范化治療進(jìn)程，全程管理的重要環(huán)節(jié),以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步),起始劑量 中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mg q12h 重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mg q12h 爆發(fā)痛處理 醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用,以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步),疼痛評(píng)分 控制至13,嗎啡緩

7、釋片門(mén)診簡(jiǎn)化劑量滴定流程,2020/10/1,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù),嗎啡口服：非口服方式給藥 = 3:1 嗎啡：羥考酮 = 1.5-2 : 1 芬太尼貼劑：?jiǎn)岱龋毫u考酮 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,停用阿片類(lèi)藥物方法：逐漸減量法 1.先減量30%； 2.兩天后再減少25%直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡的藥量； 3.繼續(xù)服用兩天后停藥。 嗎啡多瑞吉時(shí)，嗎啡原用劑量同時(shí)使用612h，方可停用嗎啡。,23,阿片類(lèi)藥物可全程應(yīng)用,輕度疼痛: 如非阿片類(lèi)藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛； 中度疼痛: 起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿

8、片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類(lèi)藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，加用或不加用非阿片類(lèi)藥物；,預(yù)防與積極處理不良反應(yīng),便 秘,惡心嘔吐,鎮(zhèn) 靜,尿潴留,成癮性,瘙癢,呼吸抑制,目 錄,惡性腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因攝入不足,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因消耗增加,生化代謝異常,2020/10/1,營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的,首選,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,經(jīng)口喂養(yǎng) 鼻胃管 鼻腸管 胃造口（PEG） 空腸造口（PEJ）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)途徑,腸外營(yíng)養(yǎng),外周靜脈 中心靜脈,惡病質(zhì),惡病質(zhì)是一種復(fù)雜的涉及到全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)的代謝性并發(fā)癥，常繼發(fā)于腫瘤、心力衰

9、竭、急性腎衰竭、慢性阻塞性肺病等疾病，患者直接因惡病質(zhì)而致死的概率高達(dá)20%。 逐漸加劇的厭食、骨骼肌和脂肪組織的損失、代謝失調(diào)狀態(tài)、基本能量消耗增加、對(duì)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持出現(xiàn)抵抗、腫瘤激活的自身免疫性慢性炎癥。 確切發(fā)病機(jī)制不明，IL-6、IL-10、IL-8 、TNF- 等炎性因子在病理生理中發(fā)揮核心作用。,惡病質(zhì)患者生化代謝異常,2020/10/1,腫瘤惡病質(zhì)分類(lèi),消化道腫瘤患者晚期出現(xiàn)進(jìn)食 障礙、攝入不足從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。,癌癥本身阻礙了組織正常修復(fù)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的分解 代謝加速，而合成速度減慢。,晚期腫瘤患者飲食受到心理因素 的影響，求生意志減弱甚至喪失， 從而導(dǎo)致厭食。,癌性惡病質(zhì)危害腫瘤患者預(yù)后,治療耐受性降低 生活質(zhì)量下降 住院日延長(zhǎng) 生存率下降,01,02,03,3.1,3.2,治 療,甲地孕酮/糖皮質(zhì)激素/非甾體消炎藥：,TNF- 抑制劑，具有免疫調(diào)節(jié)以及抗炎癥反應(yīng)的特性，抑制相關(guān)促惡病質(zhì)細(xì)胞因子以及腫瘤血管新生，可以減緩體重下降和瘦組織群的減少，改善食欲。,營(yíng)養(yǎng)支持：,二十碳五烯酸( EPA) 是一種從魚(yú)油中提取的不飽和脂肪酸，可以減輕惡病質(zhì)相關(guān)的組織消耗及體重減輕，抑制腫瘤生長(zhǎng)，減少炎癥相關(guān)細(xì)胞因子的產(chǎn)生。,谷氨酰胺( Gln) 是人體內(nèi)的一種非必需氨基酸。研究證實(shí)：Gln 可增強(qiáng)危重癥患者的免疫功能，人體中的Gln 主要被腫瘤細(xì)胞消耗