1、1,助產(chǎn)士核心能力培訓(xùn)與專科文書表達(dá)相結(jié)合,2,主要內(nèi)容,背景,1,產(chǎn)科護(hù)理文件書寫現(xiàn)狀,2,修訂前后產(chǎn)科文書對照,3,產(chǎn)科文書書寫與護(hù)士能力培養(yǎng),4,3,一、背景,新護(hù)士條例頒布 依法行醫(yī)，規(guī)范臨床護(hù)士行為。 根據(jù)臨床專科護(hù)理發(fā)展和?？谱o(hù)理崗位的需要，開展對護(hù)士的?？谱o(hù)理培訓(xùn)。 我省“十一五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，重點(diǎn)是發(fā)展專科護(hù)理。 省廳組織編寫一系列從書護(hù)理工作管理規(guī)范、臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范、臨床護(hù)理文件書寫規(guī)范（?？破?、專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南等對我省專科護(hù)理發(fā)展起到指導(dǎo)和推動(dòng)作用，使得我省?？谱o(hù)理發(fā)展走在全國的前列。,4,一、背景,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例闡明： 護(hù)理記錄是1份完整病案的重要組成部

2、分（護(hù)理文書因其具有提供醫(yī)療護(hù)理行為法律證據(jù)的效用而備受關(guān)注） 如果護(hù)理記錄沒有對住院患者在住院全過程進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄將會(huì)造成“舉證責(zé)任倒置”證據(jù)不充分的問題。 在臨床護(hù)理工作中，必須引起同行們的高度重視。,5,一、背景,?？谱o(hù)理發(fā)展瓶頸 護(hù)士專業(yè)成熟度較低，評(píng)估病人問題的能力、決定護(hù)理措施實(shí)施的能力不足 臨床培訓(xùn)缺乏?？菩?、針對性 未實(shí)行真正意義上的分層管理，低年資護(hù)士和資深護(hù)士的工作范圍、職責(zé)權(quán)限沒有嚴(yán)格界限，不同能級(jí)的護(hù)士做著同樣的工作 護(hù)理文書不能真正反映?？谱o(hù)理質(zhì)量，護(hù)理記錄不能反映出專業(yè)問題，對臨床指導(dǎo)意義不強(qiáng),6,二、產(chǎn)科護(hù)理文件書寫現(xiàn)狀,產(chǎn)科屬高風(fēng)險(xiǎn)的臨床

3、科室,具有相當(dāng)?shù)莫?dú)立性和自主性，同時(shí)存在著諸多不安全因素，以護(hù)理文書書寫不規(guī)范引起的法律問題最為突出。 護(hù)理文書種類單一，對護(hù)士專業(yè)行為的指導(dǎo)不夠。 書寫繁冗耗時(shí)，內(nèi)容重復(fù)、遺漏、脫節(jié)，未體現(xiàn)觀察護(hù)理內(nèi)容。 工作繁忙導(dǎo)致記錄不及時(shí)，回顧性記錄過多。 病情有變化，已采取措施但護(hù)理記錄未反映。 不能體現(xiàn)疾病診治、護(hù)理的延續(xù)性。 照抄醫(yī)生病程記錄。,7,二、產(chǎn)科護(hù)理文件書寫現(xiàn)狀,目前病歷質(zhì)控在病人住院前或出院時(shí)進(jìn)行，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，增加質(zhì)控難度。 護(hù)理記錄沒有與臨床技能培訓(xùn)相結(jié)合 陳述性記錄，可因個(gè)人能力所限影響記錄質(zhì)量（該記得未記不該錄書寫很多） 增加法律風(fēng)險(xiǎn)。,8,二、產(chǎn)科護(hù)理文件書寫現(xiàn)狀,助

4、產(chǎn)學(xué)中提到：助產(chǎn)士是一個(gè)特殊的行業(yè)，與產(chǎn)婦及嬰兒接觸時(shí)間最多，很多診斷和處理都由助產(chǎn)士來完成，承擔(dān)者婦女保健和兒童保健的工作。,9,助產(chǎn)人員法（臺(tái)灣 ） 第25條 助產(chǎn)人員業(yè)務(wù)如下： 一、接生。 二、產(chǎn)前檢查及保健指導(dǎo)。 三、產(chǎn)后檢查及保健指導(dǎo)。 四、嬰兒保健指導(dǎo)。 五、生育指導(dǎo)。 六、其它經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)認(rèn)定之項(xiàng)目。 助產(chǎn)人員執(zhí)行相關(guān)業(yè)務(wù)，應(yīng)制作紀(jì)錄。 前項(xiàng)紀(jì)錄，由該助產(chǎn)人員之執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)保存，并至少保存十年。 第26條 助產(chǎn)人員執(zhí)行助產(chǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦、胎兒或新生兒有危急狀況，應(yīng)立即聯(lián)絡(luò)醫(yī)師，并予必要之急救處置。 但目前的護(hù)理文書不能體現(xiàn)出助產(chǎn)專業(yè)的特點(diǎn),10,舊版產(chǎn)士職責(zé),11,舊版士職責(zé),1

5、2,（一）產(chǎn)科護(hù)理文書潛在法律問題,如初產(chǎn)婦產(chǎn)后由于乳頭發(fā)育不良（過小或內(nèi)陷）妨礙哺乳及乳汁過多或嬰兒吸乳少，乳汁不能完全排空導(dǎo)致乳房脹痛、乳汁淤積甚至發(fā)生乳腺炎，護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將負(fù)一定責(zé)任。 當(dāng)新生兒在分娩過程中發(fā)生鎖骨骨折，新生兒出生記錄單上護(hù)士未作評(píng)估，將承擔(dān)一定責(zé)任。,13,（二）從法律的角度看護(hù)理文書,護(hù)理文書是具有法律效力的證明文件，它反映了孕婦入院的全過程，作為護(hù)理文書不僅是護(hù)理工作的需要，而且在將來可能發(fā)生的法律事件中也會(huì)發(fā)揮重要作用。為此，必須從法律的角度規(guī)范護(hù)理文書的書寫，遵照科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏記、錯(cuò)記、涂改及主觀臆造、隨意篡改等,

6、做到嚴(yán)格把關(guān)。,14,（三）結(jié)論,將護(hù)理文書書寫技能與專業(yè)能力結(jié)合的起來培訓(xùn) 培訓(xùn)中融入法律知識(shí)及護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控 以及時(shí)客觀?？朴涗洿婊仡櫸淖?jǐn)⑹鲇涗?減少護(hù)士在辦公室編寫時(shí)間，將時(shí)間還給病人， 發(fā)展表格式?？谱o(hù)理記錄，是提高護(hù)士護(hù)理能力及文書質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),15,（四）文書修訂的思路,思路 根據(jù)制度作相應(yīng)調(diào)整：如查房制度、會(huì)診制度等。 調(diào)整評(píng)估的思路：關(guān)注重點(diǎn)問題，以延續(xù)的觀察給予延續(xù)有效的干預(yù)。 突出?？谱o(hù)理內(nèi)涵：為?？谱o(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)施個(gè)體化護(hù)理、?？谱o(hù)理提供依據(jù)，通過?？谱o(hù)理解決專科護(hù)理問題。 通過文書使用者權(quán)限的設(shè)定，使護(hù)士分層級(jí)管理更加清晰、嚴(yán)謹(jǐn)（將合適的人放在合適的崗位）

7、。 記錄形式設(shè)計(jì)成表格式，及時(shí)、快捷、省時(shí)，減少回顧性記錄。,16,（五）關(guān)注重點(diǎn)問題,產(chǎn)科護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)褥期三個(gè)階段孕產(chǎn)婦和胎兒（嬰兒）的病理、生理改變，所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程，也是護(hù)士、助產(chǎn)士在妊娠、分娩、產(chǎn)后給予孕產(chǎn)婦、新生兒專科指導(dǎo)和幫助的具體體現(xiàn)。,17,護(hù)理文書調(diào)整,一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄,護(hù)理文書,首次護(hù)理記錄單（涵蓋一般資料、護(hù)理評(píng)估、住院告知和護(hù)理重點(diǎn)四部分）,整合,1,合并,護(hù)理記錄單（拓展了特殊情況記錄）,2,新設(shè),?？谱o(hù)理單（涵蓋?？谱o(hù)理評(píng)估、評(píng)估意見和護(hù)理措施）,3,新設(shè),護(hù)理會(huì)診單、護(hù)囑執(zhí)行單、特殊護(hù)理技術(shù)操作知情同

8、意書,4,入院評(píng)估、 首次護(hù)理記錄,18,三、修訂前后產(chǎn)科文書對照,（一）產(chǎn)前,19,舊版,20,21,新版,22,23,（一）新舊產(chǎn)科文書差異,首次護(hù)理記錄單 增加專科項(xiàng)目評(píng)估、入院告知，護(hù)理要點(diǎn) 將原有入院評(píng)估與首次護(hù)理記錄合并 由管床責(zé)任護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成。 首次護(hù)理記錄8小時(shí)內(nèi)完成后，須經(jīng)上級(jí)護(hù)士審閱、修改、補(bǔ)充并簽名。 目的： 關(guān)注?？圃u(píng)估與護(hù)理重點(diǎn)，體現(xiàn)層級(jí)管理 專業(yè)上由上級(jí)護(hù)士指，病歷記錄有上級(jí)護(hù)士把關(guān)，護(hù)理質(zhì)量控制前移 護(hù)理技能培訓(xùn)與臨床工作相結(jié)合,24,舊版,25,26,將原有一般護(hù)理記錄、候產(chǎn)紀(jì)錄、胎動(dòng)記錄表、危重患者護(hù)理記錄單合并,新版,增加觀察項(xiàng)目由高級(jí)責(zé)任護(hù)士（助

9、產(chǎn)士)/組長負(fù)責(zé),27,（一）新舊產(chǎn)科文書差異,產(chǎn)前待產(chǎn)紀(jì)錄單 采用表格式記錄，是護(hù)士、助產(chǎn)士對孕婦產(chǎn)前住院期間觀察護(hù)理和產(chǎn)房待產(chǎn)過程醫(yī)療護(hù)理處理的客觀記錄。 目的 將主觀、回顧性記錄轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^、時(shí)時(shí)記錄，便于床邊記錄 根據(jù)病情增加觀察項(xiàng)目 實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、助理護(hù)士在提供某些護(hù)理行為之后的記錄，需要由注冊護(hù)士簽名和管理。 高級(jí)責(zé)任護(hù)士（助產(chǎn)士）可根據(jù)記錄分析孕產(chǎn)婦待產(chǎn)情況及產(chǎn)程進(jìn)展，開出護(hù)囑，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士實(shí)施助產(chǎn)計(jì)劃和個(gè)體化護(hù)理,落實(shí)分層級(jí)管理制度,28,（一）新舊產(chǎn)科文書差異,產(chǎn)前待產(chǎn)紀(jì)錄單 護(hù)理查房后，責(zé)任護(hù)士要將上級(jí)護(hù)士（助產(chǎn)士）的指導(dǎo)意見記錄在當(dāng)日的護(hù)理記錄中，并通過護(hù)囑落實(shí)在各班

10、護(hù)理工作中。,落實(shí)護(hù)理查房制度,29,（二）產(chǎn)前各職級(jí)助產(chǎn)士書寫權(quán)限,30,三、修訂前后產(chǎn)科文書對照,（二）產(chǎn)時(shí),31,舊版,32,新版,33,新版,新增內(nèi)容,骨盆大小是不變因素，產(chǎn)力、胎頭位置是可變因素,34,（一）新舊產(chǎn)科文書差異,伴行產(chǎn)程圖及頭位分娩評(píng)分記錄單 產(chǎn)程圖增加詳細(xì)書寫說明、預(yù)警線、處理線，為產(chǎn)科工作人員制定一個(gè)簡單明確的評(píng)定分娩科發(fā)生異常標(biāo)準(zhǔn) 頭盆評(píng)分，在臨產(chǎn)后助產(chǎn)士初步評(píng)判產(chǎn)婦陰道分娩可能程度，初步排除頭位難產(chǎn)因素 頭位分娩評(píng)分，有難產(chǎn)傾向時(shí)進(jìn)行產(chǎn)程評(píng)判，排除難產(chǎn)不變因素，調(diào)整難產(chǎn)可變因素，降低難產(chǎn)幾率,35,（一）新舊產(chǎn)科文書差異,目的 根據(jù)產(chǎn)程圖各曲線描繪，讓助產(chǎn)士了解

11、產(chǎn)婦各產(chǎn)程進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取相應(yīng)措施 通過產(chǎn)程、頭位分娩評(píng)分，指導(dǎo)產(chǎn)婦待產(chǎn)體位，呼吸運(yùn)動(dòng)，加速產(chǎn)程、減輕疼痛方法 產(chǎn)程、頭位分娩評(píng)分，利于高級(jí)責(zé)任護(hù)士（助產(chǎn)士）指導(dǎo)、帶教，責(zé)任護(hù)士、新畢業(yè)住院醫(yī)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生，產(chǎn)程觀察處理原則 產(chǎn)程、頭位分娩評(píng)分，可起到產(chǎn)時(shí)質(zhì)量時(shí)時(shí)監(jiān)控 明確各級(jí)醫(yī)生助產(chǎn)士職責(zé) 增強(qiáng)醫(yī)療行為的法律效應(yīng),36,舊版,37,舊版,38,新版,39,新版,增加內(nèi)容,40,（一）新舊產(chǎn)科文書差異,分娩記錄單 評(píng)判產(chǎn)婦產(chǎn)程經(jīng)過、胎兒附屬物、軟產(chǎn)道情況及嬰兒情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，為醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)措施提供依據(jù)，預(yù)防并發(fā)癥或合并癥，確保產(chǎn)婦和嬰兒的安全 目的 在個(gè)別欄目中內(nèi)容

12、更詳細(xì)，詳細(xì)記錄了產(chǎn)婦分娩時(shí)各方面的信息，為醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后處理提供詳細(xì)依據(jù) 可起到產(chǎn)時(shí)質(zhì)量時(shí)時(shí)監(jiān)控 為醫(yī)療護(hù)理科研提供詳盡臨床信息 明確各級(jí)醫(yī)生、助產(chǎn)士職責(zé) 增強(qiáng)醫(yī)療行為的法律效應(yīng),41,舊版,42,新版,43,新版,44,（一）新舊產(chǎn)科文書差異,新生兒出生記錄單 評(píng)估新生兒出生時(shí)情況，及早發(fā)現(xiàn)新生兒異常和畸形，為醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理措施提供依據(jù)，提高新生兒的存活率 原有單是醫(yī)生填寫，現(xiàn)為助產(chǎn)的醫(yī)生、助產(chǎn)士填寫 增加胎兒、新生兒產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)詳細(xì)診斷、處理信息 目的 可供醫(yī)生、產(chǎn)后、新生兒護(hù)士詳細(xì)了解新生兒出生前、出生時(shí)詳細(xì)情況，制定嬰兒后續(xù)的治療和護(hù)理方案 可起到產(chǎn)科質(zhì)量的監(jiān)

13、控 上級(jí)助產(chǎn)士指導(dǎo)帶教下級(jí)助產(chǎn)士提供臨床信息 為醫(yī)療護(hù)理科研提供詳盡臨床信息 明確各級(jí)醫(yī)生、助產(chǎn)士職責(zé) 增強(qiáng)醫(yī)療行為的法律效應(yīng),45,新版,46,產(chǎn)后（產(chǎn)房）觀察記錄單,新版,47,（一）新舊產(chǎn)科文書差異,經(jīng)陰道接生器械敷料清點(diǎn)記錄及產(chǎn)后觀察記錄單 清點(diǎn)接生前后經(jīng)陰道接生的器械和敷料，杜絕器械敷料遺留在軟產(chǎn)道內(nèi)。評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后在產(chǎn)房時(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常采取相應(yīng)措施提供依據(jù) 目的 以往在產(chǎn)房陰道操作后均無清點(diǎn)器械敷料，但時(shí)有紗布遺留陰道案件發(fā)生，有報(bào)道因此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，為了保證醫(yī)療護(hù)理安全，降低助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，防止錯(cuò)誤發(fā)生 產(chǎn)婦分娩后在產(chǎn)房觀察過去是以綜述形式記錄，不能完全體現(xiàn)?？脐P(guān)注重點(diǎn)，觀察信息不連

14、貫，不能為助產(chǎn)士、醫(yī)生提供分析異常的依據(jù) 新增記錄單可監(jiān)控第四產(chǎn)程質(zhì)量，為上級(jí)助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)問題提供依據(jù)，指導(dǎo)下級(jí)助產(chǎn)士，采取對應(yīng)?？铺幚恚部煽己讼录?jí)助產(chǎn)士助產(chǎn)水平 明確各級(jí)醫(yī)生、助產(chǎn)士職責(zé) 增強(qiáng)醫(yī)療行為的法律效應(yīng),48,三、修訂前后產(chǎn)科文書對照,產(chǎn)后,49,舊版,50,新版,51,（一）新舊產(chǎn)科文書差異,護(hù)理記錄單 適用于分娩后住院產(chǎn)褥期康復(fù)的產(chǎn)婦 采用表格式記錄，是護(hù)士、助產(chǎn)士對產(chǎn)婦住院期間產(chǎn)褥期觀察護(hù)理處理的客觀記錄。 目的 將主觀、回顧性記錄轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^、時(shí)時(shí)記錄，便于床邊記錄 根據(jù)病情增加觀察項(xiàng)目 實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、助理護(hù)士在提供某些護(hù)理行為之后的記錄，需要由注冊護(hù)士簽名和管理。 高級(jí)

15、責(zé)任護(hù)士（助產(chǎn)士）可根據(jù)記錄分析產(chǎn)婦產(chǎn)情況，開出護(hù)囑，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士實(shí)施個(gè)體化護(hù)理 護(hù)理查房后，責(zé)任護(hù)士要將上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)意見記錄在當(dāng)日的護(hù)理記錄中，并通過護(hù)囑落實(shí)在各班護(hù)理工作中。,52,新版,53,新版,54,新版,55,新版,56,（一）新舊產(chǎn)科文書差異,產(chǎn)后乳房脹痛護(hù)理單 評(píng)估產(chǎn)后乳房脹痛的程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在乳腺炎的危險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施預(yù)防乳腺炎發(fā)生 目的 產(chǎn)后大多數(shù)初產(chǎn)婦存在母乳喂養(yǎng)問題，如哺乳不當(dāng)、乳房脹痛不能及時(shí)解除可導(dǎo)致乳腺炎發(fā)生，盡早發(fā)現(xiàn)問題采用?？谱o(hù)理干預(yù)可促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功、緩解疼痛、降低乳腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 產(chǎn)后尿潴留護(hù)理單 估計(jì)產(chǎn)后尿潴留情況及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施減輕產(chǎn)婦痛苦 目的

16、 陰道分娩產(chǎn)后尿潴留發(fā)生幾率較高，是產(chǎn)褥期常見護(hù)理問題，如不能及早發(fā)現(xiàn)處理可影響子宮復(fù)舊，增加泌尿系統(tǒng)感染，盡早發(fā)現(xiàn)有尿潴留傾向，采用專科護(hù)理干預(yù)，可降低上述問題。,57,四、產(chǎn)科文書書寫與護(hù)士能力培養(yǎng),對于護(hù)理工作而言，護(hù)理文書的書寫是培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士專科護(hù)理能力的重要手段。 發(fā)揮了不同職級(jí)護(hù)士的護(hù)理能力，落實(shí)護(hù)士分層能力與記錄相對應(yīng),58,（一）體現(xiàn)產(chǎn)科專業(yè)護(hù)士、助產(chǎn)士核心能力進(jìn)階,N3,N2,N1,高級(jí)責(zé)任護(hù)士,初級(jí)責(zé)任護(hù)士,初級(jí)責(zé)任護(hù)士,N1級(jí)：具備完成基礎(chǔ)性護(hù)理工作的能力。 N2級(jí)：具備完成?？谱o(hù)理工作的能力。 N3級(jí)：具備健康促進(jìn)和健康教育的能力。,59,職級(jí)和能力的遞進(jìn)關(guān)系,TEXT,60,（二）產(chǎn)前各職級(jí)護(hù)士書寫權(quán)限,61,（三）產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)士書寫權(quán)限,62,(四 )產(chǎn)后書寫權(quán)限,N1- 2第一階段,N3,獨(dú)立完成病人的個(gè)體評(píng)估、文書書寫。 在上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下完成危重病人的評(píng)估和書寫特殊護(hù)理記錄。 新生兒篩查、疫苗接種等宣教記錄,高危產(chǎn)婦護(hù)理記錄。 提交會(huì)診申請。 指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士正確書寫文件。 幫助家長制訂嬰兒照顧計(jì)劃并評(píng)價(jià)。,N 2第二階段,指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士制訂護(hù)理計(jì)劃。 專科護(hù)理單（乳房脹痛、尿